Основные принципы и элементы тактики фармакотерапии.
Большинство принципов фармакотерапии совпадает с принципами терапии вообще, к основным из них относятся принципы безопасности(лечение не должно быть более опасным, чем болезнь), рациональности, контролируемости и индивидуализации.
Требование безопасности лечения особенно актуально для современной Ф., которая проводится высокоактивными, нередко полипотентными в отношении различных функций организма препаратами и не всегда предсказуемыми отдаленными последствиями их применения. Поэтому к первоочередному из вопросов, возникающих при назначении лечения, относят вопрос о самой необходимости вмешиваться лекарством в ход болезни. После установления такой необходимости назначение лекарства возможно, если вероятность его терапевтического эффекта превосходит вероятность нежелательных последствий его применения. Назначение медикаментозных средств нельзя проводить «на всякий случай», без определенных показаний. Риск, связанный с приемом ЛС, стал основной медицинской проблемой за последние 40 лет. Эта озабоченность усилилась после несчастья с талидомидом в 1960-1961гг., когда после приема его беременными женщинами, родились дети.ужаснувшие мир своим уродством. Это был исключительно драматический пример из всей практики лекарственной терапии. Принцип «Nolj nocere” –« не навреди» является одним из главных в рациональной фармакотерапии.
Обоснованные сомнения в безопасности применения любого лекарственного средства (см. Побочное действие лекарственных средств) определяют стратегический принцип лечения, который можно сформулировать как принцип минимализации фармакотерапии. Он предполагает ограничение объема Ф. в общем комплексе лечения больного лишь тем количеством и такой длительностью применения лекарственных средств, без которых лечение либо невозможно (недостаточно эффективно), либо требует применения более «опасных», чем фармакотерапия, методов лечения. Обеспечению этого принципа способствует правильная оценка возможностей хотя бы частичной замены Ф. такими нелекарственными методами печения, как Физиотерапия, Бальнеотерапия, Климатотерапия, Психотерапия, Рефлексотерапия и др.
Принцип рациональности предполагает то оптимальное соотношение эффективности и безопасности Ф., благодаря которому обеспечивается максимально возможный терапевтический эффект лекарственных средств при наименьшем риске их нежелательных действий. Принцип рациональности лежит в основе построения тактики Ф. в конкретной клинической ситуации, анализ которой позволяет обосновать выбор наиболее адекватных этой ситуации лекарственного средства (комбинации лекарственных средств), лекарственной формы, дозы и путей введения препарата в организм, а также прогноз длительности Ф. Последний определяется с учетом не только предполагаемой динамики болезни, но и ожидаемой динамики фармакологического эффекта и возможности формирования различных видов лекарственной зависимости (Лекарственная зависимость). При показаниях к сочетанному применению нескольких лекарственных средств принцип рациональности предполагает врачебную оценку сравнительной значимости этих показаний с целью ограничения числа назначаемых препаратов (принцип экономной фармакотерапии). Так, возможность этиотропной терапии или назначение средств, прерывающих патогенез основного патологического процесса (воспаления, аллергической реакции и т.д.), могут в ряде случаев исключить или свести к минимуму необходимость применения симптоматических средств или лекарственных средств, действующих на второстепенные звенья патогенеза. Выбор препаратов должен быть минимальным по количеству названий и доз и одновременно адекватным тяжести заболевания, чтобы оказать действенную помощь больному.
Фармакотерапия должна быть контролируемой. Этот принцип предусматривает непрерывный врачебный анализ и оценку как ожидаемых, так и непредвиденных результатов применения лекарственного средства, что позволяет своевременно корригировать избранную тактику лечения путем изменения дозы и способов введения лекарственного средства, замены малоэффективного и вызвавшего побочные действия препарата другим и т.д. Обеспечение этого принципа основывается на использовании объективных критериев и методов оценки качества и степени терапевтического эффекта, а также раннего выявления нежелательных и побочных действий лекарственных средств. В соответствии с этим принципом следует избегать применения препаратов, эффект которых в ожидаемые сроки нельзя оценить из-за отсутствия ясных критериев его достижения.
Принцип индивидуализации Ф. осуществим пока еще не во всех случаях, поэтому интенсивная разработка научных предпосылок к его утверждению — одна из главных особенностей современного подхода к лекарственному лечению. Учет индивидуальных различий в действии лекарственных средств в зависимости от состояния больного и особенностей патогенеза болезни дает, по мнению Б.Е. Вотчала (1965), основание для борьбы с самым большим недостатком Ф. — шаблоном. Этому способствует также раскрытие закономерностей, определяющих вариабельность фармакокинетики лекарственного препарата в зависимости от генетических особенностей индивидуумов (см. Фармакогенетика), возраста больного, а также от формы патологии и от конкретных условий применения лекарственного средства (фаза патологического процесса, взаимодействие комбинируемых препаратов и т.д.). Практическое осуществление принципа индивидуализации характеризует высшую ступень владения методом Ф., оно определяется широтой клинического мышления, высоким уровнем общетерапевтической квалификации врача и зависит также от полноты информации о взаимодействии лекарственного средства с организмом больного.
В соответствии с изложенными принципами основные элементы тактики рациональной Ф. у конкретного больного включают определение показаний к Ф., выбор лекарственного средства, путей и способов его введения, определение дозы, выбор критериев и средств контроля Ф., обоснование ее отмены.