Систематика умственной отсталости

В настоящее время существует большое количество различных систематик. Только в англоязычных странах их насчитывается свыше 20. Умственная от­сталость классифицируется по различным основаниям, отражающим этиоло­гию и патогенез этого заболевания.

Разнообразие симптоматики умственной отсталости стимулирует разработку классификаций, созданных на основе психологических и клинических при­знаков. Скажем, в XX в. выделялись такие типы олигофрении, как апатичная, ажитированная, сенситивная, боязливая и т. д. (Г. Я. Трошин, 1915).

Вопрос о классификации умственной отсталости является сложным и дис­куссионным. Некоторые авторы (К. Paddle, 1934 и др.) пытались выделять у детей с легкой степенью умственной отсталости различные типологические особенности: сексуальный, драчливый, напористый, тип стяжателя.

Так, К. Шнайдер (К. Schneider, 1949) разделил детей с олигофренией на хва­стливого болтуна, закоренелого ханжу, бессмысленного упрямого, инертно-пассивного. К. Франкенштейн (С. Frankenstein, 1964) также использовал в своей классификации особенности развития личности. На основе интеллек­туального дефекта (ригидности психики, отвлекаемости, автоматизма реакций и т. д.) он выделил 4 типа умственной отсталости: агрессивный, подозритель­ный, покорный, апатичный.

Другие (A. F. Tredgold, 1937, 1952; R. Cook, 1944) подменяют систематику умственной отсталости перечислением болезненных состояний, при которых наблюдаются симптомы слабоумия.

Отдельные симптомы или клинические картины в целом использовались как ведущий критерий для выделений форм умственной отсталости и другими авторами (О. Е. Фрейеров, 1964; Ch. Kohler, 1963; G. O'Connor, 1966 и др.).

Приведенные выше классификации разработаны недостаточно. В них наи­более яркий симптом используется формально, для обозначения клинической группы, группировки чаще всего случайны и непоследовательны. Такое деле­ние не ориентирует специалистов на адекватную коррекцию, лечение и обуче­ние и не позволяет оценить прогноз.

Расширение знаний о причинах психического недоразвития привело к со­зданию различных классификаций на основе этиологических принципов. Ти­пичным примером такой классификации является дихотомическое деление олигофрении по происхождению (A. Srauss, 1939). Он предложил выделить 2 типа общего психического недоразвития:

1. Экзогенный (органический). У больных нет грубых неврологических на­рушений, состояние характеризуется выраженным нарушением воспри­ятия и образования понятий. Больные этого типа с трудом выполняют невербальные задания, легко отвлекаемы. Их поведение характеризует­ся импульсивностью, недостатком контроля, агрессивностью, растор-моженностью, гиперактивностью.

2. Эндогенный (неорганический). У этих больных не так грубо нарушены восприятие и образование понятий, невербальные задачи решаются легче.

Данная классификация показывает различия форм умственной отсталости по происхождению, а также по особенностям интеллектуальных и перцептив­ных функций. Однако в настоящее время она мало приемлема для диагности­ки, профилактики, коррекции и лечения детей и подростков с умственной от­сталостью, так как не учитывает все многообразие клинических проявлений данной группы.

Э. Льюис (Е. Lewis, 1933) делил больных олигофренией на 2 группы:

1) субъекты, развивающиеся в неблагоприятных условиях, достигающие низкой интеллектуальной одаренности;

2) субъекты, отличающиеся интеллектуальным недоразвитием вследствие заболеваний или повреждений головного мозга.

Эта классификация имела большое значение для дальнейшего развития исследований умственной отсталости. Но она не учитывает всего многообра­зия клинических проявлений и в настоящий момент не имеет большого прак­тического значения.

К. Бенда (С. Benda, 1952) выделил 3 группы умственной отсталости:

1) возникает как крайний вариант низкого «физиологического» уровня ин­теллекта у биологически нормальных личностей;

2) появляется при наследственном предрасположении к психическому не­доразвитию под воздействием генетических и — частично — средовых факторов;

3) возникает вследствие органических поражений ЦНС, родовых травм, ин­фекций, метаболических нарушений и травматических повреждений моз­га в раннем детстве.

В приведенной выше классификации существует крайний вариант умствен­ной отсталости, который близок к варианту нормального психического разви-

тия и при котором нет соматоневрологических нарушений. Но применяемое к данному варианту название — «физиологическая интеллектуальная неполно­ценность» — размывает границы между нормой и патологией. В связи с этим применение данной классификации при составлении коррекционных занятий для всех форм умственной отсталости невозможно.

Систематика умственной отсталости по этиологическому принципу полу­чила развитие в многостепенных этиопатогенетических классификациях.

Одна из первых классификаций по патогенетическому и этиологическому развитию принадлежит У. Стромайеру (W. Strohmayer, 1926), который разде­лил все формы психической отсталости на 2 основные группы, отличающиеся друг от друга по ряду критериев (особенности развития, время поражения, эти­ологические факторы и др.). М. О. Гуревич (1932) описал формы умственной отсталости: с неясной патологией, вызванные эндогенными причинами, эк­зогенными поражениями и эндокринными расстройствами, разделив эти фор­мы на подгруппы. С. Я. Рабинович (1940) при выявлении различных групп умственной отсталости учитывал не только качество вредности, но и время ее действия, течение и интенсивность заболевания, которое привело к наруше­нию психического развития, и другие параметры.

Вышеописанные классификации по этиологическому принципу имели большое значение для дальнейшего развития более полных и четких класси­фикаций в данных направлениях. В настоящее время они интересны в контек­сте исследования динамики развития систематики умственной отсталости, но не применимы на практике вследствие недостаточной разработанности. Дан­ные систематики указали на этиологию как на один из существенных факто­ров, обусловливающий специфику различных форм психического недоразви­тия. Однако учета лишь этиологического принципа для выявления различных форм и вариантов умственной отсталости недостаточно.

Работы цитогенетиков (J. Lejeune, J. Book, 1959; С. Ford, 1959) открыли воз­можности для понимания роли хромосомных нарушений в этиологии олиго­френии. Опираясь на приведенные цитогенетиками исследования, Г. Джервис (G. Jervis, 1959) предложил классификацию, которая является одной из наи­более подробных в этой области. Он разделил психическое недоразвитие на 2 большие группы:

1) физиологические;

2) патологические (эндогенные и экзогенные).

Г. Джервис считал, что олигофрения — это остановка или задержка умствен­ного развития в результате наследственных причин, заболеваний или каких-либо повреждений до подросткового возраста.

Данная классификация отличается научно обоснованным выделением ог­ромного числа форм психического недоразвития, но при этом, как отмечает Д. Н. Исаев (1982), чрезмерно расширено понятие олигофрении. Чрезмерное расширение данного понятия делает систематику Джервиса неправомерной для использования, как при диагностике, так и при дифференцированной коррек-ционно-развивающей работе и лечении различных форм и вариантов умствен­ной отсталости.

В 1967 г. А. Хорус (A. Chorus) предложил классификацию, которая значи­тельно отличалась от всех остальных. Он выделяет 4 группы больных в зависи­мости от сроков созревания их психики:

1) психика формируется к 20 годам;

2) психика никогда не достигает зрелости;

3) психика частично дефективна вследствие низкого вербального интеллекта;

4) психика развивалась в условиях бедной стимуляции в раннем детстве.

Данная классификация не предполагает диагностику умственной отстало­сти во всем многообразии форм и вариантов. При определении временных гра­ниц для определения групп упускаются вопросы диагностики, и поэтому сис­тематика становится несостоятельной в плане профилактики, лечения и составления коррекционно-развиваюших программ для детей и подростков с различными формами и вариантами умственной отсталости.

Для цели социального и педагогического прогноза создавались системати­ки, в основу которых были положены культуральные факторы или способности детей с умственной отсталостью к социальной адаптации или обучению. Клас­сификации, основывающиеся на уровне приспособляемости к условиям жиз­ни, учитывают и коэффициент интеллектуальной одаренности (L. Rosensweig, J. Long, 1960 и др.).

Л. Каннер (L. Kanner, 1955) предложил деление олигофрении на 3 типа:

1) «абсолютное слабоумие», к которому он относит больных с «действитель­ными» нарушениями познавательных, эмоциональных и конструктив­но-волевых способностей. Они не способны к независимому существо­ванию;

2) «относительное слабоумие». Психическая неполноценность людей это­го типа определяется «культурными» особенностями. Уровень больных данной группы меняется в зависимости от требований жизни;

3) «кажущееся слабоумие». Людей этого типа психометрически могут оце­нивать не так, как в жизни (в зависимости от обстоятельств).

Данная классификация учитывает культурные условия, в которых находит­ся человек, и подчеркивает их влияние на его интеллектуальные особенности. Но она практически не позволяет отграничить легкую степень психического недоразвития от нормы. Дети с легкой степенью умственной отсталости явля­ются одной из наиболее распространенных групп ОПН, которая должна быть отдифференцирована как от нормы, так и от более тяжелых форм умственной отсталости.

Классификация Американской ассоциации по изучению психического недоразвития выделяет шкалы для оценки интеллекта и поведения. Интеллек­туальная шкала выявляет несколько степеней психического недоразвития: по­граничная, легкая, умеренная, «тяжелая», «глубокая». С помощью поведенчес­кой шкалы оценивается степень адаптивного поведения (R. Heber, 1959).

Вышеописанные классификации подвергаются постоянной критике, так как с их помощью невозможно точно оценить ни уровень интеллектуального раз­вития, ни качественную характеристику психического недоразвития.

К. Инграм (С. Ingram, 1953) и Дж. Гондро (J. Gandreau, 1966) создали клас­сификацию для педагогов. Они выделяют 3 группы учеников:

1) способные к обучению в массовых или вспомогательных школах;

2) способные к приобретению навыков самообслуживания;

3) вовсе неподдающиеся воспитанию.

Определение коэффициента одаренности, степени социальной приспособ­ленности и изучение степени обучаемости, по мнению этих авторов, позволя­ет оценить интеллектуальную неполноценность.

М. Кле (М. Cleugh, 1957) предлагает более подробную классификацию, вы­деляя 2 группы детей с умственной отсталостью:

1) «субнормальные» (тупые; корригируемые отсталые; очень тупые);

2) необучаемые (воспитуемые; невоспитуемые).

Классификации Инграма, Гондро и Кле имеют узко направленное практи­ческое значение. Отсутствие анализа структуры интеллектуального дефекта делает данные классификации недостаточными даже для работы педагогов. Они не выделяют наиболее сохранные или наиболее пострадавшие стороны психи­ки, и поэтому на их основе выбор наиболее адекватных методов обучения раз­ных типов детей с умственной отсталостью невозможен.

Существуют также морфологические классификации (R. Masland, 1958; N. Malamut, 1964; L. Crome, J. Stern, 1967 и др.). Наибольший след в анатомо-морфологическом и этиологическом направлениях учения о слабоумии во вто­рой половине XIX — начале XX в. оставили психиатры В. Гризингер, В. Айр-ленд, Б. Морель, Д. Бурневиль, В. Вейганд, Э. Крепелин.

Английский психиатр В. Айрленд (1838—1909) сделал одну из первых по­пыток классифицировать слабоумие по анатомо-морфологическим и этиоло­гическим признакам. Он различал 10 групп идиотии в зависимости от рас­стройств, которые лежат в их основе: генетический, микроцефалический, эпилептический, гидроцефалический, травматический, воспалительный и др.

В. Айрленд сделал попытку указать социальные факторы, которые в разной степени влияют на возникновение слабоумия. Эта классификация до конца XIX в. была исходной для других классификаций в данном направлении. В на­стоящее время она не может быть использована для диагностики форм умствен­ной отсталости, поскольку не учитывает более легкие степени психического

недоразвития.

Французский психиатр В. Магнан (V. Magnan, 1897) предлагал классифи­кацию слабоумия, учитывая и этиологические, и анатомо-физиологические факторы. Он выделял три группы больных:

1) неуравновешенные в отношении интеллекта;

2) неуравновешенные в отношении чувств;

3) импульсивные, у которых главным образом нарушена воля.

Данная классификация слабоумия дезорганизует представление о слабоумии, так как не учитывает основные признаки слабоумия. Отдельные компоненты психической жизни человека в них представлены изолированно друг от друга.

Приведенные выше классификации не могут применяться для диагности­ки и коррекции умственной отсталости, поскольку не отражают всех много­численных градаций, которые можно наблюдать среди детей и подростков с психическим недоразвитием.

Умственная отсталость — обширная группа разнообразных по этиологии и патогенезу заболеваний, которые имеют различные клинические проявления, хотя можно назвать и ряд общих (Г. Е. Сухарева, 1965; В. В. Ковалев, 1995):

□ результат дизонтогенеза головного мозга;

□ ведущие нарушения — интеллектуальная недостаточность и недоразви­тие эмоциональной сферы;

□ отсутствие прогредиентности.

В отечественной психиатрии наиболее известны систематики М. С. Певз-нер (1959), С С. Мнухина (1961), Г. Е. Сухаревой (1965), Д. Н. Исаева (1982), В. В. Ковалева (1995).

В основу классификации Г. Е. Сухаревой (1965) положены 2 основных кри­терия: «хроногенный фактор», то есть этап эмбриогенеза, на котором проис­ходило действие вредности, и качество вредности. Эта классификация имеет этиопатогенетическое и клиническое содержание. Все клинические формы умственной отсталости (по Г. Е. Сухаревой — олигофрении) подразделены на 3 основные группы, и есть еще одна группа, формально не имеющая номера, но по своей сути являющаяся четвертой группой.

Первая группа.Олигофрении эндогенной природы (поражение генератив­ных клеток родителей):

П болезнь Л. Дауна;

П истинная микроцефалия;

□ энзимопатические формы олигофрении с наследственными нарушения­ми различных видов обмена — фенилпировиноградная олигофрения, га-лактоземия, сукрозурия, другие энзимопатические формы олигофрении;

П формы олигофрении в сочетании с недоразвитием костной системы, кожи и слабоумием (дизостозические и ксеродермические олигофрении).

Первая группа олигофрении включает неосложненные формы заболевания, связанные, прежде всего, с генетической патологией и проявляющейся в не­доразвитии интеллектуальной, речевой, сенсорной, моторной, неврологичес­кой и соматической сферах.

Вторая группа.Эмбриопатии и фетопатии:

□ олигофрения, обусловленная вирусом краснухи, которой мать перебо­лела во время беременности (рубеолярная олигофрения);

□ олигофрении, обусловленные другими вирусами (грипп, паротит, инфек­ционный гепатит, цитомегалия);

П олигофрения, обусловленная токсоплазмозом и листериозом;

П олигофрения, возникшая на почве врожденного сифилиса;

О олигофрении, обусловленные гормональными нарушениями у матери и

токсическими факторами (экзо- и эндотоксическими агентами); О олигофрения, обусловленная гемолитической болезнью новорожденных.

Вторая группа олигофрении включает осложненные формы заболевания, связанные с синдромами нарушения нервной системы: церебрастеническим, неврозоподобным, психопатоподобным, эпилептиформным, апатико-адина-

мическим.

Третья группа.Олигофрения, возникающая в связи с различными вреднос­тями, действующими во время родов и в раннем детстве (до 3-летнего возраста):

О олигофрения, связанная с родовой травмой и асфиксией;

□ олигофрения, вызванная черепно-мозговой травмой в постнатальном периоде (в раннем детстве);

□ олигофрения, обусловленная перенесенными в детстве энцефалитами, менингоэнцефалитлми и менингитами.

В условной четвертой группе Г. Е. Сухарева (1965) называет атипичные фор­мы олигофрении. Внутри этой группы имеется множество форм, связанных с прогрессирующей гидроцефалией, локальными дефектами развития головно­го мозга, эндокринными нарушениями и другими факторами.

Клинико-патогенетическая классификация Г. Е. Сухаревой (1965,1974) имеет большое значение для изучения особенностей детей и подростков с умственной отсталостью с медицинской и психологической стороны. Для дифференциаль­ной диагностики важно различать болезненные симптомы, которые могут иметь большое значение в недоразвитии ребенка или при органической деменции.

Придерживаясь патогенетического подхода и учитывая время поражения, локализацию и этиологию, М. С. Певзнер(1959) представила классификацию, в которой представлены 5 форм слабоумия.

Форма ]. Проявляется в диффузном, но относительно поверхностном не­доразвитии или поражении коры головного мозга, без грубых нарушений лик-вообращения и выпадений того или иного анализатора, без привычных нару­шений эмоционально-волевой сферы.

Форма 2. Отличается сочетанием поверхностного диффузного недоразви­тия коры головного мозга с нарушением ликвообращения.

Форма 3. Характеризуется диффузным поражением коры головного мозга, которое сочетается с локальными нарушениями. В зависимости от локализа­ции поражения делится на подгруппы:

1) с нарушением слуха и речи;

2) с нарушением зрительной афферентации;

3) с нарушением двигательных систем и др.

Форма 4. Отличается поверхностным поражением коры головного мозга, сочетающимся с поражением подкорковых областей.

Форма 5. Проявляется поверхностным поражением коры головного мозга, которое сочетается с недоразвитием или поражением лобных отделов, что вы­ражается в недоразвитии познавательной деятельности.

Под руководством М. С. Певзнер впервые в нашей стране были развернуты комплексные исследования по изучению недифференцированной олигофре­нии, а также сложных дефектов, включающих умственную отсталость, речевое недоразвитие, сенсорные и двигательные дефекты.

При изучении структуры дефекта при олигофрении М. С. Певзнер (1959) опиралась на нейрофизиологические и нейропсихологические исследования А. Р. Лурия (1956). Это позволило ей установить в самой структуре интеллекту­ального дефекта закономерную зависимость, или иерархию, симптомов, а также обосновать клиническую классификацию олигофрении.

По структуре клинических проявлений выделяют неосложненные и ослож­ненные формы олигофрении. Осложненные формы чаше возникают при воз­действии на развивающийся мозг неблагоприятных факторов на более поздних стадиях внутриутробного развития в сочетании с повреждающим воздействи­ем асфиксии и родовой травмы. В этих случаях интеллектуальный дефект со­провождается рядом нейродинамических и энцефалопатических расстройств. При этом может иметь место более выраженная степень недоразвития или по­вреждения локальных корковых функций, например, речи, отдельных видов праксиса, гнозиса. Подобная форма олигофрении нередко имеет место у детей с церебральным параличом, также она может наблюдаться у детей с гидроце­фалией.

К осложненным формам относят также олигофрению с психопатоподоб-ным поведением. Для этой формы олигофрении характерно сочетание интел­лектуального дефекта с недоразвитием личностных компонентов, недостаточ­ностью критического отношения к себе и окружающим, сопровождающихся выраженными нарушениями поведения, часто срасторможенностью влечений, что проявляется особенно ярко в препубертатном и пубертатном возрастах. Подобную форму олигофрении нередко наблюдают при семейном алкоголиз­ме и особенно при алкогольном синдроме плода.

Среди осложненных форм выделяют также олигофрению с нарушением функции лобных долей мозга, впервые описанную М. С. Певзнер (1959). При этой форме олигофрении наблюдается своеобразная структура интеллектуаль­ной и эмоционально-личностной недостаточности. Характерны выраженные нарушения целенаправленной деятельности, критики, самоконтроля. На фоне недоразвития познавательной деятельности у этих детей отчетливо выступают нарушения эмоционально-волевой сферы, недоразвитие личности. Дети не способны к психическому напряжению, им свойственен благодушно-эйфори-ческий фон настроения, они плохо учитывают ситуацию, некритичны к себе и окружающим. Эту форму олигофрении М. С. Певзнер рассматривала как ати­пичную (1959).

Одним из первых в России учитывал патофизиологические механизмы при создании классификации умственной отсталости С. С. Мнухин (1948, 1961). Используя клинико-физиологический анализ, он выделил 3 формы умствен­ной отсталости:

1) астеническая;

2) стеническая;

3) атоническая.

Критериями для их дифференциации послужили клинические проявления, а также конституциональные особенности высшей нервной деятельности ре­бенка.

Подробное клиническое, экспериментально-психологическое и электроэн­цефалографическое изучение форм психического недоразвития позволило С. С. Мнухину и Д. Н. Исаеву (1965) выделить 4-ю форму умственной отста­лости. Д. Н. Исаев (1982) не только подробно описал ее, но и выделил вариан­ты других форм «общего психического недоразвития» и сформулировал пред­ставление о системном поражении ЦНС при них. Данная классификация включает в себя ряд форм и вариантов:

I. Астеническая форма:

1) основной вариант;

2) брадипсихический вариант;

3) дислалический вариант;

4) диспрактический вариант;

5) дисмнестический вариант.

II. Стеническая форма:

1) уравновешенный вариант;

2) неуравновешенный вариант.

III. Атоническая форма:

1) аспонтанно-апатический вариант;

2) акатизический вариант;

3) мориоподобный вариант.

IV. Дисфорическая форма.

В основе клинических проявлений выделенных нами (Д. Н. Исаев, 1982) форм умственной отсталости лежат присущие им нейродинамические сдвиги.

Астеническая форма умственной отсталости, характеризующаяся дисгар­моничностью психических проявлений, отличается тем, что перцепция, речь, житейская ориентировка, память развиваются лучше, чем временные и про­странственные представления, конструктивные способности, чтение, письмо, счет и воспроизведение последовательных рядов представлений и движений. Недостаточен уровень моторной зрелости, нарушено образование связей между зрительной и моторной системами. Внимание неустойчивое, работоспособ­ность истощаемая, легко развивается утомляемость. Аффективно-волевая сфе­ра отличается незрелостью, лабильностью, возбудимостью и довольно быстро наступающей истощаемостью. У одних больных преобладают выраженные ре­чевые расстройства, у других — затруднения в пространственной организации движений, у третьих — своеобразные инфантильные изменения памяти с пре­обладающим расстройством репродукции, у четвертых — никаких других, кро­ме основных расстройств (истощаемости, утомляемости, эмоциональной не­устойчивости и др.) не отмечается. Еще одной части больных свойственна преобладающая замедленность психических процессов. Описанные психопа­тологические особенности, часто наблюдающиеся у этих больных вегетатив­ные, экстрапирамидные расстройства и пароксизмальные явления, атакже ре­зультаты ЭЭГ и биохимических исследований можно трактовать как показатель

недоразвития или раннего повреждения нескольких функциональных систем: энергетической, эмоциональной, пространственной ориентировки, зритель­но-моторной координации и др., структурно связанных с глубинными отдела­ми мозга (гипоталамо-таламического уровня).

Стеническая форма умственной отсталости — сравнительно равномерное недоразвитие как интеллектуально-мнестических, так и эмоционально-воле­вых сторон психики. Интеллектуальная активность этих детей отличается луч­шим в сравнении с больными другими формами выполнением вербальных за­даний, однако наиболее продуктивна их манипулятивная деятельность, отражающая удовлетворительное внимание и зрительно-моторную координа­цию. Наряду с этим выявляются недостаточная логичность и замедленность мышления, малый объем практических знаний, сниженная память и ограни­ченность интересов, овладение школьными навыками идет у них почти в пря­мом соответствии с общим уровнем психической отсталости. В основе доста­точно организованного и устойчивого поведения лежат малоизмененные влечения. В посильной для них умственной и физической деятельности про­являют удовлетворительное прилежание. Из выявленных двух вариантов этой формы у больных первого — ровное поведение, активность в меру их познава­тельных способностей, старание, добродушие и общительность, у больных вто­рого — выраженные аффективные нарушения, проявляющиеся в эмоциональ­ной неустойчивости, вспыльчивости и неупорядоченном поведении. Учитывая клинические особенности, результаты изучения ЭЭГ, вызванных потенциалов, кожно-гальванических рефлексов можно предположить, что психическая от­сталость этих больных зависит от недоразвития различных и вероятно многих корковых структурно-функциональных систем, ответственных, в первую оче­редь, как за процессы отвлеченного мышления, так и за наиболее высокие и тонкие эмоции. Причем нарушение созревания этих систем происходит более или менее равномерно. Отсутствие у этих больных значительных изменений метаболизма также косвенно подтверждает меньшее участие в происхождении этой формы глубинных структур, ответственных за регуляцию обмена веществ.

Больные с атонической формой умственной отсталости характеризуются плохой способностью к мотивированному, целесообразному, устойчивому и плановому поведению. Они отличаются снижением психического напряжения, нарушением целенаправленной активности, выражающейся в почти бесцель­ной суетливости, нарушении сосредоточения, изменении инстинктивных про­явлений, недостаточной дифференцированности эмоций. Относительно ши­рокий круг используемых речевых шаблонов контрастирует с малым объемом осмысленно освоенных понятий. Характерны также недостаточная заинтере­сованность, редкие и нестойкие побуждения, отсутствие или слабость моти­вов для адекватного ситуации поведения. У одного варианта этой формы на передний план выступают бедность инициативы, бездеятельность и беспомощ­ность, у другого — постоянное двигательное беспокойство при отсутствии аф­фективного напряжения, у третьего благодушие сочетается с некоторой рас-торможенностью, многоречивостью, а иногда и дурашливостью. Больные этой формой хуже, чем вербальные, выполняют манипулятивные задания. У них нарушены зрительно-моторные связи, что обнаруживается при выполнении

заданий на координацию и построение конструкций. Клинические проявле­ния этой формы нами связываются в первую очередь с недоразвитием или повреждением лимбико-лобных, медио-базальных мотивационныхсистем. Не­полноценность этих структур — не только помеха для адекватного функцио­нирования мозга в целом, но и препятствие для его созревания в целом. Наря­ду с этим имеются данные для констатации неполноценности нижнестволовых, лимбических структур и вовлечения других образований мозга.

Дисфорическая форма умственной отсталости отличается выраженной ап-розексией, хаотическим поведением, обнаженностью влечений и протрагиро-ванным эмоциональным напряжением. Эти дети постоянно раздражительны, плаксивы, всем недовольны, капризны и легко разряжают свой «аффектив­ный накал» вспышками агрессии, разрушительными действиями, что приво­дит к ухудшению и без того низкой интеллектуальной продуктивности, нару­шает контакт с окружающими и препятствует участию в игровой, учебной и трудовой деятельности.

Вышеприведенная классификация умственной отсталости Д. Н. Исаева и С. С. Мнухина (1982) позволяет врачам изучать особенности каждой формы и варианта и подбирать наиболее оптимальные пути лечения, а психологам и педагогам-дефектологам — находить особенности психического отклонения и проводить максимально дифференцированные психолого-педагогические коррекционные мероприятия. Все это дает возможность для осуществления более полноценной, комплексной социально-психологической адаптации и абилитации детей и подростков с умственной отсталостью.

Традиционно все формы умственной отсталости по глубине интеллектуаль­ного дефекта делят на три степени:

1) дебильность (легкая степень умственной отсталости);

2) имбецильность (средняя степень умственной отсталости);

3) идиотия (тяжелая степень умственной отсталости).

Однако в 8—9-м пересмотрах МКБ ВОЗ предполагается не три, а четыре степени интеллектуальной недостаточности. Определение степени умственной отсталости производится путем психометрического тестирования и подсчета интеллектуального коэффициента IQ (отношение психического возраста к паспортному).

В соответствии с МКБ-10 ВОЗ (1994), приняты следующие условные пока­затели IQ:

□ психическая норма — 100-70;

□ легкая степень умственной отсталости — 69—50;

□ умеренная (средняя) степень — 49-35;

□ тяжелая (резко выраженная) степень — 34-20;

□ глубокая степень — 20 и ниже.

В классификации умственной отсталости МКБ-10 ВОЗ (1994) содержатся шифр для статистической обработки и диагностические формулировки. В по­яснении к классификации диагностическая формулировка увязывается с кон­кретным повреждающим агентом и хроногенным фактором, указываются со-

путствующие расстройства. В этой классификации предусмотрены и поведен­ческие нарушения, которые часто бывают у умственно отсталых детей и еще более затрудняют их социальную адаптацию.

Классификация раздела «Умственная отсталость» представлена следующим образом:

□ Легкая умственная отсталость.

□ Умеренная умственная отсталость.

□ Тяжелая умственная отсталость.

□ Глубокая умственная отсталость.

□ Другая умственная отсталость.

□ Неуточненная умственная отсталость.

О Минимальные поведенческие нарушения или их отсутствие.

□ Значительные поведенческие нарушения, требующие внимания или ле­чебных мер.

□ Другие поведенческие нарушения.

□ Поведенческие нарушения не определены.

Данная классификация не содержит старых «штампов» при определении степени умственной отсталости и является более дифференцированной. Деле­ние по степени выраженности дефекта имеет определенное клиническое зна­чение, поскольку глубина поражения влияет на особенности клинических про­явлений. Также оно имеет и практическое значение, поскольку в зависимости от степени выраженности дефекта решается вопрос о типе учреждения, куда рекомендуют направить ребенка для обучения. Но количественное определе­ние степени интеллектуальной недостаточности не отражает всей структуры дефекта и особенностей клинической картины. IQ должно являться не осно­ванием для диагноза, а лишь частью комплексной психолого-медико-педаго­гической диагностики и коррекции. МКБ-10 не учитывает качественного своеобразия структуры дефекта и не может рассматриваться как наиболее аде­кватная при психологической коррекции детей и подростков с умственной от­сталостью.

В рассмотренных в данном разделе классификациях умственной отсталос­ти учитываются различные факторы, в первую очередь, степень выраженнос­ти интеллектуального дефекта.

Однако для оценки всего клинического разнообразия больных недостаточ­но характеристики только одного интеллектуального функционирования. Сим­птоматика умственно отсталых богаче. И особенно важно то, что на обучаемо­сти, продуктивности и приспособляемости больных сказывается не только тяжесть интеллектуального дефекта, но и другие нарушения психики. Это в первую очередь касается больных с легкой степенью умственной отсталости, численность которых составляет около 85% всей популяции умственно отста­лых. Более того, именно они в подавляющем большинстве случаев становятся предметом заботы разных специалистов. В связи с этим педагог с целью наи­большей эффективности обучения и врач для наилучшей диагностики и лече­ния, оценивая больного с легкой степенью умственной отсталости, должны учитывать не только неспособность к выработке сложных понятий и обобще-

ний, ограниченность абстрактного мышления, отсутствие пытливости, конк­ретность, ригидность и подражательность мышления, при неплохой ориен­тировке в обычной ситуации и удовлетворительной практической осведомлен­ности, но и возможные индивидуальные особенности предпосылок интеллекта и эмоционально-волевых проявлений.