Исторический экскурс в учение об умственной отсталости

Исторически так сложилось, что различные аспекты проблемы жизнедея­тельности лиц с проблемами в умственном развитии изучали и изучают пред­ставители различных наук: врачи, психологи, генетики, социологи, психоте­рапевты, юристы, а в последнее время — экологи и диетологи. Соответственно, родилось и множество терминов для обозначения этой группы индивидов. Тер­минологическое многообразие связано с тем, что в разных странах и в разные исторические периоды подходы к проблеме были различными.

Вот лишь некоторые примеры терминологического хаоса: слабоумие, оли­гофрения, психическая отсталость, психический дефект, психическая задерж­ка, психическая недостаточность, психическое недоразвитие, психическая суб­норма, психическая дефицитарность, особый ребенок, интеллектуальная недостаточность и др. Каждый из терминов содержит ту или иную информа­цию о каких-то особенностях психики таких лиц, или о причинах этих особен­ностей, или о механизмах расстройств мозговой деятельности, порождающих те или иные отклонения в психическом развитии ребенка.

Всеобъемлющее определение умственной отсталости, которое учитывало бы все ее стороны, как и любому другому явлению, дать необычайно трудно.

Так, например, известно, что у умственно отсталых имеется ограниченный активный запас слов. Поданным М. Мюллера, на которые ссылается С. С. Кор­саков, у простого английского рабочего активный словарь состоит из 300 слов, а у В. Шекспира — из 15000 слов, но рабочий не является умственно отсталым. Ребенок с социально-педагогической запущенностью на первых этапах школь­ного обучения тоже не справляется со школьной программой, но и он не обя­зательно является умственно отсталым. Чуть ли не аксиоматическим стало положение о том, что умственная отсталость представляет собой следствие органического поражения мозга. Но при легкой степени умственной отстало­сти далеко не всегда можно обнаружить эту органическую недостаточность мозга. Наоборот, даже при явном органическом поражении мозга, например, гидроцефалии, детском церебральном параличе и др. умственной отсталости может и не быть. Традиционно из руководства в руководство переходит дог-

матическое положение «об отсутствии прогредиентности» при умственной от­сталости, но проверка временем показала, что существует очень большое ко­личество форм умственной отсталости, имеющих прогредиентное течение (ухудшение состояния во времени).

Каждый из критериев, в том числе и помимо названных, несет однознач­ную информацию. Определения, сформулированные на их основе, всегда от­ражают какую-то одну сторону явления. Этим страдают имеющиеся в боль­шом количестве определения умственной отсталости и ее понимание.

Учение об умственной отсталости уходит в глубину веков. К числу наиболее старых психиатрических понятий относят понятие «слабоумие». Ж. Эскироль (1838) описал различие между врожденным и приобретенным слабоумием. При врожденном слабоумии наблюдаются признаки недоразвития психической деятельности, при приобретенном доминируют признаки распада психики.

Серьезным шагом в уточнении врожденного слабоумия было учение Э. Кре-пелина (1915). Он считал целесообразным объединить все клинические фор­мы врожденного слабоумия в одну группу, назвав их термином «олигофрения» (малоумие). Заранее предупредив, что этим термином он называет сборную, с различной этиологией, клинической картиной и морфологическими измене­ниями группу аномалий, Э. Крепелин объединил в ней состояния, имеющие общую патогенетическую основу — тотальную задержку психического разви­тия. Указание на патологическое развитие как на основной фактор, определя­ющий особенности структуры и динамики умственной отсталости, было про­дуктивным, так как включило изучение умственной отсталости в общую проблему дизонтогении.

Однако олигофрения как клиническое понятие уже тогда не имело четких границ. Е. Блейлер (1920) подчеркивал трудности отграничения недоразвития психики при олигофрении от психической нормы.

Поскольку больные с глубокой степенью врожденного слабоумия состав­ляли очень малую часть контингентов психиатрических больных, то изучению этих больных клиницисты уделяли мало внимания.

Исключение составляют ученики Ж. Эскироля — Voisin, Segun (1812-1880), труды которых оказали большое влияние на развитие науки о слабоумных детях, их воспитании и лечении. Э. Сеген дал определение и клиническое описание идиотии и имбецильности, а также создал свою систему лечебной и педагоги­ческой коррекции, разработанную и лично проверенную им в течение многих лет. Настаивая на необходимости лечения и воспитания слабоумных детей, Се­ген с негодованием писал: «О неизлечимости идиотии так много говорилось, что никто и не пытается прикасаться к ней, предоставляя все природе».

В 1952 г. А. Тредгольд (A. Tredgold) определил умственную отсталость как состояние, при котором психика не может достичь нормального развития, и разработал критерии для ее диагностики: интеллектуальный (по обучаемости), биологический и социальный. Вскоре он отверг первый критерий на основа­нии того, что даже интеллектуально полноценные дети сильно различаются по успеваемости. Главным Тредгольд считал социальный критерий. Существен­ной целью диагноза, таким образом, является оценка способности человека адаптировать себя к окружению и поддерживать независимое существование.

Принятие концепции социальной компетенции как единственного крите­рия умственной отсталости научно не обоснованно, поскольку в группу ум­ственно отсталых, таким образом, попадут больные с неврозами, психопатией и др. Стандарты социального приспособления спорны и различаются в разных странах и в разных временах. Так же существуют разногласия в определении отсталости на основе социальных оценок (A. Clark, 1965).

В связи с необходимостью выработки критерия психического недоразви­тия А. Бине и Т. Симон в 1905 г. предложили три степени отсталости. В 1908 г. А. Бине разработал способ оценки психической неполноценности для детей соответственно возрасту. В 1914 г. У. Штерн ввел понятие интеллектуального коэффициента (IQ).

Невозможность опереться лишь на один критерий побуждала искать новые пути распознавания неполноценности. Одним из таких путей был предложен Э. Доллом (Е. Doll, 1941). Он рассматривал 6 критериев умственной отсталос­ти: 1) социальная некомпетентность; 2) умственное недоразвитие; 3) отсталость общего развития, которая приводит к остановке психического развития; 4) стойкость состояния; 5) конституциональное происхождение отсталости; 6) инкурабельность состояния психического недоразвития.

В 1973 г. Американская ассоциация по психической неполноценности в «Руко­водстве по терминологии и классификации психического недоразвития» термин «психическое недоразвитие» называет соответствующим «значительно снижен­ному интеллектуальному функционированию, выражающемуся в недостаточ­ности адаптивного поведения и возникшему в течение периода развития».

Данное определение подчеркивает 3 момента: 1) сравнение с нормальным развитием; 2) раннее возникновение интеллектуальной недостаточности; 3) на­рушение приспособительного поведения. Эти моменты очень значимы для понимания умственной отсталости, но указание только на них недостаточно раскрывает само понятие.

Некоторые авторы считают, что умственную отсталость нельзя представить как систематизированное понятие, тем более что в настоящее время общепри­нятое определение интеллекта отсутствует.

В 1975 г. С. Гаррар и Дж. Ричмонд (S. Garrard, J. Richmond) выделили 2 важ­ных критерия умственной отсталости: 1) низкое интеллектуальное функцио­нирование; 2) нарушение приспособительного поведения.

Они подчеркивали, что трудности в обучении и интеллектуальное отклоне­ние не могут квалифицироваться как психическое недоразвитие без учета од­ного из вышеприведенных критериев, но и он не дает возможности точного определения понятия умственной отсталости.

Уже к 1972 г. Т. Джордан (Т. Jordan) приводит 15 разновидностей подходов к созданию научных определений умственной отсталости, что наглядно пока­зывает огромное разнообразие определений этого понятия. В одном случае оно рассматривается как сборная группа различных генотипических сущностей (L. Kanner, 1949). В другом, с эволюционных позиций, подчеркивается, что у представителей животного мира нет аналогичных явлений, так как нет ряда биологических систем, присущих лишь человеку (P. Yakovlev, 1962). Этиологи­ческое определение подчеркивает остановку развития мыслительного процес-16

са у детей с умственной отсталостью на стадии конкретных операций, почти полную невозможность овладения формальными мыслительными операция­ми (В. Inhelder, 1968).

Приведенные выше определения показывают различные подходы в зави­симости от целей, которые ставили перед собой авторы. Но практически ни одно из них не может служить диагностическим целям.

Более приемлемыми для практического применения в диагностике явля­ются определения, которые отражают и патологические механизмы, и клини­ческие особенности психического недоразвития.

В 1959 г. М. С. Певзнер понимала под олигофренией тот вид недоразвития сложных форм психической деятельности, который возникает при поражении зачатка либо вследствие органического поражения центральной нервной сис­темы (ЦНС) на разных этапах внутриутробного развития плода или в самом раннем периоде жизни ребенка.

Но и данное определение имеет некоторые неточности, в частности, кате­горическое утверждение, что олигофрения — это всегда органическое пораже­ние ЦНС. Убедительно не доказано, что только недоразвитие сложных форм психической деятельности является критерием олигофрении.

Многие специалисты придерживаются определения Г. Е. Сухаревой (1965), которая под олигофренией («малоумием») понимала группу различных по эти­ологии и патогенезу болезненных состояний, объединенных одним общим признаком: все они представляют собой клинические проявления дизонтоге-неза головного мозга (иногда и всего организма в целом). К группе олигофре­нии она относила только те формы психического недоразвития, которые ха­рактеризуются 2 особенностями: 1) преобладанием интеллектуального дефекта; 2) отсутствием прогредиентности.

Исследования Л. С. Выготского (1983), А. Р. Лурия (1960), К. С.Лебединс­кой (1985), В. И. Лубовского (1989), М. С. Певзнер (1959), Г. Е. Сухаревой (1965) и других подтверждают важность вышеприведенного определения, осо­бенно для диагностики умственной отсталости. Данные авторы бчитают, что в первую очередь в диагностике психического недоразвития следует учитывать такие признаки, как стойкость, необратимость дефекта и его органическое происхождение.

Однако и приведенное выше определение Г. Е. Сухаревой требует некото­рых уточнений:

1) психическое недоразвитие, обусловленное генетическими влияниями, не нужно отождествлять с дизонтогениями;

2) наследственные механизмы, приводящие к интеллектуальному недо­развитию, принципиально отличны от тех, которые препятствуют гар­моничному созреванию в течение беременности или вскоре после рож­дения;

3) дефект не только предпосылок интеллекта, но и личности в целом не яв­ляется абсолютным признаком психического недоразвития;

4) психическое недоразвитие может быть обусловлено преобладающим по­ражением более древних образований, препятствующим накоплению опыта и обучению.

B. В. Ковалев (1995) рассматривает олигофрению как группу различных по этиологии, патогенезу, клиническим проявлениям непрогредиентных патоло­гических состояний. Общим признаком для них выступает врожденное или приобретенное в раннем детстве (до 3-х лет) психическое недоразвитие с пре­имущественной недостаточностью интеллектуальных способностей.

Можно сделать данное определение более точным, если дополнить ряд об­щих признаков наследственным происхождением умственной отсталости, по­скольку врожденные и наследственные формы психического недоразвития различны в патогенезе, а часто и в клинических проявлениях.

C. Я. Рубинштейн (1970) называет умственно отсталым такого ребенка, у которого стойко нарушена познавательная деятельность вследствие органичес­кого поражения головного мозга. Утверждать факт умственной отсталости мож­но только при наличии указанных в данном определении признаков.

Г. И. Каплан и Б. Дж. Сэдок (1994) рассматривают термин «умственная от­сталость» как синоним ретардации и считают, что умственная отсталость — это «поведенческий синдром», который не имеет единой этиологии, механизма, динамики, прогноза и отражает установку общества по отношению к данной группе.

Такое определение требует различных оговорок и дополнений, поскольку механизмы ретардации не объясняют всей сложности патогенеза рассматри­ваемого заболевания.

В настоящее время во многих зарубежных странах (в США, Англии, Герма­нии и др.) появляются новые термины, заменяющие термин «олигофрения» в связи с его несовершенством. Предлагаются следующие названия: «психиче­ская отсталость», «психическая задержка», «психическая недостаточность», «психическая субнормальность», «умственный дефицит», «отсталые дети» идр. Предпринимаются попытки отделения тяжелых степеней олигофрении (им-бецильности, идиотии) от легких степеней.

Следствием хаоса терминологических формулировок, обозначающих «врож­денное слабоумие», а следовательно, и затруднений понимания самого слабо­умия, явилось то, что по предложению Всемирной организации здравоохра­нения в классификации болезней (8-го, 9-го, а теперь 10-го пересмотра) и содержащейся там «Международной классификации психических и поведен­ческих расстройств» (МКБ, 1994. С. 37, 221-227) различные аспекты врож­денного слабоумия рассматриваются под единым названием «умственная от­сталость». К этой позиции присоединилось уже более 30 индустриально развитых стран мира, в последние годы к такому пониманию проблемы при­шла и Россия. Объясняется это не только стремлением преодолеть терминоло­гическое многообразие, но и — главным образом — тем, что произошли серь­езные изменения в понимании умственной отсталости, ее причин, механизмов возникновения, степеней и форм, диагностики, вариантов динамики и др.

Постепенно формируется направление, сторонники которого пытаются в определении умственной отсталости представить совокупность факторов: эти­ологических (причинных), патогенетических (механизмов нарушения мозго­вой деятельности), клинических, психологических, социокультуральных, адап­тивных, поведенческих и др.

Например, одно из последних определений, данное В. В. Ковалевым (1995. С. 245), звучит следующим образом: «Умственная отсталость— это группа разнородных состояний, в самой различной степени и по самым различным причинам нарушающих адекватное возрасту функционирование индивида в обществе вследствие дефекта познавательных способностей». Или другое определение, содержащееся в Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10. С. 222): «Умственная отсталость — это состояние задер­жанного или неполного развития психики, которое в первую очередь характе­ризуется нарушением способностей, проявляющихся в период созревания и обеспечивающих общий уровень интеллектуальности, то есть когнитивных, речевых, моторных и социальных способностей». Подчеркивается, что у таких детей «адаптивное поведение нарушено всегда».

В этих определениях сделан акцент на том, что умственная отсталость — неоднородное состояние, она имеет множество причин, связанных с наруше­нием развития в периоде созревания.

Для умственной отсталости характерно нарушение познавательной деятель­ности и адаптивного социального поведения.

Умственная отсталость нами (Д. Н. Исаев, 1982) определяется как совокуп­ность этиологически различных: наследственных, врожденных и приобретен­ных в первые годы жизни непрогрессирующих патологических состояний, выражающихся в общем психическом недоразвитии с преобладанием интел­лектуального дефекта и приводящих к затруднению социальной адаптации.

Эта дефиниция отличается от принятой ICD-10 тем, что мы не относим к умственной отсталости те формы слабоумия, которые возникают у детей старше 3 лет или оказываются следствием нарушения познавательного развития, воз­никающего в ходе текущего заболевания (шизофрении, эпилепсии, энцефали­та). В то же время мы согласны с определением ICD-10 в том, что при умствен­ной отсталости наряду с когнитивными, речевыми, моторными нарушениями может наблюдаться весь диапазон психических и соматических расстройств. Для диагностики могут быть также использованы 2 из 3-х критериев DSM-I1I-R, оценивающие умственную отсталость как: 1) интеллектуальнее функциониро­вание на значительно более низком, чем средний, уровне, и 2) сочетающееся с ним ухудшение адаптации, то есть низкая личностная эффективность в своей культуральной группе из-за неудовлетворительных социальных умений и ответ­ственности, затрудненного общения, неумелого повседневного самообслужи­вания, недостаточной личностной независимости и самостоятельности.