Текущие проблемы и их состояние.

Главные трудности и понимание пациентом их причин, история этих проблем, предпринимавшееся лечение, почему именно сейчас пришел на терапию.

Личная история.

Где родился, вырос, количество детей в семье и место пациента среди них, главные переезды. Родители и сиблинги: получить объективные данные (живы ли, причины и время смерти, если умерли; возраст, здоровье, профессия) и субъективные данные (личность, природа отношений с клиентом). Психологические проблемы в семье (диагностированная психопатология и другие условия, например, алкоголизм).

Младенчество и детство.

Хотели ли родители пациента рождения ребенка, условия в семье после рождения, что-то необычное в критические периоды развития, некоторые ранние проблемы (еда, туалет, речь, двигательная активность, никтурия, ночные кошмары, засыпание, грыз или нет ногти и т.д.), ранние воспоминания, семейные истории или шутки в адрес клиента.

Латентный период.

Проблемы сепарации, социальные проблемы, проблемы в учебе, в поведении, жестокость к животным, болезни, переезды или семейные стрессы в это время, сексуальный или физический абъюз.

Адолесцентный период.

Возраст полового созревания, физические проблемы, связанные с созреванием, семейная подготовка к сексуальности, первый сексуальный опыт, мастурбационная фантазия, школьный опыт, успеваемость и социализация, самодеструктивные паттерны (нарушения питания, использование лекарств, сомнения о сексуальности, рискованные эксцессы, суицидальные импульсы, антисоциальные паттерны); болезни, потери, переезды или семейные стрессы в это время.

Взрослая жизнь.

История работы; отношений; адекватность текущих интимных отношений; отношение к детям; хобби, таланты, гордость или удовлетворение.

Текущие представления (ментальный статус).

Общее представление, состояние аффектов, настроение, качество речи, присутствие тестирования реальности, уровень интеллекта, адекватность памяти, оценка надежности информации. Исследование возможностей дальнейшего развития областей предполагаемых проблем, например, при депрессии — возможность суицида.

Сновидения: Запоминаются ли они? Какие-то — повторяющиеся, некоторые — недавние.

Используемые вещества — описанные и другие — а также алкоголь.

В заключение.

Спросите пациента, нет ли другой важной информации, которой он обладает и о которой его не спросили.

Спросите, было ли ему удобно и не хочет ли он что-либо сказать.

Выводы.

Главные текущие темы, области фиксаций и конфликтов, основные защиты, бессознательные фантазии, желания и страхи; центральные идентификации, контридентификации; неоплаканные потери; связанность собственного “Я” и самооценка.

Нэнси Мак-Вильямс

ПСИХОАНАЛИТИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА

Понимание структуры личности в клиническом процессе

Перевод с английского

Научный редактор

М.Р. Гинзбург

Научные редакторы

М.Н. Глущенко, М.В. Ромашкевич

Редактор

А.Н. Печерская

Ответственная за выпуск

И.В. Тепикина

Компьютерная верстка

С.М. Пчелинцев

Главный редактор и издатель серии

Л.М. Кроль

Научный консультант серии

Е.Л. Михайлова

Изд. лиц. № 061747

Гигиенический сертификат

№ 77.99.6.953.П.169.1.99. от 19.01.1999 г.

Подписано в печать 30.04.2001 г.

Формат 60Ѕ88/16

Гарнитура Таймс. Печать офсетная

Усл. печ. л. 30. Уч.-изд. л. 24,3. Тираж 2 000 экз.

Заказ №

М.: Независимая фирма “Класс”, 2001. — 480 с.

103062, Москва, ул. Покровка, д. 31, под. 6.

Купи книгу «У Кроля»

www.krol.igisp.ru

ISBN 0-89862-199-2 (USA)

ISBN 5-86375-098-7 (РФ)

[1] Следует отметить также, что я использую взаимозаменяемые термины "паци­ент" (слово, которого многие немедицинские практики стараются избегать как пре­вращающего страдающего человека в объект), и более часто предпочитаемое слово "клиент", не придавая им никаких скрытых смыслов. Слово "характер" я исполь­зую как синоним слова "личность", несмотря на полезные различия, которые де­лают между ними некоторые авторы (например, Kupperman, 1991; Brody & Siegel, 1992); и я также не различаю "психоаналитический" и "психодинамический" (см. Westen, 1990), особенно когда обсуждаю теорию, а не технику.

[2] После того, как я уже завершила черновой вариант этой книги, моя коллега Джин Небельс (Gene Nebels) обратила мое внимание на похожую, но трехмерную иллюстрацию в книге М.Стоуна "Пограничные синдромы" (М. Stone, The borderline syndromes, 1980) — Стоун добавил ось генетической предрасположенности. То, что аналитик столь широких взглядов, как Стоун, создал похожую модель, подкреп­ляет мое убеждение, что этот вид диагностического воображения является несфор­мулированной, возможно, иногда даже неосознанной, наглядной основой боль­шинства современных аналитических работ по диагностике личности.

[3] Первое знакомство с пациентом я обьино посвящаю деталям представляемой им проблемы и тому фону, на котором эта проблема возникла. В конце этой сес­сии я проверяю общую его реакцию на меня, на обстановку и перспективу нашей совместной работы. Потом я объясняю, что смогу понять проблему более полно, если увижу ее в более широком контексте, и прошу согласия пациента предоста­вить мне свою полную личную историю на нашей следующей встрече. На второй сессии я повторяю, что буду задавать много вопросов, спрашиваю позволения де­лать конфиденциальные замечания и говорю, что если я спрошу о чем-то, на что клиент еще не чувствует себя готовым ответить, он может просто отказать мне (так не все поступают, но, по-видимому, это помогает людям понять, что я не требую от них преждевременного раскрытия себя).

[4] Оно не всегда было верным. Первоначально Фрейд, по-видимому, делал не­которые различия между людьми с истерическим типом характера и людьми других типов, которые обнаруживают истерические реакции, или между характером, ко­торый мы сегодня определяем как обсессивный характер на пограничном уровне функционирования, и человеком с обсессивным неврозом.

[5] Конечно, терапия вдет и в процессе диагностирования; сам этот процесс вносит свой вклад в рабочий альянс, без которого "терапия" является пустым ритуалом. Но формальное соглашение о том, каким образом стороны будут взаимодейство­вать, что будет являться границами и соответствующей ответственностью участни­ков и т.д., должно исходить из диагностического заключения.

[6] По некоторым причинам, возможно, включающим общий с Фрейдом акцент на "животной" природе, теория Эриксона попала в академический учебный план, в отличие от многих последующих аналитических работ, сравнимых по качеству. Обособление аналитиков в независимые учебные институты было в чем-то полез­но для них, но в целом отстраненность между психоаналитиками и академической психологией оказалась очень огорчительной. Большинство университетских психо­логов, даже те из них, кто рутинно преподает Фрейда, Юнга, Адлера и Эриксо­на, остались не знакомы с последними 40 годами развития психоаналитической теории. Аналитики также оказались лишены стимулов и дисциплины, которые они могли бы иметь, работая в сотрудничестве со способными возразить и скептичны­ми коллегами, многие из которых проявляют интерес к вопросам, соотносящим­ся с аналитической теорией.

[7] 3аметьте, что Фрейд писал на простом, не перегруженном жаргоном языке: Ид, Эго и супер-Эго переводятся как "Оно", "Я" и "сверх-Я". Печально отме­тить, что в работах некоторых современных психоаналитических теоретиков нет ничего похожего на фрейдовское изящество и его стилитическую простоту.

[8] Фрейд был более консервативен, чем многие его последователи, в оценке спо­собности аналитической терапии вызывать значительные изменения, особенно у пациентов, страдающих психозами.

[9] Термин "объектные отношения" не совсем удачен, поскольку объект в пси­хоанализе в основном это человек. Он происходит из раннего представления Фрейда об инстинкте, имеющем источник (некоторое телесное напряжение), цель (неко­торый тип биологического удовлетворения) и объект (обычно человек, поскольку драйвы, которые Фрейд рассматривал как основу человеческой психологии, были сексуальными и агрессивными). Этот термин остается в ходу, несмотря на его от­талкивающие механистические смысловые оттенки, приобретенные вследствие такого происхождения, а также вследствие того обстоятельства, что существуют слу­чаи, когда важный для кого-либо "объект" не является человеком (например, аме­риканский флаг для патриота; обувь для фетишиста) или же представляет собой часть человеческого тела (грудь матери, улыбка отца, голос сестры и так далее).

[10] Причина, по которой аналитики проводят различие между действительными объектами и их восприятием детьми, особенно младенцами, состоит в том, что дети могут неправильно воспринимать важные семейные фигуры и их мотивацию и со­хранить это неправильное восприятие при интернализации. Например, девочка, отец которой ушел на войну, когда ей было два года, будет неизбежно считать, что он отверг и бросил ее, и позднее она может прийти к внутреннему убеждению, что была для него не очень важна. И, напротив, мальчик может рассматривать свою бабушку как чуть ли не святую потому, что она всегда относилась к нему с тепло­той. В то же время бабушка может в действительности оказаться деструктивной фигурой, действующей исходя из чувства соперничества со своей дочерью, под­рывая расположение ребенка к матери и срывая попытки матери полюбить своего сына. Его внутренние объекты будут включать в себя любящую бабушку и холод­ную, отвергающую мать.

[11] Читатель должен иметь в виду, что установилась психоаналитическая привыч­ка употреблять слово "инфантильный" для обозначения всего дошкольного перио­да детского развития эмоций, мышления, поведения и восприятия.

[12] Психоанализ был недолгой, но очень прибыльной темой для кинематографи­ческой индустрии. Достаточно вспомнить, например, классический триллер Хич­кока "Очарованный" ("Spellbound").

[13] Для аналитических терапевтов это было значительной вехой, поскольку при­знание общей категории пограничной организации личности подтвердило концеп­цию, для анализа центральную по своему значению. Так, этот диагноз был при­веден в разделе "Нарушения личности" DSM-III, а также в последующих изданиях, однако читатель никак не сможет узнать, что этот термин представляет уровень, а не тип патологии. Можно быть пограничной истерической, пограничной обсесив-но-компульсивной, пограничной нарциссической личностью и так далее. Можно иметь нарциссическую организацию на невротическом, пограничном или психо­тическом уровнях. Использование термина "пограничный" наряду с таким обозна­чением типа личности, как истерическая, обсессивно-компульсивная и нарцисси-ческая, как будто он им параллелен, приводит к смешению "яблок и апельсинов", или, более точно, он смешивает конкретное определение "яблоко" с более общим понятием "фрукт". (Среди аналитических теоретиков также существует некоторое разногласие в том, должен ли этот термин обозначать уровень или тип структуры личности; Кернберг и другие утверждают первое, а Гандерсон (Gunderson) — вто­рое; я следовала здесь Кернбергу на основании того, что его модель имеет большее влияние на клиническую практику.)

[14] Важное различие между психотическим и пограничным пациентом в этой плос­кости будет исследовано ниже. Коротко говоря, пограничные клиенты обнаружи­вают более сильный конфликт между примитивными и основанными на реальнос­ти способами понимания событий.

[15] Мой твердый вывод, основанный на многолетнем наблюдении чрезвычайно сложных случаев с длинными названиями, состоит в том, что посвященные тера­певты проводят большую профилактическую работу с такими людьми. Мы преры­ваем психотические срывы, предотвращая суициды и убийства, а также поддержи­ваем людей вне госпиталя. К сожалению, это решающее действие психотерапии абсолютно никак не документируется, так как никто никогда не сможет доказать, что именно терапевт предотвратил катастрофу. Критики аналитической терапии обычно стремятся доказать: если некто говорит, что предотвратил психотический срыв, то в действительности его пациент не был психотиком.

[16] Проверять способность клиентов к абстракции, давая им интерпретировать по­словицы, — это традиционное и полезное средство выявления психотического про­цесса. Люди, по сути психотические, но не имеющие галлюцинаций или бреда, будут проявлять при исследовании абстрактного мышления нарушения мышления, когнитивное расстройство, свойственное психозам.

[17] Определение "классический психоанализ" (или "классический анализ") в кон­тексте данной главы подразумевает технические условия этой деятельности и не рас­пространяется на теорию, стоящую за ними. В частности, этот термин относится.

[18] Некоторое высокомерие, которое справедливо присуще аналитикам, прак­тикующим исключительно классическую терапию, становится понятным в свете того факта, что эти специалисты стремятся работать с наиболее легкими пациен­тами. При этом они используют форму работы, которую любой терапевт, име­ющий широкий опыт, признает самым легким способом ведения терапии. Ины­ми словами, они избалованны. К счастью для репутации психоаналитической традиции, число таких аналитиков невелико, поскольку большинство из них "си­дит в одном окопе" с самыми разными пациентами. Благодаря этому обстоятель­ству они не теряют эмпатической связи с переутомленным профессионалом, си­дящим на приеме, с терапевтом, которому приходится интервьюировать одного за другим саморазрушительных, страдающих зависимостями, подавленных погра­ничных и психотических пациентов.

[19] Некоторые из вышеперечисленных аналитиков, а именно — Розенфельд и Си­гал, утверждают, что эффективная терапия психотических людей качественно не отличается от анализа невротических пациентов. В обоих случаях имеет место по­иск инсайта, анализ переноса, проработка сопротивления и т.д. Но даже в той ра­боте, которую они описывают, стиль и в целом тон аналитика кажутся мне отлич­ными от обычного стиля работы с невротическими клиентами. Это обстоятельство заставляет обратить внимание на особые методы, которыми терапевт должен встре­чать вызов, который бросает ему психотический пациент.

[20] Пусть это звучит грубо, но я хочу отметить, что независимо от мастерства те­рапевта, большинство пограничных пациентов ведет себя провокационным обра­зом в отношении границ. Человека с сепарационно-индивидуационными пробле­мами раздражает исполнение чьих-то прихотей, так же как это раздражает подростка, которого родители не приучили к ответственному поведению.

[21] Известно, что пограничные пациенты бессознательно оказывают эмоциональ­ное давление, которое выбивает терапевта из колеи, провоцируют неуместные вос­хваления и неприязненные стычки. Поэтому их часто относят к "манипуляторам". Я предпочитаю не навешивать таких ярлыков на этот тонкий и мощный феномен, поскольку тогда у нас не будет названия для сознательных манипуляций психопа­тических личностей — весьма отличного феномена, когда пациент повышает свою самооценку, используя при этом кого-либо другого. Человек с пограничной орга­низацией просто уясняет для себя, что умение игнорируется, а неумение привле­кает внимание. Терапевт чувствует, что им манипулируют, но это еще не озна­чает преднамеренного использования его пациентом.

[22] Обратите внимание, что, согласно психоаналитическому определению, пара­нойя не имеет изначально никакого отношения к подозрительности, которая вполне может основываться на реалистическом, не связанном с проекцией, наблюдении и опыте, а также к правильному или неправильному приписыванию спроецирован­ных качеств. Если проекция "попадает в точку", она от этого не перестает быть проекцией. Легче выявить проекцию там, где она "неадекватна", но и в этом слу­чае нельзя исключить возможность, что имелась другая, незащитная причина не­верного понимания мотивов поведения другого человека. В обиходе "параноид-ность" путают с "боязливостью" или с "недоверчивостью", что отнюдь не способ­ствует точности обозначений, хотя нельзя отрицать, что люди обычно проециру­ют неприятные содержания, на которые затем реагируют страхом и отвращением.

[23] Технически термин "идентификация" большинство аналитиков оставляет для тех интернализаций, которые субъективно переживаются как произвольные (Schafer, 1968). Трехлетняя девочка, которая хочет быть "как мама", идентифицируется зна­чительно менее примитивным образом, чем двухлетний ребенок, просто вбираю­щий в себя мамины качества. "Идентификация" с агрессором автоматична, бес­сознательна и не связана ни с каким субъективным выбором, поэтому более точно было бы называть ее интроекцией, но теперь, когда мы уже не одно десятилетие используем этот менее точный термин, речь о его замене не идет.

[24] Splitting — вертикальное расщепление, в отличие от schizis'a — горизонтального расщепления. — Прим. научного редактора.

[25] Возможно, этот термин, не совсем удачен: невозможно расщепить Эго до того, как оно стало целостным. Вполне корректно было бы называть расщеплением за­щиту у человека, Эго которого достигло определенной степени целостности, а за­тем расщепилось под влиянием стресса. Однако защиту у пациента, фиксированно­го на стадии, предшествующей этапу константности объекта и интеграции Эго, лучше было бы назвать как-то иначе. Столороу и Лахманн (Stolorow и Lachmann, 1979) осу­ществили такое различение в своей важной статье о "предстадиях развития защиты".

[26] Быстро нарастающий поток литературы, посвященной множественной лично­сти и диссоциации, еще не влился в основное русло психоаналитической теории. Однако я пытаюсь провести эту интеграцию в данной книге (см. главу 15) — благо в аналитических кругах проявляют все большее внимание к диссоциативным состо­яниям (Herman, 1992; Lichtenberg, 1992).

[27] А. Фрейд (1936) в работе "Эго и механизмы защиты" описала отрицание, реп­рессию, реактивное формирование, смещение, рационализацию, интеллектуали­зацию, регрессию, реверсию, поворот против себя, идентификацию с агрессором и сублимацию. В более современной книге Лафлина (Н.Р. Laughlin, 1970, 1979) выделено 22 основных и 26 дополнительных защитных механизмов, а также несколь­ко "специальных" защитных реакций. DSM-III-R называет 18. Для описания я выб­рала те операции, которые являются наиболее распространенными и "встроенны­ми" в современные психоаналитические модели, чем защиты из скромного списка А. Фрейд. Кроме того, настоящая книга в большей степени о диагнозе, чем о пси­хологических процессах как таковых. Поэтому я рассмотрю только часть из тех, что перечислены в полномасштабном исследовании Лафлина.

[28] В главе 15 я представлю современные аргументы в пользу того, что этот вид забывания нужно понимать скорее как диссоциацию, чем как репрессию. Более того, репрессия, по сути, представляет собой часть диссоциативных процессов (модель диссоциации BASK, [Braun, 1988]). Так как данная формулировка пока еще не получила должного внимания и не принята большинством психоаналити­ческого сообщества, в данной главе я решила представить репрессию более клас­сическим образом — как прототип защиты невротического уровня и компонент других, более сложных по уровню, защитных процессов.

[29] Некоторые непочтительные комментаторы в шутку назвали теорию, описыва­ющую отношение репрессии к тревоге, теорией "прерванного коитуса".

[30] Я использую данный термин в соответствии с психоаналитической договорен­ностью, согласно которой соматизация (физическое неблагополучие, привязанное к эмоциональному стрессу) отличается от конверсии (когда определенный физичес­кий недостаток, например, паралич или слепота, не может считаться физиологи­ческим). Соматизация в данном контексте относится к более общему физическо­му неблагополучию.

[31] Данная категория официально перестала существовать после второй редакции DSM. Однако многие аналитические диагносты помнят этот термин. Кернберг (1984) утверждает, что описание театральной личности в DSM-III и последующих руководствах включает в себя некоторые аспекты более поздней концепции инфан­тильной личностной организации. Диагноз "Личностное расстройство в виде за­висимости" в последней редакции DSM включает отсылку к регрессии.

[32] Термины "обсессивный" и "компульсивный" не обязательно несут уничижи­тельный смысл, когда ими определяется личностная структура. Эти "ярлыки" ро­дились из попыток понять патологические состояния обсессии и компульсии. Че­ловек, страдающий от Эго-дистонных, навязчивых, нежелаемых мыслей (обсессии) или навязчивых, нежелаемых действий (компульсии), стремится получить помощь. И наоборот, человек, счастливо захваченный написанием романа или с удоволь­ствием занятый обязательным копанием в саду, едва ли может считаться "больным". В описываемом характере, который может быть хорошо адаптированным и здоро­вым, термин "обсессивный" применим к "думающим" типам, "компульсивный" — к тем, кто для адаптации прибегает к действию.

[33] Фрейд привел очаровательный по своей сомнительности аргумент (очевидно, исходящий из его собственного желания верить в то, что его мать никогда не про­являла агрессивных чувств по отношению к нему, когда он был ребенком): суще­ствует только одно исключение из этой священной для психоанализа предпосыл­ки — чувство, которое никогда не бывает амбивалентным. Это любовь матери к ребенку мужского пола. Большинство психоаналитиков не согласились с ним (Stolorow & Atwood, 1979; Gay, 1988).

[34] Я намеренно использую здесь местоимение мужского рода. После описания, данного Фрейдом, понимание данного процесса, базирующееся на его видении де­тей мужского пола и затем распространенное на женский пол, мыслящие читате­ли, особенно женщины, находят несколько надуманным и неэмпатичным приме­нительно к маленькой девочке (Ногпеу, 1926; Thompson, 1964; Chassequet-Smigrel, 1971; Miller, 1973; Silverman, 1986; Chodorow, 1989; Fast, 1990; Bernstein, 1993).

[35] Большинство современных аналитиков считают, что идентификация с агрес­сором имеет более ранние корни, уходящие в страхи и фантазии, типичные для первого года жизни, как было отмечено в главе 5 (Segal, 1964).

[36] Как и в других областях, где психоаналитическая терминология применяется к человеческим наклонностям, здесь также не предполагается, что какой-то из этих процессов носит внутренне негативный и даже по сути своей защитный характер. Например, предполагается, что для людей нормальным является иметь вуайерист-ские и эксгибиционистские потребности, которые обычно удовлетворяются соци­ально приемлемым путем рассматривания или нахождения в роли рассматриваемо­го. Мазохистические и садистические импульсы также являются нормальными аспектами человеческого жизненного опыта, находящими свое позитивное выра­жение в актах личного самопожертвования и, соответственно в доминировании.

[37] Как уже было отмечено в главе 4, я рекомендовала зарезервировать понятие "манипуляция" для социопатического ряда, поскольку она сознательна и предна­меренна и ее происхождение совершенно отличается от тех причин, которые мо­тивируют другой тип характера. Истеричные и пограничные пациенты пытаются удовлетворить свои потребности непрямыми средствами, что совершенно изводит окружающих и заставляет "приписывать" им манипуляцию. Применение понятия "манипулятивный" к психопатам носит просто описательный характер, в то время как с другими клиническими популяциями оно является проницательным и имеет определенные преимущества в качестве одного из полезных способов понимания того, что происходит с пациентом.

[38] Возможно, одна из причин того, что психопатия более характерна для муж­чин, состоит в том, что женщины раньше подвергаются конфронтации с реалис­тическими ограничениями. Женщины не так физически сильны, как мужчины; с раннего подросткового возраста они вынуждены справляться с неудобством менст­руации и угрозой беременности; они больше рискуют быть изнасилованными и подвергнуться физическому насилию; они смиряются с расхождениями между их образами идеальной материнской эффективности и эмоциональными реалиями попыток воспитать культурных детей.

[39] Карон и Ванденбос (Karon и VandenBos, 1981) подвергли сходной критике пре­обладающее и неадекватно поддерживаемое убеждение, что шизофрения не может эффективно лечиться психоаналитически ориентированной психотерапией. Пси­хопатические пациенты на психотическом уровне могут стать второй удачей.

[40] Данное наблюдение не является аргументом в пользу "мягкого" отношения к опасным преступникам. Понимание того обстоятельства, что социопатические люди представляют собой человеческие существа, которым в некоторой степени можно помочь, не следует смешивать с желанием сделать из компульсивного убийцы иде­ального гражданина. Общество нуждается в надежной защите от антисоциальных людей вне зависимости от того, возможно ли психодинамическое постижение их пре­ступлений или от их способности получить помощь от терапевтических отношений.

[41] В США атмосфера нарциссической поглощенности не достигла такой плот­ности, который прогнозировали некоторые социальные критики. В начале 1800-х годов Alexis de Tocqueville заметил, что общество, которое добивается равных воз­можностей для всех, теряет граждан, стремящихся продемонстрировать свои претензии на особую ценность. В отсутствие классовой системы, предусматрива­ющей видимые различия уровней социального статуса, они будут пытаться накап­ливать очевидные доказательства их истинного "места", которое, если оно оказы­вается низким, обязательно отражает их личную неудачу. Сравните с тем, как Фостер (Е.М. Foster, 1921) описывал Леонарда Баста:

"Он знал, что был беден, и согласился бы скорее умереть, чем признать, что он в чем-либо хуже богатых... Живи он несколько веков назад, в красочных циви­лизациях прошлого, он бы имел определенный статус, и его звание и доход были бы подобающими. Но в его время взлетел ангел Демократии, распростерший над классами свои кожаные крылья, подобные тучам, и провозгласивший: "Все люди равны — все люди, которые, так сказать, имеют зонтики," — и потому он был при­нужден отстаивать свое аристократическое происхождение, чтобы не соскользнуть в бездну, где абсолютная пустота, и никакие лозунги Демократии уже не слышны".

[42] Аналитики упоминают о людях, которые принуждены поддерживать самоува­жение других в качестве "нарциссического расширения" для тех, кто использует их подобным образом. Данный термин имеет смысловой оттенок эксплуатации, когда "расширение" не воспринимается в качестве отдельного индивида, но он также мо­жет выражать более доброкачественные формы гордости и "отраженной" славы. В фантазиях и сновидениях физические образы нарциссического расширения являют­ся обычными. Например, мужчина представляет свою любовницу как свою отсут­ствующую грудь, или женщина представляет мужчину как свой пенис. Нарцисси­ческое стремление расширить свое "Я" за пределами своего пола — универсальный аспект гетеросексуальной романтической любви (Bergmann, 1987; Kernberg, 1991).

[43] Кардинальное отличие этиологии психопатии и нарциссизма состоит в том, что антисоциальная персона появляется в условиях явного пренебрежения, тогда как нарциссически организованная личность рождается в условиях особого вида внима­ния или даже безумной любви, когда поддержка дается при скрытом условии, что ребенок включен в нарциссический план родителей и способствует его реализации.

[44] Первые психоаналитики заметили это обстоятельство и сделали вывод, что нар­циссические пациенты не имеют переносов, так как вся их либидинальная энер­гия направлена на самих себя. Это послужило еще одним основанием для сомне­ния в том, что они поддаются лечению. В современных аналитических теориях признается, что нарциссические пациенты действительно имеют реакции перено­са, но иного сорта, чем другие.

[45] Кернберг (1989): "Патологический нарциссизм отражает либидинальный вклад не в нормально интегрированную структуру сэлф, а в патологическую структуру".

[46] Многим рекомендациям Кохута, касающимся техники, предшествовали тео­рии консультирования Карла Роджерса (Stolorow,1976). Одна из областей, в кото­рой Кохут продвинулся намного дальше Роджерса, — признание терапевтом своих ошибок. Работы Роджерса могут вызвать у многих читетелей впечатление, что аб­солютная эмпатия, конгруэнтность и аутентичность возможны. Кохут подобных иллюзий не испытывал.

[47] Периодически появляются свидетельства, что наиболее частым преморбидным фоном у заболевших шизофренией является шизоидный личностный тип (Е. Bleuler, 1911; Nannarello, 1953, М. Bleuler, 1977, Peralta, Guesta, & de Leon, 1991). Об­ратное утверждение, что для всех шизоидов существует риск психотического сры­ва, не имеет эмпирической базы.

[48] Хотя последние издания DSM и не дают информации о распределении шизоид­ных, шизотипальных и избегающих диагнозов по полу, большинство терапевтов видело больше шизоидных мужчин, чем женщин. Этот факт соответствует психо­аналитическому наблюдению. В большинстве семей заботу о детях осуществляет пре­имущественно женщина, с которой девочка должна идентифицироваться и от кото­рой мальчик должен психологически сепарироваться, женщины бывают более склонны к нарушениям, характеризующимся слишком сильным приближением (деп­рессия, мазохизм), а мужчины — к тем, которые выражаются в изоляции от других (психопатии, шизоидные состояния). Dinnerstein (1976) и Chodorow (1978, 1989).

[49] Г. С. Салливан и А. Роббинс — аналитики, чьи собственные шизоидные тен­денции обусловили их успехи в интерпретации шизоидного опыта для ментально здорового сообщества. Они описывали раннюю депривацию и последующее чув­ство одиночества и изоляции (Mullahy, 1970; Robbins, 1988).

[50] Вне психоаналитической традиции исследователи также, описывая конфлик­ты в парадигме преследования-дистанцирования или в концепции приближения-избегания, имеют сходные наблюдения предпочтений близости или дистанции. Практически при всех подходах это оказывается центральным, универсальным из­мерением личности (Lachmann & Beebe,1989; Livingston, 1991).

[51] Как и для типов личности, обсуждавшихся в главах 7—9, защита, определяю­щая паранойю, берет свое начало в том времени, когда ребенок еще не обладает ясным представлением о внутренних и внешних событиях и когда, таким образом, собственное "Я" и объект спутаны. Паранойя, согласно определению, включает в себя переживание того, что находится внутри — как если бы оно находилось за пределами собственного "Я".

[52] Социальные и политические движения неизбежно включают в себя подгруп­пы параноидных участников, фанатизм которых вдохновляет презрение к тем дви­жениям, которые находятся вне данного, и причиняют страдание их членам. Если эти люди получают паблисити как представляющие все дело, то другие параноид­ные личности притягиваются к нему — явление, которое представляет собой бич политических организаций.

[53] Однако, обратите внимание на недавнее противоположное мнение Лотхана (Lothane, 1992) относительно "убийства души" Шребера не его отцом, а автори­тетами, которым он доверял, и правовой системой его эпохи.

[54] Подростковым прототипом взаимодействия были ее сообщения матери о по­пытках отца приставать к ней. Мать ухитрялась одновременно настойчиво утверж­дать, что этого не могло произойти, и упрекать дочь за ее сексуальность. Для бо­лее детального изучения истории этой измученной, но все же выстоявшей и в конце концов восстановившейся женщины, см. МакВильямс (McWilliams, 1986).

[55] Исследователи расцвета нацизма (F. Stern, 1961; Gay, 1968; Rhodes, 1980) связывают его психологическую природу с теми же типами событий, которые кли­ницисты находят в детстве отдельной параноидной личности. Уничтожающее уни­жение Германии в Первой мировой войне и последующие карательные меры, по­родившие распространение дезертирства, голода и паники наряду с минимальным откликом со стороны международного сообщества, легло в основу привлекатель­ности параноидного лидера и организованной паранойи, которую представляет на­цизм. Гомофобия нацизма является, конечно, легендарной.

[56] Возможно, что "практически все" люди с гипоманиакальным характером являются пограничными (Kernberg и др., 1989). Однако я знаю некоторых ги-поманиакальных людей, а также лечила пациентов, которые в большой сте­пени были зависимы от отрицания и других архаических операций, но при этом обладали слишком хорошо интегрированной идентичностью и способностью к самонаблюдению, чтобы рассматривать их как пограничных.

[57] Коллеги, участвовавшие в дискуссии, в результате которой появилась новая нозология, сообщали мне: некоторые члены сообщества ожидали, что аналитики станут диагносцировать своих характерологически депрессивных пациентов как "300.4" (Дистимическое нарушение) по Шкале II, характерологической составля­ющей всей диагностики. Но когда я проделывала это с целью страховки или вни­мательной перепроверки, данный диагноз отвергался. Такова сила формальных ка­тегорий, формирующая наше отношение к психопатологии и нашу способность представлять и понимать людей тем или иным образом.

[58] Чтобы получить живое представление о таких людях и о той боли, от которой они страдают и которую они причиняют другим, можно ознакомиться с описани­ем Фрэнсис Фонда (первая жена Генри Фонда и мать Петера и Джейн) в автобиог­рафии Генри Фонда (1981). Обратите внимание на письмо Р.Рнайта, в котором он выражает соболезнования М-ру Фонда после успешного суицида его жены. Тем, кто стремится к глубокому пониманию переживания крайней депрессии, полезно прочитать работу В. Стирона "Видимая темнота" (W. Styron (1990) "Darkness Visible").

[59] Два рода депрессии, нередко называемые "интроективной" (в связи с виной) и "анакликтической" (зависимая) (Blatt, 1974), концептуально разделяются в ра­ботах аналитических и когнитивных исследователей (Blatt & Bers, 1993). Если в лич­ности укрепляется интроективная динамика, то результатом подобного процесса яв­ляется описанная здесь психология. Если же характер формируют анаклитические паттерны, то именно они и определяют депрессивный тип нарциссической лично­сти, обсуждавшийся в главе 8.

[60] Депрессивно организованных людей привлекает не только карьера психотера­певта, но и само обучение вызывает период "нормальной" депрессии. Например, в процессе своего преподавания я заметила, что — вне зависимости от своего типа личности — студенты имеют тенденцию примерно на втором году обучения прохо­дить через депрессивный период. Тренинг в целом является хорошим основанием для дистимических реакций, поскольку происходит совмещение худших родитель­ских и детских ролей (от проходящего тренинг ожидается, что он будет взрослым, ответственным, автономным и оригинальным, однако для этого у него еще нет сил; от более опытных членов профессии также ожидается зависимость, однако при этом данная роль не обеспечивает защиты и комфорта). Кроме того, тренинг в терапии конфронтирует людей с фактом, что обучение этому искусству намного отличает­ся от овладения определенными знаниями. Студенты, приходившие в нашу про­грамму как звезды предшествующего обучения, находили эмоционально трудным переход к самопредъявлению и критической обратной связи, возникающей по по­воду своей работы.

[61] Фрейд иногда просил пациентов лечь на кушетку по вполне прозаической при­чине: он уставал от пристального взгляда. Однако вскоре он обнаружил, что су­ществует выгода от такого нововведения. Положение <