PSI/шкала PORT широко используется при оценке риска летального исхода у пациентов с ВП в странах Северной Америки.
Ограничения шкалы:
§ Трудоемкость, требует использования ряда биохимических параметров, которые рутинно определяются не во всех ЛПУ РФ.
§ Не всегда точно позволяет установить показания для направления больного в ОРИТ.
§ Характерна гипердиагностика ТВП у пациентов пожилого возраста и гиподиагностика у молодых людей, не страдающих сопутствующей патологией.
§ Не учитывает социальные факторы и ряд значимых сопутствующих заболеваний, например, наличие хроинческой обструктивной болезни легких (ХОБЛ) или некоторые иммунные нарушения.
Шкала CURB/CRB-65
Шкала CURB-65 - это более простой подход оценки риска неблагоприятного исхода при ВП, который предлагает анализировать лишь 5 признаков: 1) нарушение сознания, обусловленное пневмонией; 2) повышение уровня азота мочевины > 7 ммоль/л; 3) тахипноэ ≥ 30/мин; 4) снижение систолического артериального давления < 90 мм рт.ст. или диастолического ≤ 60 мм рт.ст.; 5) возраст больного ≥ 65 лет. Наличие каждого признака оценивается в 1 балл, общая сумма может варьировать от 0 до 5 баллов, причем риск летального исхода возрастает по мере увеличения общей суммы баллов (Приложение 1). CRB-65 отличается отсутствием в критериях оценки лабораторного параметра - азота мочевины, что упрощает использование данной шкалы у амбулаторных больных/в приемном отделении ЛПУ.
CURB/CRB-65 наиболее популярны при оценке риска летального исхода и выбора места лечения пациентов с ВП в странах Европы.
Ограничения шкал:
- Не учитывают важные показатели, характеризующие ДН (например, уровень оксигенации).
- Не позволяют оценить необходимость госпитализации в ОРИТ.
- Не учитывают декомпенсацию сопутствующей патологии вследствие ВП.
- Не учитывают социальные факторы и сопутствующие заболевания.
- Невысокая информативность при определении прогноза у пациентов пожилого возраста.
Необходимость госпитализации в ОРИТ
Наиболее эффективным инструментом для выработки показаний к направлению в ОРИТ являются рекомендации IDSA/ATS (Американского торакального общества и Американского общества инфекционных болезней), а также шкала SMART-COP, максимально учитывающие проявления сепсис-индуцированной органной дисфункции и дыхательные расстройства.
Критерии IDSA/ATS
Основаны на использовании двух «больших» и девяти «малых» критериев ТВП – таблица 3.
Наличие одного «большого» или трех «малых» критериев являются показанием к госпитализации пациента в ОРИТ.
Таблица 3. IDSA/ATS критерии тяжелой ВП
«Большие» критерии:
|
«Малые» критерии1: § ЧДД ³ 30/мин § РаО2/FiO2 ≤ 250 § Мультилобарная инфильтрация § Нарушение сознания § Уремия (остаточный азот мочевины2 ≥ 20 мг/дл) § Лейкопения (лейкоциты < 4 х 109/л) § Тромбоцитопения (тромбоциты < 100 х 1012/л) § Гипотермия (<360C) § Гипотензия, требующая интенсивной инфузионной терапии |
1 Могут учитываться дополнителельные критерии – гипогликемия (у пациентов без сахарного диабета), гипонатриемия, необъяснимы другими причинами метаболический ацидоз/повышение уровня лактата, цирроз, аспления, передозировка/резкое прекращение приема алкоголя у зависимых пациентов
2остаточный азот мочевины = мочевина, ммоль/л/2,14
Шкала SMART-COP
Данная шкала разработана Австралийской рабочей группой по ВП, основана на оценке тяжести ВП путем выявления пациентов, нуждающихся в интенсивной респираторной поддержке и инфузии вазопрессоров с целью поддержания адекватного уровня АД. Шкала SMART-COP предусматривает балльную оценку клинических, лабораторных, физических и рентгенологических признаков с определением вероятностной потребности в указанных выше интенсивных методах лечения.
Описание шкалы SMART-COP представлено в Приложении 1. В соответствии с данной шкалой ВП определяется как тяжелая при наличии 5 и более баллов, при этом 92% пациентов с суммой баллов >3 нуждаются в ИВЛ. Существует модифицированный вариант шкалы SMRT-CО, который не требует определения таких параметров, как уровень альбумина, PaO2 и pH артериальной крови.
Шкала SMART-COP при оценке потребности в направлении пациентов в ОРИТ не уступает критериям IDSA/ATS.
Другие шкалы, такие как SCAP, CORB или REA-ICU используют в различных вариациях “малые” критерии ATS и/или дополнительные показатели, такие как низкий уровень рН артериальной крови, альбумина, тахикардию или гипонатриемию. Эти шкалы позволяют диагностировать ТВП с такой же точностью как критерии IDSA/ATS, однако менее изучены и требуют дополнительной валидации.