Функциональная диагностика в процессе врачебного контроля

Правильная оценка функционального состояния орга­нов и систем человека, обеспечивающих жизнедеятель­ность организма как единого целого, является одной из основных задач современной медицины — клинической и спортивной в одинаковой степени.

Определение и оценка функционального состояния органов и систем организма, т. е. определение его функ­циональных способностей, носит название функциональ­ной диагностики.

Сущность функциональной диагностики, являющейся важным разделом спортивной медицины, заключается в определении функциональных способностей органов, составляющих системы, и механизмов, в той или иной степени включающихся в работу под влиянием какого-либо фактора, действие которого может быть дозирова­но. При различных нарушениях функции того или иного органа или системы такое исследование определяет состояние механизмов, компенсирующих данное наруше­ние. Для этой цели используют функциональные пробы. Не будет преувеличением сказать, что развитие функ­циональной диагностики, изучающей изменения функции органов и систем организма под влиянием тех или иных воздействий, определяет в значительной мере прогресс медицинской науки в целом. Естественно, что функцио­нальное состояние органов и систем определяет влия­ние физических упражнений на организм и существен­но помогает в дозировании физической нагрузки, ее индивидуализации и оптимальности. Собственно говоря, оба эти понятия — индивидуализация и оптимальность — фактически являются синонимами.

Настоящая глава посвящается в сущности задачам функционального исследования, путям определения функ­ционального состояния организма, значению такого ис­следования в спортивной медицине и путям его развития.

Функциональная диагностика является одним из кар­динальных разделов спортивной медицины и, в частности, врачебного контроля.

Правильное решение этой ответственной задачи имеет огромное значение как в начале занятий спортом, так и при систематических наблюдениях во время тренировок и соревнований. На основании этих исследований спортив­ный врач выявляет как положительное влияние занятий физическими упражнениями, так и ранние нарушения, позволяющие предупреждать возможное развитие пред-патологических изменений и патологических состояний, могущих возникнуть при нерациональной или чрезмер­ной физической нагрузке. Кроме того, функциональное исследование помогает врачу объективно оценивать си­стему тренировочного процесса, вносить в него корректи­вы, индивидуализировать степень нагрузки, т.е. оптими­зировать тренировочный процесс. Прежде всего врач определяет состояние органов и систем в условиях по­коя, выявляет отсутствие или наличие каких-либо мор­фологических изменений в органах и системах. Это

дает основание оценить состояние здоровья, выявить различные отклонения и т. п.

Определение морфологических изменений в органах и системах чрезвычайно важно, однако не может пол­ностью удовлетворить врача, поскольку без оценки функции органов и систем нельзя себе составить пол­ноценное представление о состоянии организма в целом. Это тем более важно, что морфологическое состояние далеко не всегда соответствует уровню функ­ционального состояния, так же как и уровень функцио­нального состояния во многом может не совпадать с состоянием морфологии. Так, например, при отсутствии каких-либо морфологических изменений в организме, т. е. при абсолютном здоровье, уровень функционального состояния может быть существенно ниже, чем при ка­ких-либо морфологических изменениях, при которых функция органов и систем может быть достаточно вы­сокой. Дело в том, что организм обладает огромными компенсаторными возможностями, которые могут обеспе­чить высокий уровень функционального состояния при иногда даже значительных морфологических изменениях. Поэтому использование термина «морфофункциональные» изменения неправомерно, поскольку изменения этих двух состояний — морфологии и функции — далеко не всегда идут параллельно.

Правильная оценка состояния функции органов и си­стем организма имеет огромное значение как для здоро­вых, так и для больных людей. Для здоровых это важно потому, что при этом определяются уровень функции, т. е. возможность и степень включения физиологических резервов, для больных — поскольку определяются харак­тер и степень нарушений функции и возможность включе­ния компенсаторных механизмов с целью компенсации этих нарушений.

Функциональная диагностика исследует функциональ­ную полноценность различных органов и систем че­ловека и изучает механизмы, включающиеся в работу при воздействии какого-либо обязательно четко дозирован­ного фактора. Эти механизмы определяют возможности усиления функции исследуемого органа или системы за счет как своих физиологических резервов, так и включе­ния функции других органов и систем. Наконец, зада­чей функциональной диагностики является выявление на­рушений функции исследуемых органов и систем организ­ма и исследование путей компенсации этих нарушений.

Сочетание анамнеза, врачебного обследования с исследо­ванием состояния функции органов и систем, степени и характера их реакции на различные воздействия и путей компенсации этой функции является основной задачей врачебного контроля.

К сожалению, вследствие отсутствия патофизиологии спорта как науки в спортивной медицине нередко имеет место прямое соприкосновение, а подчас и смещение физиологии спорта и спортивной медицины. Поэтому в литературе можно встретить работы с такими необыч­ными сочетаниями, как «физиологический механизм но­каута», «физиология перетренированности», «физиоло­гические признаки переутомления» и т. п. Вместе с тем нокаут, переутомление и т. п. — это патологические со­стояния и сдвиги при них никак не следует называть физиологическими.

Такими «физиологическими» оценками объясняется и наличие значительного числа так называемых особен­ностей организма спортсмена, к которым нередко от­носят несомненную патологию только на том основании, что спортсмен не предъявляет жалоб и показывает высокие спортивные результаты. Такой подход по суще­ству освобождает врача от необходимости клинического анализа тех или иных отклонений в состоянии здоровья, так как все объясняется с чисто физиологических по­зиций. Опыт показывает, что это чревато тяжелыми, иногда трагическими последствиями для спортсмена.

Спортивная медицина как по форме, так и по содер­жанию относится к клинической медицине. С каждым днем в ней возникает все большее чисто клинических проблем, требующих своего незамедлительного и пра­вильного решения. Поэтому спортивную медицину не следует подменять физиологией как это, к сожалению, делается сейчас. Это разные науки, существенно отли­чающиеся друг от друга. Различия между ними можно коротко сформулировать так: физиология, в частности физиология человека, — это наука, изучающая общие закономерности функции организма абстрактного здоро­вого человека. Медицина же изучает проявление этих закономерностей у данного конкретного человека с уче­том его индивидуальных особенностей, выявляет откло­нения от этих закономерностей, вызываемые тем или иным патологическим состоянием, и ищет пути воздей­ствия на эти отклонения с целью их нормализации.

Очевидно, что задачи, решаемые физиологией и меди-

циной, различны. Еще И. П. Павлов говорил: «Конечно, физиология не может претендовать на властное руково­дство врачом потому, что, не обладая полным анализом, она постоянно оказывается уже клинической действи­тельностью». И еще «...физиологический кругозор думаю­щих врачей иногда шире и свободнее, чем самих физио­логов» [Павлов И. П., 1949].

Поэтому нельзя согласиться с тем, что в спорте до сих пор, помимо врачебного контроля над спортсменами существует еще и физиологический контроль. Наблюде­ние за влиянием занятий спортом, особенно с учетом возможности их отрицательного влияния при нерацио­нальной тренировке, представляет собой чисто врачебную задачу и решать ее может только врач.

В единогласно принятом решении Всесоюзной конфе­ренции (Минск, 1972), посвященной методам определе­ния тренированности спортсменов высших рязрядов, говорится: «Врач должен определять целесообразность достижения данного уровня тренированности по показа­телям здоровья и функционального состояния организма спортсмена. Физиолог, биохимик, биомеханик и др. могут и должны оценивать функциональное состояние тех или иных систем и всего организма спортсмена, но не должны без соответствующей санкции врача давать по этому состоянию оценку здоровья или нездоровья, однако имеют право дать заключение о возможности достижения спортсменом при данном функциональном состоянии ожидаемого результата. Право на допуск спортсмена к соревнованиям в этом случае есть абсолютная пре­рогатива врача».

Существовавшее и, к сожалению еще существующее в спорте смещение физиологии и медицины объясняется тем, что, поскольку спортом занимаются здоровые люди и спорт по сути дела синоним здоровья, создалось представление, что у спортсменов нет и быть не может никакой патологии. В период, когда объем и интенсив­ность тренировок были относительно невелики, та­кое представление на вызывало существенных возра­жений.

Сегодня положение изменилось. Тренировки идут на грани человеческих возможностей, резко возросла опас­ность физической перегрузки с вытекающей отсюда опасностью возникнования патологических изменений в организме. Это приводит к тому, что в спортивной медицине возникла настоятельная необходимость созда-

ния и развития спортивной патофизиологии, науки, теснейшим образом связанной, с одной стороны, с фи­зиологией, с другой — со спортивной медициной. Созда­ние такой дисциплины позволит физиологам заниматься экспериментальными работами, которых в спортивной физиологии делается сегодня явно недостаточно, передав несвойственные им функции непосредственной связи с практической спортивной медициной патофизиологам — клиническим физиологам, которые и должны этим за­ниматься. Тогда каждый специалист будет заниматься своим, ему свойственным, делом и целый ряд важных, еще нерешенных вопросов как спортивной физиологии и патофизиологии, так и спортивной медицины найдет свое квалифицированное решение.

Прежде чем перейти к изложению существа функцио­нального исследования и различных функциональных проб, следует коротко остановиться на двух вопросах, представляющихся принципиально важными.

Первый вопрос относится к терминологии. К сожалению, терминология в спортивной медицине, да и в спортивной науке вообще, не всегда единообразна, и это неизбежно приводит к путанице в оценке тех или иных явлений. Вместе с тем терминологическая точность необходима. Поэтому следует сразу сказать, что нельзя считать правомерным использование вместо термина «функциональная диагностика» термина «тестирование», как это иногда делается. Если в функциональном иссле­довании иногда и применяются какие-либо тесты, то из этого не следует, что надо сводить всю функциональную диагностику к тестированию. Это вообще не медицин­ский термин. С помощью теста можно оценивать лишь уровень развития какого-либо качества или уровень физической работоспособности человека. Задачи же функциональной диагностики значительно шире, так как она изучает пути приспособления органа, системы или организма в целом к той или иной нагрузке. Каждое из функциональных исследований отвечает на разные вопросы и поэтому использовать как синонимы термины «функциональная диагностика» и «тестирование», как и «функциональные пробы» и «тесты», не следует. Это совершенно разные понятия. Не случайно в клиниче­ской медицине термины «тест», «тестирование» не исполь­зуются совсем, в то время как, например, в педагоги­ческой практике они необходимы. Поскольку, как уже было сказано, спортивная медицина относится к медици-

не клинической, очевидно, что и терминология должна быть у них одинаковой.

Второй принципиально важный вопрос — это вопрос о возможности определения состояния трениро­ванности спортсмена врачом. Прежде всего надо сказать, что состояние тренированности до сих пор не имеет общепринятого четкого определения и потому трактуется чуть ли не каждым автором по-своему. Больше того, это, казалось бы, единое понятие как бы разорвано. Существуют разные «тренированности» как самостоятель­ные понятия — психологическая, биохимическая, меди­цинская и т. п., причем каждый специалист — психолог, биохимик, медик и т. д. — считает свою «тренирован­ность» главной и основной. Как естественное следствие этого появилась и масса контролей за тренированностью. Помимо врачебного контроля, по его образцу создался еще контроль психологический, физиологический, биохи­мический и др. В литературе можно найти даже «морфо-функциональный контроль» — термин, совсем недоступ­ный для понимания, так как объединяет в себе два различных понятия. Представляется очевидным, что «тренированность» — это сложное, многогранное, интег­ральное понятие, но, безусловно, чисто педагогическое и оценка состояния тренированности является прерога­тивой тренера. Это понятие включает в себя самые раз­личные аспекты, определяющие, однако, не тренирован­ность в целом, а ее разные стороны — спортивно-техническую, тактическую, педагогическую, физиологи­ческую, биохимическую, психологическую и, конечно, медицинскую. Эти различные стороны тренированности исследуются разными специалистами — врачами, психо­логами, биохимиками и др. Суммируя данные разных специалистов, тренер составляет себе представление о состоянии тренированности спортсмена.

Участие врача в определении состояния тренирован­ности заключается только в определении уровня функ­ционального состояния, которое является хотя и важней­шей частью тренированности, но не единственной. Отсюда очевидно, что высокий уровень функционального состояния спортсмена не идентичен высокому уровню состояния тренированности, так как может не сопровож­даться соответствующим уровнем других сторон состоя­ния тренированности. Очевидно, что каждая из этих сторон, отдельно взятая, также не может быть кри­терием оценки состояния тренированности.

Важно также обратить внимание на то, что высокий уровень тренированности совсем не обязательно сопро­вождается одинаково высоким уровнем всех составляю­щих его показателей. Следует думать, что высокий уровень тренированности требует такого соотношения этих показателей, которое является оптимальным для конкретного спортсмена, для его индивидуальности и, главное, его спортивной специализации, вернее, опреде­ленной направленности тренировочного процесса. Этот тезис отвергает возможность существования самостоя­тельных психологической, биохимической и других «тре-нированностей».

Однако основной и обязательной характеристикой высокого уровня тренированности все же является определенный уровень функционального состояния, опре­деляемого врачом. Вместе с тем функциональное состоя­ние не может быть единственной характеристикой состояния тренированности. К сожалению, в литературе можно встретить работы, в которых состояние трениро­ванности определяется только, по одному какому-либо показателю — по координации движений, или хроност-руктуре шага, или экскреции 17-кетостероидов, или волне «Е» энцефалограммы, или уровню молочной кислоты и т. д. Все эти показатели, конечно, могут помочь в оценке состояния тренированности, но не имеют решаю­щего значения. Сведение определения столь многогран­ного и сложного состояния, каким является тренирован­ность, к оценке отдельных показателей представляется не только бесполезным, но и вредным, так как этим подменяется необходимость изучения состояния трениро­ванности в целом.

Таким образом, при функциональном обследовании спортсмена спортивный врач определяет не тренирован­ность, а функциональное состояние спортсмена, являю­щееся важным, может быть даже основным, но не един­ственным критерием оценки тренированности.

В литературе нередко утверждается, что определе­ние тренированности есть чисто медицинская задача, причем методами врачебного контроля можно не только оценивать как общую, так и специальную тренирован­ность, но и управлять ею. Конечно, высокий уровень тре­нированности нельзя себе представить без высокого Уровня функционального состояния как одного из основных элементов, обусловливающих этот уровень. Однако обратные соотношения не обязательны и высо-

кое функциональное состояние, установленное врачом, не всегда соответствует высокому уровню тренирован­ности.

Так, например, можно, тщательно исследовав во вра­чебном кабинете двух футболистов, определить у них одинаково высокий уровень функционального состояния. Однако один их них лучше «видит поле», владеет одина­ково правой и левой ногой и т. д. Все это знает только тренер и, естественно, тренированность такого футболи­ста будет выше. То же относится к фигуристам, гим­настам и представителям всех других видов спорта. Поэтому попытки определять тренированность при вра­чебном обследовании не имеют никакого смысла и обречены на неудачу.

Оценка уровня функционального состояния спортсме­на в настоящее время осложняется тем, что, как показа­ли исследования последних лет, у спортсменов с раз­личной направленностью тренировочного процесса со­стояние этих уровней может быть различным (см. главу I).