II.5. Несовместимость матери и плода по системе Резус

Как и при переливании крови, во время беременности наибольшее число аллоиммунизаций возникает в связи с несовместимостью матери и плода по антигену D. Очевидно, что риску D-сенсибилизации подвержены лишь D-отрицательныеженщины. Причем, иммунизация здоровой D-отрицательной матери эритроцитами D-положительного плода в большинстве случаев возникает только после завершения первойбеременности.

Известно, что кровь матери и плода не смешивается. Однако с 38 дня внутриутробного развития небольшое число D-положительных эритроцитов плода начинает поступать в кровоток матери. Как правило, этого количества оказывается недостаточно для запуска иммунной реакции. Поэтому дородовая иммунизация женщин резус-антигенами составляет около 1-2 %.

Во время родов в кровоток матери поступает дополнительный объем крови плода (уже ребенка), который инициируетразвитие первичного иммунного ответа.

В-лимфоциты женщины, беременность которой благополучно разрешилась, распознают антигены D эритроцитов плода как чужеродные и превращаются в плазмоциты.

Плазмоциты продуцируют антитела анти-D, которые серологически могут быть определены в крови женщины через 3-5 недель после родов. Анти-D, синтезируемые в первичном иммунном ответе, в основном принадлежат к иммуноглобулинам М, хотя, на позднем этапе первичной реакции на антигены плода В-лимфоциты переключаются на продукцию иммуноглобулинов G.

Антитела анти-D, связавшись с соответствующими антигенами эритроцитов плода, активируют комплемент, который разрушаетэритроциты плода, заброшенные в кровоток матери, и стимулируют фагоцитоз. На здоровье женщины эта незначительная иммунная реакция влияния не оказывает.

Итак, первая резус-несовместимая беременность завершается рождением здорового (чаще всего) ребенка и аллоиммунизацией матери(к счастью, не каждой). Отныне в крови этой D-отрицательной женщины серологически могут быть выявлены антитела анти-D – Ig M и IgG. Следует отметить, что большая часть иммуноглобулинов G первичного иммунного ответа характеризуется низкой аффинностьюиавидностью[‡‡].

Очевидно, что для эритроцитов D-отрицательной матери антитела анти-D никакой угрозы не представляют. Иммунологическая интрига послеродового периода кроется в образовании лимфоцитарного пула клеток памяти.

Часть активированных эритроцитами плода В-лимфоцитов матери после разрушения и элиминации антигена D выходит из состояния активации, но не погибает, как цитотоксические лимфоциты (вследствие апоптоза), а продолжает циркулировать в крови. Этот факт имеет серьезные последствия для следующей беременности.

При второйрезус-несовместимой (D-несовместимой) беременности В-лимфоциты памяти аллоиммунизированной женщины, реагируя на поступление D-положительных эритроцитов плода, запускают быстрыйимощный вторичный иммунный ответ. При этом синтезируются антитела, принадлежащие к иммуноглобулинам G.Важно отметить, что повторная встреча с антигеном изменяет характер иммунного ответа. Время нарастания титра антител становится короче, количество антител достигает максимума значительно быстрее и дольше сохраняется на высоком уровне. В-лимфоциты сразу приступают к синтезу высокоаффинных и высокоавидных антител, что значительно повышает эффективность иммунного ответа.

Антителаанти-D -иммуноглобулины G,обладающие высоким иммунологическим сродством к антигену D, легко преодолеваютплацентарный барьер и в русле крови плода связываются с экспрессированными на мембране его эритроцитов соответствующими антигенами, вследствие чего происходит активация комплемента и макрофагов. Эритроциты плода разрушаются и поглощаются фагоцитами. Гемолиз эритроцитов приводит к развитию гемолитической болезниплода и новорожденного.

Дляпрофилактики алломмунизации D-отрицательных женщин на 28 неделе первой беременности им вводят внутримышечно стандартную дозу антител анти-D – иммуноглобулинов G (300 мкг). Анти-D связываются с фетальными эритроцитами, поступающими в кровоток матери. Полагают, что образование комплексов антиген-антитело на поверхности эритроцитов плода предотвращает активацию соответствующей популяции В-лимфоцитов матери, лишая их способности клонироваться и трансформироваться в плазмоциты. В дополнение к этому, комплексы антиген-антитело стимулируют образование эффекторными клетками иммунной системы матери цитокинов, подавляющих пролиферацию антиген-специфичных В-лимфоцитов.

В случае если новорожденный оказался D-положительным, сразу после родов (и любом ином исходе беременности) женщине вводят еще одну дозу иммуноглобулинаG.

Следует иметь в виду, что гемолитическую анемию плода и новорожденного могут инициировать не только антигены D, но и вседругие ключевые резус-антигены- c, EиC,атакжеминорные антигены Kell.

Несмотря на то, что опасности резус-сенсибилизации во время резус-несовместимой беременности подвергаются все D-отрицательные женщины, только в 20 % подобных случаев беременность приводит к аллоиммунизации. Это может быть связано с рядом факторов - объемом D-положительных эритроцитов плода, поступивших в кровоток матери; выраженностью иммунного ответа матери; гомо- или гетерозиготностью плода по антигену D и, наконец, наличием несовместимости по системе АВ0.