Лфк при ожогах и отморожениях
Ожоги
Ожог – это повреждение тканей организма, возникающее в результате местного действия высокой температуры, а также химических веществ, электрического тока или ионизирующего излучения.
Под влиянием ожогов в организме пострадавшего происходят разнообразные изменения, выраженность и тяжесть которых определяется глубиной, площадью и локализацией поражения.
Для характеристики глубины поражения тканей принято выделять четыре степени:
I степень ожога – характеризуется повреждением поверхностного слоя кожи (эпидермиса) и сопровождается отеком, покраснением и болезненностью;
II степень – в толще эпидермиса образуются пузыри, наполненные прозрачной жидкостью. Эпителизация происходит в течение 7-14 дней. При инфицировании содержимого пузырей эпителизация задерживается и могут возникнуть рубцы.
III степень – подразделяется на III А и III Б степени.
При III А степени некроз тканей частично захватывает ростковый слой эпидермиса; наблюдаются большие, напряженные, с жидким содержимым или уже лопнувшие пузыри.
При III Б степени некроз кожи распространяется на всю ее глубину, т.е. поражается весь ростковый слой; наблюдаются пузьь ри с геморрагическим содержимым. Если образуется ожоговый струп (корка), то имеет желтый, серый или коричневый цвет.
IV степень – наступает некроз всех слоев кожи и глубоколежащих тканей. Образуется коричневый или Черный, различной толщины и плотности, ожоговый струп. Если струп расположен циркулярно на грудной клетке или конечностях, то он может сдавить глубоколежащие ткани.
При ожогах I-II и III А степеней возможна эпителизация, так как сохранен ростковый слой эпидермиса; они заживают через 1-3 недели. При глубоких ожогах III Б и IV степеней самостоятельная эпителизация невозможна. Для того чтобы закрыть ожоговую поверхность, применяют хирургическое лечение – аутодермопластику, когда на обожженное место пересаживают кожу со здорового участка тела. Лечение обычно продолжается 3-6 месяцев.
Большинству ожогов свойственна мозаичность поражения, когда на различных участках локализуются ожоги различной глубины.
При поверхностных ожогах, поражающих до 10-12% поверхности тела (при глубоких – до 5-6% поверхности тела), ожог протекает преимущественно как местное страдание. При более обширных поражениях наблюдаются различные нарушения деятельности органов и систем, совокупность которых принято рассматривать как ожоговую болезнь.
Таким образом, ожоговая болезнь (ОБ) – патологическое состояние организма, развивающееся вследствие обширных и глубоких ожогов и сопровождающееся нарушениями функций ЦНС, сердечно-сосудистой и дыхательной систем, ухудшением обменных процессов, эндокринными расстройствами.
В патогенезе ОБ важную роль играют нарушения белкового и водно-солевого обмена. Повышенный распад белков приводит к снижению защитных сил организма, накоплению токсических веществ и является одной из причин развития ожогового истощения. Изменения, наблюдаемые в организме при ОБ, и резкое снижение двигательной активности больного приводят к нарушению функции жизненно важных систем организма: сердечно-сосудистой (явления токсического миокардита, перикардит, тромбоз сосудов), дыхательной (пневмония, микроателектазы), желудочно-кишечного тракта (язвы, панкреатит, парез кишечника), почек (нефрит, пиелит, образование камней).
Неполное восстановление после глубоких ожогов кожного покрова и подлежащих тканей приводит к развитию ожоговых деформаций: контрактур, длительно не заживающих трофических язв.
В течении ожоговой болезни различают четыре периода: ожоговый шок, острая ожоговая токсемия, септикотоксемия и период выздоровления.
1-й период – ожоговый шок. Возникает при наличии глубоких ожогов на площади более 15-20% поверхности тела. Продолжительность этого периода – до 2 суток. Возможны острые нарушения деятельности сердечно-сосудистой и дыхательной систем, почек и печени, от которых погибают до 20% пострадавших.
2-й период – острая ожоговая токсемия. Развивается после выхода пострадавшего из состояния ожогового шока. Наблюдаются в первую очередь явления интоксикации (отравления) организма продуктами распада некротизированных тканей, а также вследствие поступления в кровь токсинов бактерий, которые особенно интенсивно начинают размножаться на омертвевших тканях. Продолжительность этого периода – 2-14 дней.
Основным клиническим проявлением этого периода является лихорадка, когда температура поднимается до 39ОС и выше. При этом наблюдаются изменения в деятельности желудочно-кишечного тракта (тошнота, рвота, атония кишечника), центральной нервной системы (спутанность сознания, бред, галлюцинации, возбуждение). Частым осложнением ОБ является пневмония – особенно при ожогах в области груди, спины и живота, когда существенно снижается экскурсия грудной клетки. При легких поражениях тканей, а также при удачной пластической операции больной начинает выздоравливать.
3-й период – ожоговая септикотоксемия. Развивается при глубоких поражениях или при неблагоприятном исходе операции (лоскут не прижился). Сопровождается развитием воспаления и нагноения в ожоговой ране, потерей значительного количества белка. Продолжительность этого периода – от 1,5 месяцев до 1 года. Применяется интенсивное консервативное и оперативное лечение.
Общее состояние больных тяжелое: они вялые, худеют, у них отсутствует аппетит. Часто возникают воспаление легких, а также воспалительные очаги в различных органах и тканях (абсцессы, флегмоны). Нарушается функция желудочно-кишечного тракта (атония, язва, Кровотечение). Вынужденное обездвиженное положение больного сопровождается возникновением пролежней, развитием контрактур крупных суставов, атрофией мышц, образованием стягивающих рубцов.
Тяжелым осложнением этого периода может быть развитие ожогового истощения – кахексии, когда сопротивляемость организма резко снижается и больной может погибнуть от сепсиса.
4-й период - период выздоровления. Начинается с момента заживления глубоких ожоговых ран при успешном оперативном восстановлении кожного покрова и продолжается 2-4 месяца.
При образовании стягивающих рубцов на коже в дальнейшем применяются пластические операции.
Одним из важных методов лечения ожоговой болезни является ЛФК, которая показана практически всем больным – независимо от степени ожога, его локализации и площади поражения.
Физические упражнения оказывают тонизирующее, трофическое, нормализующее влияние на все системы организма.
Наряду с этим, физические упражнения способствуют формированию компенсаций, временному или постоянному замещению нарушенных функций.
Временными противопоказаниями к занятиям ЛФК являются: ожоговый шок; тяжелое общее состояние больного (например, сепсис); тяжелые осложнения (гепатит, инфаркт миокарда, нефрит, отек легких); опасность кровотечений (если ожоги локализуются в области магистральных сосудов); подозрение на скрытые кровотечения.
Задачи ЛФК в периоды острой ожоговой токсемии и септикотоксемии:
- нормализация деятельности ЦНС, сердечно-сосудистой и дыхательной систем;
- профилактика возможных осложнений (пневмонии, тромбоза, атонии кишечника);
- улучшение трофических процессов в поврежденных тканях;
- сохранение подвижности в суставах поврежденных сегментов тела;
- предупреждение нарушений функции в непораженных конечностях (профилактика контрактур, атрофии мышц).
Различные степень локализации ожога, глубина и площадь поражения, а также многообразие индивидуальных клинических проявлений ОБ не позволяют использовать в условиях стационара типовые комплексы лечебной гимнастики. Ориентировочная схема использования средств ЛФК представлена в таблице 4.
На начальных этапах развития ожоговой болезни особое внимание уделяется положению больного в постели (лечение положением). Сначала он сам принимает позу, которая уменьшает болевые ощущения, однако при этом создается, как правило, порочное и не выгодное для функционального лечения положение (приведение руки к туловищу и т.п.). Постепенно такое положение закрепляется, и по мере заживления ран и развития процесса рубцевания контрактура превращается в дерматогенную, мышечную или сухожильную. Так, например, ожоги в области плеча часто вызывают приводящую контрактуру в плечевом суставе, поэтому с первых дней плечу придают положение максимального отведения.
При ожогах кисти необходимо выполнять упражнения на разведение пальцев, а также проводить последующую укладку пальцев на разведение.
Особую роль в профилактике развития контрактур и мышечной атрофии играют специальные упражнения. Они могут выполняться активно или пассивно, из облегченных исходных положений, с применением наклонных плоскостей, гамачков для подвешивания конечностей и т.д. При невозможности выполнения динамических специальных упражнений применяются статические и идеомоторные. Раннее и систематическое выполнение специальных упражнений способствует более быстрому заживлению ожоговых ран.
Для профилактики такого часто встречающегося при ОБ осложнения, как пневмония, обязательно выполнение статических; и динамических дыхательных упражнений. В зависимости от локализации ожога (грудь, живот) предпочтение отдают диафрагмальному или грудному типу дыхания.
В зависимости от состояния больного во всех периодах ожоговой болезни применяют общеразвивающие упражнения различной интенсивности для непораженных мышечных групп конечностей и туловища.
Хороший эффект для ожоговых больных дает гидрокинезотерапия. Выполнение упражнений в теплой ванне (36-38°С) позволяет использовать небольшую силу атрофированных мышц и тем самым способствовать профилактике различных контрактур.
Таблица 4
Использование средств лечебной физической культуры при ожоговой болезни (Г.В. Полеся, 1980)
| Периоды ожоговой болезни | Средства лечебной физической культуры | |||||||||||
| Дыхательные упражнения | Общеукрепляющие упражнения для непораженных мышечных групп | Специальные упражнения | Механо терапия | Упраж-нения в воде | Упраж-нения с отяго-щением | Подвиж-ные игры, элементы спорта | ||||||
| стати-ческие | динами-ческие | верхних конечно-стей | нижних конечно-стей | туло-вища | мышц шеи | актив-ные | пассив-ные | |||||
| Ожоговый шок | Лечебная физическая культура противопоказана. В виде исключения в конце периода допустимо ограниченное применение дыхательных упражнений | |||||||||||
| Острая ожоговая токсемия | + | + | С ограниченной амплитудой, в медленном темпе, без напряжения, с учетом локализации ожога | + | + | - | + | - | - | |||
| Выздоров-ления | Применяются все средства лечебной физической культуры | |||||||||||
| Предопера-ционный | + | + | + | + | + | + | + | + | - | - | - | - |
| Послеопе-рационный | + | + | С ограниченной амплитудой, в медленном темпе, без напряжения | На 7-10-е сутки после операции | - | - | - | - | - |
Методика ЛФК. При оперативных вмешательствах по пересадке кожи в методике ЛФК выделяют пред- и послеоперационный периоды.
Задачи ЛФК в предоперационном периоде:
- снятие эмоционального напряжения у больного перед операцией;
- улучшение функционального состояния сердечно-сосудистой и дыхательной систем;
- улучшение кровообращения в пораженном и донорском сегментах тела;
- обучение грудному типу дыхания – при необходимости вынужденного положения тела лежа на животе после операции.
Применяются дыхательные, общеразвивающие и специальные упражнения (в зависимости от локализации ожога).
Задачи ЛФК в послеоперационном периоде:
- профилактика послеоперационных осложнений (пневмонии, тромбофлебита, атонии кишечника);
- улучшение деятельности сердечно-сосудистой и дыхательной систем;
- активизация кровотока в донорском сегменте тела и в месте пересадки тканей – с целью ускорения заживления;
- профилактика тугоподвижности в суставах и атрофии мышц.
После операции в занятия включают статические и динамические дыхательные упражнения и несложные общеразвивающие упражнения для дистальных отделов конечностей. Физические упражнения начинают выполнять в неповрежденных суставах, с постепенным вовлечением суставов, кожные покровы которых обожжены. Однако движение в оперированной области следует начинать не раньше чем на 6-7-й день после хирургического вмешательства, чтобы не вызвать напряжение мышц и не сместить пересаженные кожные аутотрансплантаты. В зоне операции после 6-7-го дня движения вначале выполняются только пассивные или активно-пассивные, с небольшими амплитудой и усилием. По мере приживления трансплантатов в занятия включаются активные движения.
Примерный комплекс физических упражнений при ожогах плеча и предплечья (с 6-7-го дня после операции)
И. п. – сидя на стуле; пораженная рука на поверхности стола
1. Сгибание и разгибание пальцев кисти.
2. Круговые движения в лучезапястном суставе.
3. Сгибание и разгибание в локтевом суставе (с поддержкой).
4. Пронация и супинация предплечья.
5. Поднимание пораженной руки вперед-вверх (с поддержкой).
6. Отведение пораженной руки в сторону (с поддержкой).
7. Давление каждым пальцем на поверхность стола (по 2-3 с).
8. Отведение и приведение плеч.
И. п. – сидя на стуле; пораженная рука опущена
9. Ротационные движения рукой.
10. Сгибание и разгибание в плечевом суставе (с помощью).
11. Отведение и приведение руки (с помощью).
12. Сгибание и разгибание в локтевом суставе.
13. Круговые движения в лучезапястном суставе.
14. Маховые движения рукой.
15. Сжимание пальцев кисти в кулак (2-3 с) с последующим расслаблением мышц.
При образовании спаечного процесса допустимо применение растягивающих упражнений, а после полного формирования рубцов – механотерапии. В эти сроки рекомендуется широко использовать также трудотерапию.
Успешное приживление кожных аутотрансплантатов определяет начало следующего периода ОБ – периода выздоровления. В этот период ведущая роль в комплексном лечении принадлежит ЛФК.
Задачи ЛФК в период выздоровления:
- формирование компенсаций необратимых нарушений, вызванных ожоговой болезнью;
- адаптация организма к бытовым и трудовым нагрузкам.
Функциональное лечение будет способствовать восстановлению функции опорно-двигательного аппарата и кардиореспираторнои системы. Занятия ЛФК проводятся в форме УГГ, ЛГ, самостоятельных занятий, гимнастики в воде (гидрокинезотерапии). Применяются механо- и трудотерапия, элементы спорта, подвижные игры.
Исходом ожоговой болезни может быть полное выздоровление или необратимая инвалидность. В последнем случае занятия ЛФК должны быть направлены на формирование компенсаций и обучение новым двигательным навыкам.
Отморожения
Отморожение – это повреждение тканей, вызванное их охлаждением. Отморожение чаще всего носит местный характер. Под влиянием низких температур возможно общее охлаждение – замерзание.
Холодовая травма может возникнуть не только при отрицательной температуре воздуха. Повреждающее действие холода на ткани особенно сильно проявляются при наличии ряда неблагоприятных факторов окружающей среды: сильного ветра, повышенной влажности воздуха. Возникновению отморожений и тяжелых их осложнений способствуют также легкая, мокрая одежда, тесная и промокшая обувь, ослабление организма (вследствие голода, переутомления, болезни, кровопотери, алкогольного опьянения и т.п.).
В зависимости от развития патологического процесса во времени выделяют два периода отморожения.
1-й период – скрытый, дореактивный, т.е. период воздействия холода. Патологические реакции, морфологические и клинические проявления минимальны; чаще всего можно наблюдать побледнение участка кожи и потерю чувствительности.
2-й период – реактивный. Наступает после согревания отмороженной части тела. Все изменения, свойственные отморожению, проявляются полностью.
Существуют четыре степени отморожения.
I степень – после согревания больные жалуются на жгучие боли в области поражения холодом, ощущение зуда, чувство колотья; развивается гиперстезия (повышенная чувствительность). Кожа краснеет, припухает; пузыри не появляются. Выздоровление наступает через 7-10 дней.
II степень – вызывает значительные болевые ощущения. Желтоватые пузыри появляются в течение 2-3 суток после поражения; иногда позже – к концу первой недели. Отек охватывает значительную область, в том числе не подвергающуюся непосредственному охлаждению. Заживление, не осложненное нагноением, протекает 2-3 недели; рубцов не остается, так как не задет ростковый слой эпидермиса.
III степень – сопровождается сильными болями, которые в ряде случаев носят иррадиирующий характер. Исчезает чувствительность в пораженной области; кожа пораженного участка остается холодной, принимает синюшную окраску; образовавшиеся пузыри наполнены геморрагическим содержимым. В конце первой недели отек постепенно спадает; появляются четко ограниченные области потемневших некротизирующихся тканей, которые отторгаются через 2-3 недели и под ними обнаруживается поверхность, покрытая грануляционной тканью. Через несколько недель она заживает с образованием глубокого рубца.
IV степень – чаще всего поражаются конечности. Зона омертвения может распространиться на кисть и стопу, редко – на дистальные отделы голени и предплечья. Некроз может протекать по типу влажной гангрены или мумификации. Зона омертвления ограничивается обычно через 2-4 недели.
Лечение отморожений I и II степени обычно заканчивается полным восстановлением нормальных кожных покровов. При отморожениях III степени образуется рубец, так как поврежден ростковый слой эпидермиса. Поэтому для восстановления кожных покровов, как и при ожоговой болезни, применяется аутодермопластика. Отморожения IV степени приводят к ампутации конечностей в пределах пораженной костной ткани.
Клиническая картина отморожений. Определяется возникающими осложнениями и сопутствующими заболеваниями. Могут возникнуть гнойные инфекционные осложнения (флегмона, лимфоденит, артрит, остеомиелит), а также плеврит, нефрит, пневмония, различные расстройства чувствительности.
В пораженных холодом тканях наблюдается нарушение кровообращения, что приводит к плохому приживлению кожных трансплантатов при оперативном лечении.
Методика ЛФК при отморожениях. Строится по тем же принципам, что и при ожоговой болезни.
Задачи ЛФК:
- профилактика возможных осложнений;
- улучшение кровообращения в отмороженных участках тела с целью активизации регенеративных процессов;
- подготовка больного к операции по пересадке тканей.
Общий прогноз для жизни при отморожении более благоприятный, чем при ожоговой болезни. Однако следует отметить, что при отморожениях III и IV степеней у значительного числа больных приходится ампутировать пострадавшие конечности. В связи с этим важнейшей задачей ЛФК является подготовка больных к проведению операции, а после нее – обучение пользованием протезами по методике, применяемой при ампутациях конечностей.
У лиц, перенесших общее охлаждение, в течение длительного времени наблюдаются расстройства деятельности желудочно-кишечного тракта, пневмония и другие осложнения. Поэтому для них методика занятий ЛФК должна строиться в соответствии с методикой, применяемой при соответствующих заболеваниях.
Контрольные вопросы и задания
1. Дайте определение ожоговой болезни. Какие факторы определяют тяжесть ее течения?
2. Профилактика каких осложнений с помощью ЛФК осуществляется в различные периоды течения ожоговой болезни?
3. Задачи и методика ЛФК в различные периоды ожоговой болезни.
4. Дайте определение отморожения. Назовите степени отморожения и дайте их характеристику.
5. Задачи и методика ЛФК при отморожениях.
6. В каких случаях при ожогах и отморожениях применяется аутодермопластика?
Глава 13