Антифибринолитическая терапия.
Существуют два основных средства антифибринолитической терапии – ε-аминокапроновая кислота (ЭАКК) и транексамовая кислота. Оба они являются синтетическим аналогами лизина. Известно, что фибринолиз усиливается при связывании плазминогена с остатками лизина на фибрине, и эти средства тормозят фибринолиз, конкурентно блокируя это связывание. Транексамовая кислота в 10 раз более сильна, чем ЭАКК, из-за более высокой аффинности. Период полужизни короток 2-4 часа, а потому они должны назначаться часто.
Эндогенные антикоагулянты
В крови постоянно присутствуют вещества, препятствующие агрегации тромбоцитов и образованию тромбов, эти вещества называются первичными антиагрегантами и антикоагулянтами, их присутствие уравновешивает активность свёртывающей и противосвёртывающей систем организма. Однако при активации тромбообразования в ответ на повреждения сосудов, и параллельно этому процессу в крови появляются дополнительные факторы антикоагуляции. Эти вещества называются вторичными антиагрегантами и антикоагулянтами, их присутствие сдерживает активность тромбообразования. В таблице представлены основные из этих веществ, обратите внимание на то, что каждой стадии образования тромба соответствуют свои противодействующие механизмы.
| Вещества | Механизм действия |
| Антиагреганты | |
| 1.Первичные: а) NO б) простациклин в) CD39 (эктонуклеозидаза) 2.Вторичные: продукты фибринолиза | Ингибируют процесс агрегации. а) NO ингибирует адгезию тромбоцитов к эндотелию, активацию тромбоцитов и их агрегацию. б) Простациклин тормозит активацию тромбоцитов, вызванную тромбином, коллагеном, тромбоксаном А2. в) Компонент эндотелия, активируемый АДФ и АТФ, которые он быстро расщепляет до АМФ. |
| Антикоагулянты 1. Антитромбопластины и антипротромбиназные вещества | |
| 1.Первичные: а) Ингибитор тканевого (внешнего) пути свёртывания (TFPI) б) Аннексин V в) Протеины С, S, тромбомодулин 2.Вторичные: а) XIIa, IХa, VIIa. б) продукты фибринолиза. | Ингибируют I стадию свёртывания, обладая антитромбопластическим и антипротромбиназным действием. а) TFPI способен блокировать комплекс «ТФ-VIIa» и фXa. б) Аннексин V блокирует отрицательно заряженные фосфолипиды клеточных мембран, благодаря чему не происходит прикрепление к ним факторов свёртывания IXa, Xa и др. в) Комплекс PtCa+PtS расщепляют фактор V и VIII. Один из основных механизмов поддержания жидкого состояния крови. |
| 2. Антитромбины | |
| 1.Первичные: а) гепарин (в комплексе с антитромбином III). б) Антитромбин II в) a2-Макроглобулин (антитромбин IV) 2. Вторичные: а) фибрин (антитромбин I). б) продукты фибринолиза | Ингибируют II стадию свёртывания, связывая тромбин. |
| 3. Антифибрины | |
| 1. Гепарин 2. Ингибитор самосборки фибрина 3. Плазмин | Препятствуют образованию фибрина или вызывают его лизис. |
| 4. Вещества, влияющие на ретракцию сгустка | |
| 1.Первичные: гепарин | Уменьшает скорость ретракции сгустка. |
| 5. Вещества, влияющие на фибринолиз | |
| 1.Первичные: а) гепарин б) протеин С 2.Вторичные: пептиды | Усиливает фибринолиз путем ингибирования фХIII, активируя плазминоген Активирует фибринолиз. Ускоряют фибринолиз. |
Между свёртывающей и противосвёртывающей системами существует так называемая обратная связь: активированные факторы свёртывания крови запускают в действие противосвёртывающие механизмы, к ним относятся, например, факторы свёртывания IXа, Xа, XIIа, фибрин. Особенно сильным стимулятором антисвёртывающей системы является тромбин. Появление его в крови способствует выбросу тучными клетками гепарина.
Антитромбин III — наиболее сильный ингибитор свёртывания крови; на его долю приходится до 80% антикоагулянтной активности крови. Этот ингибитор инактивирует сериновые протеазы тромбин, факторы IXa, Xa, XIIa, калликреин, плазмин и урокиназу. Также способен вызывать диссоциацию комплекса «ТФ-VIIa», являясь ингибитором внешнего пути образования протромбиназы.
Гепарин синтезируется в тучных клетках.
• Сульфатированный гликозаминогликан (мукополисахарид), состоящий из остатков D-глюкозамина и D-глюкуроновой кислоты
• Образуется тучными клетками в печени, лёгких, слизистой кишечника.
• Для медицинских целей выделяют из слизистой оболочки кишечника свиньи и из лёгких крупнорогатого скота
• Представляет из себя смесь фракций с различной длиной полисахаридной цепочки и различной молекулярной массой от 3000 до 40000 Д
• Удлиняет время свёртывания, снижает уровень липидов в крови (активация липопротеинлипазы – гидролизирует триглицериды)
• Подавляет пролиферацию гладких миоцитов
В присутствии гепарина повышается сродство мощного антикоагулянта антитромбина III к сериновым протеазам крови. После образования комплекса «антитромбин III–гепарин–фермент» гепарин освобождается из комплекса и может присоединяться к другим молекулам антитромбина. Гепарин образует комплексы с тромбином и фибриногеном, выключая их из реакции свёртывания.
Экзогенные антикоагулянты – вещества, с помощью которых можно затормозить процесс свёртывания крови. Некоторые используются только для стабилизации взятой крови, в пробирках (лимоннокислый натрий), некоторые назначаются для приема внутрь.
| Вещества | Механизм действия |
| 1. Гирудин (вещество, секретируемое медицинскими пиявками). | 1. Ингибирует III стадию свёртывания, блокируя тромбин. |
| 2. Лимоннокислый натрий, щавелевокислый натрий. | 2. Ингибируют все стадии, связывая ионы кальция. |
| 3.Производные кумарина. | 3. Уменьшают синтез протромбина 6, фибриногена и других факторов свёртывания. |
В клинической практике, например при комплексном лечении больных ИБС, широко используются антиагреганты, влияющие на процесс спонтанной агрегации тромбоцитов, за счет блокады гликопротеиновых рецепторов тромбоцитов (Рис. 29)
Рис. 29 Механизмы влияния блокаторов гликопротеиновых рецепторов на агрегацию тромбоцитов