Медикаментозное лечение ожирения
Медикаментозное воздействие представляет собой часть всесторонней программы потери массы тела, которая включает диету, физическую активность и изменение поведения. Этот вид терапии должен быть рекомендован пациентам, у которых нет никаких противопоказаний к лечению, и чей ИМТ более 30,0 кг/м2 , либо между 27,0 кг/м2 – 29,9 кг/м2 и присутствует связанное с ожирением заболевание. В настоящее время для длительного использования рекомендованы сибутрамин и орлистат.
Сибутрамин – ингибирует нейронное повторное поглощение норэпинефрина, серотонина и, в меньшей степени, допамина. Это увеличивает чувство насыщения, а не чувство сытости. Препарат также способствует небольшому увеличению скорости метаболизма через несколько часов после его применения. Начальная доза – 10 мг/сут, может быть увеличена до 30 мг/сут. Введение в течение 24 недель демонстрирует дозозависимую потерю массы тела в пределах от 0,9% до 7,7% начальной массы тела по сравнению с плацебо.
Орлистат – связывает липазы в жеудочно-кишечном тракте и таким образом блокирует усвоение триглицеридов пищи, а также жирорастворимых витаминов и липофильных лекарственных препаратов. Степень мальабсорбции жира криволинейно связана с дозой орлистата, наиболее эффективна суточная доза 360 мг. За год лечения потери массы тела составляют 10% и более от исходных значений против плацебо.
ХИРУРГИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ ОЖИРЕНИЯ.
Среди больных ожирением хирургическое вмешательство может быть рекомендовано пациентам с ИМТ 40 кг/м2 или более и тем, чей ИМТ варьирует от 35,0 кг/м2 до 39,9 кг/м2, но присутствует одно или несколько тяжелых осложнений ожирения (артериальная гипертензия, ХСН, сахарный диабет 2-го типа, ночное апноэ). Хирургические процедуры могут быть распределены на те, которые вызывают ограничение объем желудка, и те, которые вызывают нарушение пищеварения и абсорбции: обходной желудочный анастомоз (создание маленького (10-30 мл) проксимального желудочного мешочка, который опустошается в участок тощей кишки); вертикальная гастропластика и установка силиконового кольца. Бариатрическую хирургию следует назначать только тем пациентам, кто неспособен потерять массу с помощью общепринятых методов и тем, кто не имеет абсолютных противопоказаний для хирургического вмешательства.
КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ
1. Что изучает наука нутрициология?
2. Дайте интерпретацию первого закона нутрициологии.
3. Дайте интерпретацию второго закона нутрициологии.
4. Перечислите основные функциональные продукты и характеризуйте их.
5. Структура «Суточной пирамиды питания».
6. Какие продукты и почему необходимо ограничивать в своем пищевом рационе каждому?
7.Что такое нормы физиологических потребностей в энергии и пищевых веществах различных групп населения?
8. Приведите формулы расчета оптимальной калорийности суточного рациона для женщин.
9. Приведите формулы расчета оптимальной калорийности суточного рациона для мужчин.
10. Углеводы, их биохимические формы, функции в организме, суточные потребности.
11. Белки, их биохимические формы, функции в организме, суточные потребности.
12. Жиры, их биохимические формы, функции в организме, суточные потребности.
13. Вода, функции в организме, суточные потребности, понятие о водном балансе.
14. Что такое коэффициент физической активности и для чего он используется?
15. Как влияет физическая активность на энергетические потребности человека (приведите примеры)?
16. Приведите порционные объемы условных единиц в «Пирамиде питания».
17. Как обеспечить контроль потребления калорий с продуктами питания?
18. Сформулируйте двенадцать принципов здорового питания.
19. Какой должен быть режим питания здорового человека и распределение его суточных потребностей?
20. Методы оценки нутриционного статуса (анкетирование, клинико-лабораторные).
21. Инструментальные методы оценки тканевого состава тела человека.
22. Нормы потребления фруктов и овощей в профилактике неинфекционных заболеваний.
23.Механизм действия фруктов, овощей и пищевых волокон в профилактике рака, ИБС, сахарного диабета, мозгового инсульта, ожирения.
24. Как добиться ограничения жира в пищевом рационе?
25. Источники пищевых волокон, их роль в формировании рационального питания.
26. Что такое разгрузочные дни (приведите примеры), как часто можно их использовать, является этот вид питания рациональным?
27. Дать определение понятия «Ожирение».
28. Классификация ожирения по индексу массы тела.
29. Понятие абдоминального ожирения и его роль в развитии ХНИЗ.
30. Перечислить и дать интерпретацию основным белковым компонентам, вырабатываемыми адипоцитами абдоминального жира.
31. Гиперпластический и гипертрофический типы ожирения.
32. Биоимпедансметрия, суть метода, интерпретация результатов.
33. Принципы профилактики избыточной массы тела.
34. Принципы построения диеты при ожирении.
35. Что такое гликемический индекс и его клиническая интерпретация.
36. Что такое индекс насыщаемости и его клиническая интерпретация.
37. На сколько калорий должна быть редуцирована диета при разных степенях ожирения?
38. Формула определения и клиническая интерпретация показателя «Индекс массы тела».
СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ
Задача 1. Женщина 35 лет обследована в центре здоровья. Заключение: практически здорова, группа здоровья – 1-я.
Задание: провести профилактическое консультирование по рациональному питанию с увеличением в рационе фруктов, овощей и пищевых волокон.
Эталон ответа:
Необходимо соблюдение всех принципов рационального питания (см. соответствующий раздел методических рекомендаций), количество потребляемых овощей и фруктов должно быть не менее 500 грамм в день
Задача 2.К врачу центра здоровья обратилась женщина 56 лет, работающая врачом-терапевтом в стационаре с просьбой оценить ее состояние здоровья и дать рекомендации по здоровому питанию.
Вопросы:
1. Составить план обследования.
2. Оценить суточные энергозатраты.
3. Дать рекомендации по рациональному питанию (суточный набор продуктов, режим питания, энергетически сбалансированный пищевой рацион).
Эталон ответа:
Объем обследования для оценки состояния здоровья должен включать в себя весь комплекс, необходимый для лица данного пола и возраста (см. учебно-методическое пособие «Диспансеризация»).
Для оценки энергетических затрат организма необходимо рассчитать его траты на все виды деятельности в течение суток. Например:
¡ Сон – 8 часов Х 50ккал = 400 ккал
¡ Работа в кабинете - 8 часов 110ккал = 880ккал
¡ Домашние дела - 4 часа Х 100ккал = 400ккал
¡ Отдых (телевизор, чтение книг) – 2 часа Х 65ккал = 130 ккал
¡ Медленная ходьба (дорога на работу, магазины) – 2часа Х 190ккал = 380 ккал
¡ В сумме 2190ккал, для женщины необходимо отнять из расчета 10%, и это будет = 2000ккал,учитывая возраст пациентки (после 30 лет, за каждое 10-летие отнимаем по 10%, т.к. энергообмен снижается физиологически) еще 20% за возраст - 2000 – 400 = 1600ккал
¡ Таким образом, энерготраты в сутки равны 1600 ккал.
Набор продуктов такого калоража может быть следующим:
| Продукты | Количество |
| Мясо, рыба, птица | До 200 г |
| Яйца | 1 шт |
| Молочные продукты | 500 г, творог (0%) до 100-200 г |
| Хлеб, хлебобулочные изделия (вместо хлеба можно есть гарниры из круп и картофеля 1 раз в день) | До 150 г черного хлеба |
| Блюда и гарниры из овощей и лиственной зелени | Без ограничения |
| Фрукты, ягоды в сыром виде или компоты без сахара | До 500 г в день |
| Закуски: нежирная ветчина, докторская колбаса, неострый сыр | До 25 г |
| Масло сливочное, масло растительное | До 20 г |
| Напитки: чай, некрепкий кофе, томатный сок. Фруктово-ягодные соки из кислых сортов ягод и фруктов, минеральная вода. Общее количество жидкости, включая супы, молоко, компоты и напитки | До 5 стаканов |
| Поваренная соль | 5г (готовят без соли) досаливать за столом |
Задача 3.На амбулаторном приеме у терапевта мужчина 58 лет, имеющий факторы риска ишемической болезни сердца (курит, повышенная масса тела, гиподинамичен).
Вопросы:
1. Составить план обследования.
2. Наметить мероприятия по первичной профилактике ИБС (лечение никотиновой зависимости, назначение регулярной умеренной физической активности).
Эталон ответа:
Объем обследования определен с учетом возраста, пола и факторов риска приказом МЗ РФ №36н (см. соответствующее учебно-методическое пособие).
Первичная профилактика ИБС должна включать модификацию имеющихся факторов риска (см. соответствующие учебно-методичесиое пособия).
Задача 4. Дайте клиническую интерпретацию данных мониторинга биоимпедансметрии.
Эталон ответа: Рекомендации по питанию должны обеспечивать стабильный уровень активной клеточной массы с редукцией калоража за счет жировых продуктов и углеводов. В данном случае в течение первых четырех месяцев наблюдения этот принцип не соблюдался, что свидетельствует о нерационально подборе основных макронутриентов.
Задача 5. Дайте клиническую интерпретацию данных мониторинга биоимпедансметрии.
Эталон ответа. Колебания активной клеточной массы при снижении массы тела свидетельствуют о нерациональном ограничении в рационе белка.
Задача 6.Дайте клиническую интерпретацию данных мониторинга биоимпедансметрии.
Эталон ответа. Колебания активной клеточной массы и неоднонаправленное снижение массы тела свидетельствуют о нерациональном подборе диеты как по калоражу, так и по ее составляющим.
Задача 7.Дайте клиническую интерпретацию данных мониторинга биоимпедансметрии.
Эталон ответа. Колебания активной клеточной массы при снижении массы тела и доли жира свидетельствуют о нерациональном ограничении в рационе белка.
Задача 8. Дать клиническую интерпретацию представленного протокола результатов биоимпедансметрии.
Эталон ответа. Индекс массы тела, рассчитанный до проведения исследования составил 27,1 кг/м2 , что свидетельствует об избыточной массе тела. Данные биоимпедансметрии позволяют констатировать высокий уровень жировой массы, доля активной клеточной массы приближается к нижнему уровню, общая жидкость на верхней границе нормы. Доля общей жировой массы у пациентки составила 38,5%, что, согласно классификации, свидетельствует о наличии ожирения.
ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ
1. К макронутриентам не относятся:
а) белки;
б) жиры;
в) макроэлементы.
2. К микронутриентам не относятся:
а) микроэлементы;
б) витамины;
в) вода.
3. К эссенциальным жирным кислотам относятся:
а) муравьиная;
б) уксусная;
в) линолевая.
4. Линолевая жирная кислота относится к семейству:
а) омега-3;
б) омега-6;
в) омега-9.
5. Альфа-линоленовая кислота относится к семейству:
а) омега-3;
б) омега-6;
в) омега-9.
6. Мальтоза относится к:
а) моносахаридам;
б) дисахаридам;
в) полисахаридам.
7. К неперевариваемым пищевым волокнам относится:
а) целлюлоза;
б) мальтоза;
в) инулин.
8. К перевариваемым пищевым волокнам относится:
а) целлюлоза;
б) пектин;
в) инулин.
9. К незаменимым аминокислотам принадлежит:
а) аланин;
б) глутамин;
в) лейцин.