Обезболивание при экстренных операциях

Вопросы обезболивания занимают важное место в обеспечении безопасности экстренной хирургической помощи. При проведении экстренной анестезии необходимо:

1) оценить общее клинико-функциональное состояние больного (особенности психоневрологического статуса, изменения в сердечно-сосудистой и дыхатель­ной системах, функциональную полноценность печени и почек, эндокринной системы, гемокоагуляционный потенциал, КОС и водно-солевой обмен с пред­варительным, по возможности, уточнением анамнеза — аллергологического, ме­дикаментозного, анестезиологического, трансфузионного, наркологического, про­фессионального; наличие врожденных заболеваний);

2) определить степень операционного риска на основании сопоставления тя­жести предстоящей операции и клинико-функционального состояния больного;

3) выбрать метод и составить план обезболивания;

4) установить предположительный объем и компоненты инфузионно-трансфузионной терапии;

5) провести лечебную и профилактическую премедикацию;

6) предусмотреть профилактику ранних осложнений.[3,8]

Объективная оценка состояния больного перед экстренной операцией

Она неразрывно связана с правиль­ностью диагностики ведущего патологического синдрома. Общее клинико-функ­циональное состояние больного может быть угрожающим жизни (острая дыха­тельная недостаточность, сердечно-сосудистая или печеночно-почечная недоста­точность, метаболическая или мозговая кома, судорожный или гипертермический синдром), тяжелым и средней степени тяжести.

Результаты оценки предоперационного состояния и тяжесть предстоящего оперативного вмешательства в основном и определяют степень опасности опе­рации. Малые операции, не сопровождающиеся нежелательными рефлекторны­ми реакциями и не требующие релаксации, можно выполнять под местной или проводниковой анестезией с применением транквилизаторов или под вну­тривенным наркозом. Срочные операции средней степени тяжести, тяжелые и тем более обширные вмешательства следует выполнять под общим обезболи­ванием с применением миорелаксантов и ИВЛ. Кроме того, выбор способа обезболивания зависит от наличия тех или иных фармакологических средств, аппаратуры, а также квалификации анестезиолога и оперирующего хирурга. Важно правильно определить оптимальный и безопасный вариант обезболи­вания.[9]

Оценка риска экстренной операции

Определение степени операционного риска является необходимой предпо­сылкой к составлению плана обезболивания. При этом следует определить основной метод хирургического обезболивания, способный у конкретного боль­ного или пострадавшего обеспечить антиноцицептивную защиту. С учетом со­временных концепций анестезии следует отдавать предпочтение местным и ре­гионарным методам обезболивания, а также применению средств, действующих на ЦНС. В зависимости от особенностей избранной методики антиноцицептивной защиты и условий, необходимых для проведения операции, определяют показания к использованию миорелаксантов и ИВЛ. Введение в наркоз и вы­ключение сознания всегда должны осуществляться средствами, не нарушаю­щими гемодинамический и метаболический гомеостаз (стероидные препараты, наркотические средства, производные диазепина, кетамин, натрия оксибутират).[8,9]

ГЛАВА 2. ПРАКТИЧЕСКАЯ ЧАСТЬ

Материалы и методы

Исследование включает ряд последовательных этапов: сбор информации, анализ информации, обработка статистических данных, формулировка выводов по проведенным исследованиям.

Анализ результатов

Исследовательская работа проводилась на базе ГБУЗ КО БСМП.

Отделение рассчитано на 40 коек для оказания планово-экстренной хирургической помощи г. Калуги. Объем помощи, который оказывает отделение, входит в разряд квалифицированной и специализированной: экстренные и срочные операции с заболеваниями брюшной полости, травматические повреждения органов грудной и брюшной полостей. Помимо хирургического лечения ряду больных оказывается срочная мед. помощь без оперативного вмешательства. Плановая хирургическая помощь производится после полного обследования больных в поликлиниках и МСЧ г. Калуги при наличии показаний к оперативному лечению.

Отделение пользуется всеми диагностическими методами, имеющимися в БСМП: УЗИ, эндоскопическое обследование, лабораторные исследования, рентгенологические обследование.

Увеличилась оперативная активность на 6.6% за счет расширения показаний к малоинвазивному вмешательству на брюшной полости , в частности при Остром панкреатите, панкреонекрозе ( пункции нагноившихся кист поджелудочной железы под контролем УЗИ, а также постановка дренажей, применение проленовых сеток при грыжах, расширение показаний к эндоскопическим операциям.

Общая летальность уменьшилась на 1%, однако, послеоперационная летальность осталась почти на таком же уровне, что связано с поступлением больных с выраженной сердечно-сосудистой патологией, легочной патологией, печеночно-почечной недостаточностью, а также поступлением больных в пожилом и старческом возрасте. О чем говорит анализ общей летальности и послеоперационной летальности.

Таблица 1

Экстренная хирургическая помощь ( заполняют на больных , выбывших из стационара в течение года)

Диагноз	Сроки доставки в стационар от начала заболевания	Доставлено больных в стационар
Не оперировано	Из них умерло	Оперировано	Из них умерло
Острая непроходимость кишечника	Всего
Из них позже 24 часов
Острый аппендицит	Всего
Из них позже 24 часов
Прободная язва желудка и 12 п.к.	Всего
Из них позже 24 часов
Желудочно-кишечное кровотечение	Всего
Из них позже 24 часов
Ущемленная грыжа	Всего
Из них позже 24 часов
Острый холецистит	Всего
Из них позже 24 часов
Острый панкреатит	Всего
Из них позже 24 часов

Рис 1 Экстренная хирургическая помощь

Рис. 2. Показатели деятельности стационара

В отделении освоены и внедрены в практику новые методики: чрескожная пункция полостей и образований брюшной полости под контролем УЗИ с установкой дренажей, определение прокацитонинового теста при инфицированных заболеваниях брюшной полости и Острого панкреатита, лазерная ультразвуковая терапия аппаратом «Улей-2КМ», созданного Лазерной академией наук РФ под руководством академика А.Р. Евстигнеева.

Внедрено в практику лечение больных с панкреонекрозом с помощью внутривенного лазерного облучения крови специальными кварцевыми катетерами на лазерном аппарате «Ягода».

Полностью освоены и внедрены в практику новые технологические методы оперативного лечения при ЖКБ, остром и хроническом калькулезном холецистите и грыжах передней брюшной стенки

Таблица 2