Кровотечения во время беременности поздних сроков, в родах и в послеродовом периоде

Одним из наиболее частых и серьезных осложнений бе­ременности и родов является кровотечение. Показатель акушерских кровотечений колеблется от 3 до 8 % по отношению к общему чис­лу родов.

Акушерские кровотечения характеризуются внезапностью воз­никновения, массивностью кровопотери, частым сочетанием с выра­женным болевым синдромом, быстрым истощением компенсаторных механизмов, связанным с особенностями гемодинамики и коагуляци-онных свойств крови беременных, рожениц и родильниц, особенно выраженными при осложненном течении беременности и родового акта. Эти факторы, несмотря на постоянное внимание акушеров к данной патологии, могут приводить к гибели матери и плода. В структуре материнской смертности акушерские кровотечения в 20—25 % являются основной причиной, в 42 % — конкурирующей и в 78 % - фоновой (Баранов И. И., 1999; Кулаков В. И., Серов В. Н. [и др.], 1999). Велика и перинатальная потеря плодов и новорожден­ных.

Чаще всего кровотечения (нередко массивные) связаны с пред-лежанием плаценты, преждевременной отслойкой нормально рас­положенной плаценты, патологией отделения плаценты в III перио­де родов, гипо- и атоническим состоянием миометрия в раннем по­слеродовом периоде. В последнее десятилетие появилась некоторая тенденция к снижению числа кровотечений в последовом и раннем послеродовом периодах с одновременным увеличением частоты преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты и оперативных родоразрешений (Кулаков В. И., Серов В. Н. [и др.], 1999). Кровотечения могут приводить к геморрагическому шоку и сопровождаться нарушениями в свертывающей системе крови.

4.1. ПРЕДЛЕЖАНИЕ ПЛАЦЕНТЫ

Предлежанием плаценты называют неправильное ее рас­положение: вместо тела матки плацента в той или иной степени за­хватывает нижний сегмент. Частота данного осложнения составляет 0,5—0,8 % от общего числа родов. Для понимания клиники предле-жания плаценты надо иметь четкое представление о клинической анатомии матки и, особенно, ее перешейка, который во II и III три­местрах беременности и в родах, называясь нижним сегментом, пре­терпевает весьма существенные изменения.

Классификация.Большинство современных авторов выделяют понятие «низкое расположение плаценты», когда ее край, находясь ближе чем на 5 см (условная граница нормы) от внутреннего зева, при окончательном развертывании нижнего сегмента в родах час­тично захватывает его верхний отдел. Исходя из этого, становится ясным, что низкое расположение плаценты можно рассматривать как переходную форму между нормальным расположением и пред­лежанием.

Чаще всего различают следующие варианты предлежания пла­центы:

1) центральное, при котором плацента располагается в нижнем сегменте и полностью перекрывает внутренний зев;

2) боковое, при котором плацента частично располагается в нижнем сегменте и не полностью перекрывает внутренний зев;

3) краевое, когда плацента также располагается в нижнем сег­менте, краем достигая внутреннего зева.

Однако такое подразделение, приемлемое с научной точки зре­ния, не может удовлетворить практического врача, так как описыва­ет взаимоотношения между плацентой и внутренним зевом при со­храненной шейке во время беременности или в самом начале родо­вого акта. В клинической практике при значительном раскрытии зева (около 5—6 см) эти соотношения могут меняться, характер предлежания плаценты также может измениться, поэтому для леча­щего врача целесообразно пользоваться упрощенной классификаци­ей — делением предлежания плаценты на полное и неполное (час­тичное).

Касаясь классификации предлежания плаценты, следует особо выделить редкие варианты предлежания, когда большая или мень­шая часть плаценты захватывает не только нижний сегмент матки, но и шеечный канал. В силу неполноценности децидуальной реак­ции в шейке при шеечной и шеечно-перешеечной беременности хо­рион глубоко врастает в подлежащую ткань — возникает прираще-

ние плаценты. Указанные варианты могут быть незнакомы или ма­лознакомы начинающему врачу, что приводит к запоздалой диагностике ипечальному исходу. Вместе с тем следует помнить, что при любом варианте предлежания плаценты, как полном, так и частичном, из-за недостаточного развития децидуальной реакции в нижнем сегменте матки нередко встречается более интимное при­крепление плаценты.

Этиология и патогенез.Причины предлежания плаценты под­разделяют на две группы:

1) зависящие от состояния организма женщины;

2) связанные с особенностями плодного яйца.

Не отрицая роли причин 2-й группы, остановимся на причинах 1-й группы как основных, наиболее часто встречающихся. К факто­рам, влияющим на формирование предлежания плаценты, в первую очередь, относятся разнообразные патологические изменения мат­ки. К ним относятся травмы и заболевания, сопровождающиеся ат-рофическими и дистрофическими изменениями эндометрия. По­добные изменения нередко являются следствием многократных ро­дов,осложнений в послеродовом периоде. Поэтому предлежание плаценты чаще возникает у повторнородящих (около 75 %) и зна­чительно реже — у первородящих (около 25 %), имея явную тен­денцию к учащению с увеличением возраста женщины. Дистрофи­ческие и атрофические процессы в эндометрии могут возникать в результате воспалительных процессов и выскабливаний матки по поводу самопроизвольных и искусственных абортов. Среди факто­ров, способствующих формированию предлежания плаценты, сле­дует указать генитальный инфантилизм, эндокринопатии, рубцы на матке, миому. Возможной причиной возникновения предлежания плаценты, а также шеечно-перешеечного расположения ее является истмико-цервикальная недостаточность.

Некоторые экстрагенитальные заболевания, нарушающие кро­вообращение в органах малого таза, могут предрасполагать к фор­мированию низкой плацентации и предлежания плаценты. К ним относятся болезни сердечно-сосудистой системы, почек и печени.

Издавна клиницисты обращали внимание на возможность ми­грации плаценты. Основной причиной ее можно считать «поиск» ворсинами более благоприятных, чем нижние отделы матки (пере­шеек — нижний сегмент), мест для обеспечения необходимого пита­ния плодного яйца. Поэтому плацента при предлежании обычно отличается от нормально расположенной: она тонка, увеличена в размерах, дифференцировка базального и лысого хориона задержи­вается, наступает во II и IIIтриместрах беременности, аиногда

не происходит совсем. По этим же причинам предлежащая плацента может захватить глубокие слои нижнего сегмента матки. Ультразву­ковое сканирование дает возможность в течение беременности про­следить миграцию плаценты (так называемая динамическая пла­цента) и место ее расположения (на передней, задней или боковых стенках матки). Нередко определяемое в I триместре центральное (полное) предлежание ворсинчатого хориона или плаценты к концу беременности переходит в низкое расположение плаценты. Мигра­ция плаценты чаще наблюдается при ее локализации на передней стенке матки.

Клиническая картина.Ведущим симптомом предлежания пла­центы является кровотечение. В его основе лежит отслойка плацен­ты от стенок матки вследствие растяжения нижнего сегмента в ходе беременности, а затем быстрого развертывания его во время родов. Ворсинки предлежащей плаценты в силу ее недостаточной растяжи­мости теряют связь со стенками матки, вскрываются интервиллез-ные пространства — начинается кровотечение. В зависимости от ва­рианта предлежания плаценты кровотечение возникает на протяже­нии беременности или во время родов. Так, при полном предлежании кровотечение может начинаться рано — во II тримест­ре, при неполном — в III триместре беременности или во время ро­дового акта, при низком расположении плаценты — в активную фа­зу I периода родов. Блестящий русский акушер И. И. Яковлев еще в 70-е годы XX в. подчеркивал, что учащение кровотечений, связан­ных с неправильным расположением плаценты, происходит в по­следние 2 нед. беременности, когда в организме женщины происхо­дит сложная и многообразная перестройка, направленная на обес­печение родового акта. Наряду с этим И. И. Яковлев считал, что кровотечение в конце I и начале II триместров беременности может быть обусловлено предлежащей плацентой или ветвистым хорио­ном и являться одной из причин выкидышей. За последние годы благодаря широкому внедрению новых диагностических методик подтверждено, что среди причин выкидыша немалая доля прихо­дится на предлежание плаценты.

Характер кровотечения при неправильном расположении пла­центы может быть разнообразным. При полном предлежании пла­центы сила кровотечения обычно значительнее, чем при частичном. Кровотечение чаще начинается спонтанно, без всякой травмы. Ино­гда первое кровотечение столь интенсивно, что может приводить к летальному исходу. В других случаях неоднократные незначитель­ные или умеренные кровотечения, хотя и остаются весьма опасны­ми, приводя к хронической анемизации беременной, по своему ис-

ходу могут быть более благоприятными. У подавляющего большин­ства женщин начавшееся кровотечение провоцирует наступление преждевременных родов. В этих случаях сглаживание шейки матки и отслойка нижнего полюса плодного яйца приводят к обязательному отделению части предлежащей плаценты и усилению кровотечения.

Следует еще раз напомнить, что в некоторых случаях форми­рующееся неправильное расположение плаценты может проявлять­ся кровяными выделениями еще в I триместре беременности, хотя, конечно, в подавляющем большинстве случаев этот симптом в ран­ние сроки свидетельствует об угрозе прерывания беременности. Вместе с тем рано возникшие и повторяющиеся кровотечения могут сигнализировать о грозной патологии — перешеечно-шеечной и ше­ечной беременности.

Вторым важным симптомом неправильного расположения пла­центы является внутриматочная гипоксия плода: хрониче­ская — вследствие плацентарной недостаточности, острая — вслед­ствие отслойки плаценты.

Следующим проявлением предлежания плаценты является вос­ходящая инфекция, благоприятными факторами для развития кото­рой служат нарушение защитных механизмов со стороны шейки матки и наличие благоприятной питательной среды в виде сгустков крови. К тому же сопротивляемость макроорганизма значительно ослаблена предшествующими кровотечениями.

При предлежании плаценты беременность и роды нередко ос­ложняются косым и поперечным положением или тазовым предле-жанием плода; беременность часто прерывается досрочно; родовой акт сопровождается слабостью сократительной деятельности, нару­шением отделения плаценты и выделения последа в III периоде, ги-по- и атоническими кровотечениями в раннем послеродовом перио­де. Неправильные расположения плаценты могут приводить к та­ким тяжелейшим осложнениям, как эмболия околоплодными водами и тромбоэмболия.

Диагностика.Диагностика различных вариантов предлежания плаценты обычно не представляет особых трудностей. Если у жен­щины во II—III триместрах беременности или в начале родового ак­та из половых путей появляются кровянистые выделения при отсут­ствии других жалоб, то в первую очередь следует думать об этой па­тологии. Дальнейшие диагностические действия врача зависят от того, где находится больная.

Если женщина пришла на прием в женскую консультацию или вызвала врача на дом, то, ограничившись бережным наружным аку-

шерским исследованием, больную незамедлительно госпитализиру­ют сантранспортом в сопровождении медперсонала. Наружное об­следование констатирует обычный тонус маточной мускулатуры, отсутствие болезненности, высокое стояние предлежащей части плода независимо от срока беременности и количества околоплод­ных вод, нередко неправильное положение или тазовое предлежа-ние плода, в некоторых случаях тестоватость в области нижнего сег­мента матки. Выслушивание сердцебиения плода с помощью стето­скопа иногда выявляет учащение или урежение его, связанное с площадью отслойки плаценты, но чаще всего сердцебиение плода не страдает. Проведение влагалищного исследования в амбулаторных условиях является грубой ошибкой: оно может спровоцировать уси­ление кровотечения. Особой необходимости прибегать к аппарат­ным методам обследования в амбулаторных условиях нет. В подоб­ной ситуации немедленная транспортировка больной в стационар важнее точного определения варианта неправильного расположе­ния плаценты и состояния плода.

Более тщательное обследование больной проводят в стационаре, где имеются все условия для возможного немедленного чревосече­ния. Объем обследования зависит от степени и скорости кровотече­ния. Производится оценка общего состояния женщины и объема кровопотери. Наружное акушерское обследование дополняется ос­мотром шейки матки и влагалища с помощью зеркал и осторожным внутренним исследованием.

В современных условиях ведущим диагностическим методом, с высокой точностью подтверждающим наличие и вариант предлежа-ния плаценты, является ультразвуковое сканирование. С его помо­щью определяют не только диагноз предлежания плаценты, но и ее размеры, степень зрелости, площадь отслойки, а также соответствие развития плода гестационному возрасту. Кардиотокография уточня­ет состояние плода.

Дифференциальную диагностику проводят с заболеваниями, со­провождающимися кровотечением (табл. 7): шеечно-перешеечным предлежанием плаценты, шеечной и перешеечно-шеечной беремен­ностью, преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты, разрывом матки. В таблицу не включены кровотечения при разрыве варикозных узлов влагалища и раке шейки матки, так как эти состояния обычно легко диагностируются при осмотре шей­ки матки и влагалища в зеркалах. Наибольшие трудности испыты­вают практические врачи при дифференциальной диагностике пред­лежания плаценты и различными вариантами шеечной беременно­сти. Наряду с клиническими признаками, указанными в таблице 7,

можно привлечь результаты ультразвукового сканирования, такие как ширина внутреннего зева, соотношение с ним плаценты, а также выраженность границы между плацентой и стенкой тела или шейки матки. К сожалению, далеко не всегда, даже при максимальном ста­рании врачей удается провести дифференциальный диагноз этих со­стояний, и точный диагноз устанавливается только на операцион­ном столе. Однако стремиться к этому следует, чтобы не оказались неожиданными трудности при оперативном вмешательстве, кото­рые могут возникать вследствие прорастания плаценты в шейку матки вплоть до влагалищных сводов или параметриев.

Лечение.Женщины с предлежанием плаценты относятся к группе высокого риска, поэтому все они, независимо от того, при­сутствует или отсутствует кровотечение, установлен или только по­дозревается данный диагноз, должны находиться в условиях ста­ционара. Ведение беременности и родов у них сугубо индивидуаль­ное: у одних могут применяться консервативные методы лечения, у других — плановое или срочное хирургическое вмешательство. Избирая тот или иной метод лечения больной, необходимо учиты­вать вариант предлежания плаценты, срок беременности, состояние родовых путей, возраст женщины, сопутствующую акушерскую и соматическую патологию, исходы прошлых беременностей, состоя­ние плода. Но определяющим фактором является характер крово­течения.

Учитывая вышеизложенное, практический врач должен быть го­товым к решению ситуационных акушерских задач, которые ставит перед ним жизнь.

Ведение беременности. Беременная при любом варианте предле­жания плаценты, даже не осложненном кровотечением, должна на­ходиться в дородовом отделении под круглосуточным наблюдением медицинского персонала. В отделении проводится полное клиниче­ское обследование с использованием аппаратных диагностических методов. Производится оценка общего здоровья беременной. Уточ­няется вариант неправильного расположения плаценты. Выявляет­ся возможная сопутствующая акушерская патология. Осуществляет­ся постоянный контроль за состоянием плода. При наблюдении за беременной особое внимание обращают на изменения красной кро-ви (эритроциты, гемоглобин, гематокрит) и динамику состояния свертывающей системы (коагулограмма).

Параллельно с обследованием и наблюдением за беременной составляется план родоразрешения, который предусматривает роды через естественные родовые пути или абдоминальное кесарево се­чение.

Таблица 7

Клинические дифференциально- диагностические признаки патологии,

сопровождающейся кровотечением во время беременности поздних сроков и в родах

		Акушерская	патология
Симптомы и признаки	Предлежание плаценты	Шеечное предлежание плаценты	Шеечная (ШБ) и переше-ечно-шеечная беремен­ность (ПШБ)	Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты	Разрыв матки
Кровотечение	Чаще во II—III триме­страх беременности, в I периоде родов; обильное, наружное, повторяющееся	В течение всей беременности, в I период родов; обильное, наружное, повторяющееся	В течение всей беременности, в I период родов; обильное, наружное, повторяющееся	Чаще в I период родов, в III триместре беременности, реже во II период родов и во II триместре беременности; чаще внутреннее, реже наруж­но-внутреннее	Чаще в родах, реже в III триместре беременности; внутреннее, иногда наружно-внутреннее
Боль	Отсутствует	Отсутствует	Отсутствует	Выражена	Выражена
Состояние матки	Консистенция и форма обычные	Консистенция и форма обычные	При ШБ плотное тело матки симулирует узел миомы; при ПШБ консистенция и форма обычные	Плотная, напряженная, часто с локальными выпячиваниями и болезненностью	Контуры нечеткие
Состояние плода	Хорошо пальпируется; сердцебиение чаще нормальное, реже страдает	Хорошо пальпируется; сердцебиение чаще нормальное, реже страдает	Хорошо пальпирует­ся; сердцебиение чаще нормальное, реже страдает	Пальпируется с трудом; сердцебиение страдает или отсутствует	Пальпируется чрезвы­чайно легко (в брюш­ной полости), сердце­биения нет
Раздражение брюшины	Отсутствует	Отсутствует	Отсутствует	Может быть	Выражено
Признаки восходящей инфекции	Могут быть	Могут быть	Могут быть	Отсутствуют	Отсутствуют
Осмотр в зеркалах	Без особенностей	Шейка синюшная, увеличенная, иногда прорас­тание хориона в своде влага­лища	При ШБ синюшная, иногда прорастает тканью хориона, ино­гда с эксцентрично­стью зева; при ПШБ чаще обычная	Без особенностей	Без особенностей
Влагалищное исследование	Шейка обычная, за внутренним зевом — ткань плаценты	Шейка обычная, ткань плаценты прорастает стенку верхних отделов шеечного канала	Влагалищная часть шейки отсутствует; за наружным зевом — ткань плаценты, про­растающая шейку	Шейка обычная, ткань плацен­ты не пальпируется	Шейка обычная, пред­лежащая часть может не пальпироваться
Сопутствующая патология	Осложненные роды и аборты в анамнезе	Осложненные роды и аборты в анамнезе	Осложненные роды и аборты в анамнезе	Гестоз беременных, гипертоническая болезнь, болезни почек	Рубец на матке; частые осложненные роды и аборты в анамнезе

Роды per vias naturales планируются в тех случаях, когда имеет место:

—неполное предлежание плаценты;

—отсутствие кровотечения;

—отсутствие иных осложнений беременности;

—молодой возраст женщины;

—благоприятный акушерский анамнез;

—головное предлежание плода;

—хорошее состояние плода.

Плановое кесарево сечение обычно намечается на 38-ю неделю беременности при достаточной зрелости плода. Безусловным пока­занием к выбору такого метода родоразрешения является полное предлежание плаценты.

При неполном предлежании плаценты кесарево сечение плани­руется в тех случаях, если существует:

— сопутствующая акушерская патология (поперечное или косое
положение плода, тазовое предлежание, узкий таз, рубец на матке
и др.);

— отягощенный акушерский или гинекологический анамнез
(мертворождение, невынашивание беременности, длительное бес­
плодие и т. п.);

—старший возраст беременной;

—соматическая патология, требующая оперативного родоразре­шения.

Однако необходимо помнить, что неправильное расположение плаценты является весьма коварной патологией, которая в любой момент может изменить составленный план и потребовать экстрен­ных действий. Показанием к экстренному кесареву сечению во вре­мя беременности служит сильное или умеренное, но рецидивирую­щее кровотечение независимо от срока беременности, состояния плода и варианта предлежания плаценты. Критический объем кро-вопотери, который меняет тактику врача, составляет 250 мл, ибо кровотечение при предлежании плаценты непредсказуемо. Умерен­ное кровотечение в считанные минуты может перейти в массивное с развитием геморрагического шока. Кроме того, не следует забывать, что и сама операция кесарева сечения сопровождается значитель­ной кровопотерей (не менее 700 мл), которая, безусловно, отража­ется на состоянии женщины, поэтому проводить ее необходимо своевременно.

Ведение родов. Ведение рожениц с предлежанием плаценты тре­бует индивидуального подхода: в каждом конкретном случае реша­ется вопрос об абдоминальном родоразрешении или о ведении ро­дов через естественные родовые пути.

Показаниями к операции кесарева сечения являются: полное предлежание плаценты; частичное предлежание плаценты, сопровож­дающееся значительным кровотечением при малых степенях рас­крытия маточного зева (менее 4 см), наличием сопутствующей аку­шерской патологии. Эту операцию в случае предлежания плаценты в последние годы стали производить гораздо чаще, что привело к 10- 15-кратному уменьшению материнской и существенному сни­жению перинатальной смертности. В порядке подготовки к опера­ции для предотвращения прогрессирования отслойки частично предлежащей плаценты необходимо произвести амниотомию. Тех­ника оперативного вмешательства типичная: матка, как правило, вскрывается поперечным разрезом в нижнем сегменте; предлежа­щая плацента не рассекается, а отслаивается. При такой технике кровь в основном теряет мать, а не плод, который плохо переносит кровопотерю. После извлечения плода, приступая к удалению по­следа, можно столкнуться с тяжелой патологией — врастанием пла­центы в нижний сегмент матки или в шейку. Кровотечение при этом резко усиливается. Для спасения жизни роженицы приходится при­бегать к удалению матки.

Если по вскрытии брюшной полости диагностируется истинная шеечная беременность (шейка матки вмещает все плодное яйцо, а маленькое тело матки с придатками «сидит» на растянутой шейке), прежде всего необходимо разобраться в измененной топографии. Учитывая большие трудности в предстоящей экстирпации матки, которая неизбежно сопровождается обильнейшим кровотечением, желательно привлечь к участию в операции наиболее опытного спе­циалиста. Пузырно-маточная складка при истинной шеечной бере­менности находится очень высоко, ее необходимо рассечь и вместе с мочевым пузырем осторожно отсепаровать вниз. Только после этого вскрывают шейку матки и извлекают плод. Попытка удалить послед является грубой ошибкой, ведущей к резкому усилению кро­вотечения, так как при шеечной беременности плацента обязатель­но глубоко врастает в стенку шейки. Поэтому сразу после извлече­ния ребенка приступают к экстирпации матки. Подобной тактики приходится придерживаться и при шеечно-перешеечной беремен­ности, а также при шеечном предлежании плаценты. Вполне понят­но, что до операции, во время нее и после ее окончания проводятся мероприятия, восполняющие кровопотерю.

Абдоминальное родоразрешение является частым, но не фаталь­ным методом. Если имеет место неполное предлежание плаценты, незначительное кровотечение, затылочное вставление головки пло­да и хорошая родовая деятельность при раскрытии шейки матки

не менее 4 см, то браншей пулевых щипцов (ни в коем случае не паль­цем) бережно и возможно шире вскрывают плодный пузырь. Голов­ка быстро опускается, прижимает отделившуюся часть плаценты к плацентарной площадке. Кровотечение обычно прекращается, и ро­ды благополучно заканчиваются через естественные родовые пути. Однако, избрав консервативный путь ведения родов, акушер дол­жен быть готовым в любой момент при возобновлении кровотече­ния изменить план ведения родов и произвести кесарево сечение.

В некоторых случаях (при наличии мертвого плода и умеренном кровотечении вследствие неполного предлежания плаценты) можно провести роды per vias naturales, в зависимости от акушерской си­туации (головное или тазовое предлежание плода), применяя кожно-головные щипцы либо низведение ножки. Целью данных вмешательств является тампонада кровоточащей плацентарной пло­щадки.

При головном предлежании выполняется операция наложения кожно-головных щипцов по Уилту—Гауссу-Иванову, которая со­стоит в следующем: после вскрытия плодного пузыря на складку ко­жи головки накладывают щипцы Мюзо или специальные щипцы, не имеющие острых зубцов. К рукоятке щипцов привязывается нить, которая перекидывается через блок, и к ее концу привязывается не­большой груз — до 300 г, так как применение большего груза может сопровождаться разрывом нижнего сегмента матки. Вместо щипцов можно воспользоваться маленькой чашечкой вакуум-экстрактора. При тазовых предлежаниях мертвого плода производят низведение ножки, закрепив ее петлей из марлевого бинта, к которому через блок подвешивается груз 300 г. Если подобными мерами не удается остановить кровотечение, то, несмотря на наличие мертвого плода, необходимо приступить к экстренному абдоминальному родоразре-шению.

Статистика свидетельствует о том, что при консервативном ро-доразрешении последовый и ранний послеродовой периоды пред­ставляют для матери не меньшую, а даже большую опасность, чем период раскрытия или изгнания. Резкое снижение сократительной способности нижнего сегмента матки и (или) истинное приращение плаценты могут привести к массивному кровотечению, угрожающе­му жизни матери. Поэтому III период родов следует вести активно. Обязательное ручное отделение плаценты помогает своевременно выявить приращение ее, а тщательное обследование стенок мат­ки — диагностировать гипотонию или разрыв нижнего сегмента. Своевременная констатация этих осложнений предупреждает раз­витие массивных кровотечений, ибо ранняя диагностика позволяет

врачу осуществить весь комплекс необходимого лечения (вплоть до удаления матки) и спасти женщину. Еще раз следует подчеркнуть, что активной тактики в III периоде необходимо придерживаться во всех случаях ведения родов через естественные родовые пути, неза­висимо от того, применялись ли в родах какие-либо операции (на­ложение кожно-головных щипцов, низведение ножки плода) или роды протекали относительно благополучно и акушерская помощь ограничилась амниотомией.

Исходы для плода (новорожденного). Патологическое расположе­ние плаценты представляет большую опасность не только для жен­щины, но и для плода (новорожденного). Во-первых, беременность, осложненная предлежанием плаценты, часто заканчивается прежде­временными родами со всеми вытекающими отсюда неблагоприят­ными последствиями для плода. Во-вторых, даже при любом геста-ционном возрасте в 18—20 % случаев у плода наблюдается хрониче­ская внутриматочная гипоксия и синдром задержки развития. Эти состояния связаны с хронической недостаточностью неправильно расположенной плаценты и анемизацией матери. При переходе от внутриматочного к самостоятельному существованию у таких ново­рожденных происходит быстрое истощение резервных адаптацион­ных возможностей, что проявляется вторичной асфиксией. При массивных кровопотерях у матери плод рождается в состоянии ане­мии и шока.

4.2. ПРЕЖДЕВРЕМЕННАЯ ОТСЛОЙКА НОРМАЛЬНО РАСПОЛОЖЕННОЙ ПЛАЦЕНТЫ

В норме плацента отделяется только после рождения плода. Если ее отделение происходит раньше (во время беременно­сти или в I и II периодах родов), то такая патология называется преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты. Впервые преждевременная отслойка плаценты была описана в XVII веке.

В настоящее время частота рассматриваемой патологии колеб­лется в довольно широких пределах — 0,4—1,4 % от общего количе­ства родов и увеличивается по мере приближения срока родов. Та­кие колебания зависят от учета степени отслойки. Одни авторы учи­тывали случаи клинически выраженной отслойки плаценты, Другие — все случаи, в том числе и те, при которых беременность и Роды протекали как будто без особенностей, но после родов на пла­центе обнаруживались небольшие фасетки со старыми, организо-

вавшимися сгустками крови. Не являясь частым осложнением бере­менности и родов, преждевременная отслойка нормально располо­женной плаценты представляет собой весьма серьезную проблему, ибо в структуре массивных кровотечений на ее долю приходится 45 % случаев (Баранов И. И., 1999).

Преждевременная отслойка нормально расположенной плацен­ты чаще всего происходит во время беременности, особенно в III триместре, значительно реже — в I и II периодах родов. По ре­зультатам наблюдений 72 случаев преждевременной отслойки нор­мально расположенной плаценты, проведенных в родильном доме им. проф. В. Ф. Снегирева Санкт-Петербурга за период 2000-2003 гг., специализирующегося на лечении гестозов, у 77,7 % жен­щин преждевременная отслойка нормально расположенной плацен­ты развилась в III триместре беременности, у 19,4 % — в I периоде родов и только у 2,7 % — в конце II периода родов.

Классификация.Большинство акушеров традиционно выделя­ют 2 варианта преждевременной отслойки нормально расположен­ной плаценты: полную (тотальную) и неполную (частичную).

Этиология и патогенез.История изучения этиологии прежде­временной отслойки плаценты восходит к началу XX века, когда трудами Г. Г. Гентера, Р. В. Кипарского и других отечественных аку­шеров сформировались первые представления о причинной роли эклампсии и патологии почек в генезе отслойки плаценты. Важ­ность хронических нарушений маточно-плацентарного кровотока и ДВС крови, характерных для гестоза факторов, предшествующих преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты, признается подавляющим большинством современных исследовате­лей. Основные изменения происходят в базальной пластинке. На фоне ангиопатии нарушения гемодинамики и микроциркуляции приводят к разрыву артериол и капилляров, затем микрогематомы сливаются в образующуюся ретроплацентарную гематому. Таким образом, сформировался взгляд на отслойку плаценты как на ти­пичное осложнение патологических состояний и заболеваний, со­провождающихся патологией сосудистой стенки и нарушениями ге­мостаза, таких как гестоз, заболевания почек, гипертоническая болезнь, васкулиты. Вместе с тем в ряде случаев такую причин­но-следственную связь установить не удается. Так, по данным В. Н. Серова и А. Д. Макацарии (1987), из 104 беременных с от­слойкой плаценты у 36,5 % выявлен гестоз, у 18,2 % — пиелонеф­рит, у 15,3 % — гипертоническая болезнь, в то время как у 29,8 % беременных патологии не было обнаружено.

Преждевременная отслойка нормально расположенной плацен­ты может развиваться при состояниях, сопровождающихся спасти­ческими сокращениями матки, и, как следствие, нарушениями кро­вотока, в том числе и венозного оттока, что происходит при травме, быстром уменьшении объема матки, дискоординированной родо­вой деятельности, миоме матки.

Кроме того, важной группой причин, приводящих к преждевре­менной отслойке нормально расположенной плаценты, являются хронические интоксикации (курение, наркомания) и различные ме­таболические нарушения, например, связанные с нарушением обме­на серотонина, гипергомоцистеинемия.

Крайне важны данные о возможности рецидива преждевремен­ной отслойки нормально расположенной плаценты, частота которо­го составляет 15 %, а после двух случаев подобного рецидива воз­растает до 25 % (Макацария А. Д. [и др.], 2003). Вышеизложенное позволило предполагать наличие генетических факторов в генезе отслойки плаценты. В настоящее время не вызывает сомнений при­чинно-следственная связь ее с врожденными и приобретенными тромбофилиями, такими как антифосфолипидный синдром, мута­ция фактора V Leiden, мутация G/A455 в гене фибриногена, мута­ция G20210A в гене протромбина, мутация С677Т в гене метилен-тетрагидрофолатредуктазы (MTHFR), полиморфизм 4G/5G в гене ингибитора тканевого активатора плазминогена 1 типа (PAI-1), по­лиморфизм A1/A₂ в гене рецептора тромбоцитов GpIIIa. У беремен­ных с тромбофилией выявлено снижение содержания естественного антикоагулянта антитромбина и увеличение содержания D-димера, что свидетельствует в пользу активации внутрисосудистой коагуля­ции как состояния, предшествующего преждевременной отслойке плаценты.

Механические факторы, такие как травма живота, быстрое опо­рожнение полости матки в случаях отхождения большого количест­ва околоплодных вод или изгнания одного из плодов при двойне, короткая пуповина или запоздалое вскрытие плодного пузыря при продвижении плода по родовому каналу, в настоящее время рас­сматриваются только как провоцирующие на фоне предшествую­щих изменений в маточно-плацентарной области. Быстрое опорож­нение матки приводит к резкому снижению внутриматочного давле-ния, уменьшению объема полости и площади плацентарного ложа, что и приводит к отслойке плаценты.

Факторы риска преждевременной отслойки плаценты рассмат­ривались многими исследователями. P. Baumann [et al] (2000) иро­анализировали исходы 25 000 родов и построили математическую

модель значимости факторов риска для перво- и повторнородящих. Несмотря на то что эти факторы в своем подавляющем большинст­ве были различными, основным из них, имеющим первостепенную значимость для перво- и повторнородящих, была угроза прерыва­ния беременности, сопровождающаяся кровянистыми выделениями как до 28 нед. беременности, так и после, что, по-видимому, связано с нарушениями плацентации.

Исследования, проведенные в последние годы (Радзинский В. щ Милованов А. П., 2004), а также выполненные сотрудниками ка­федры акушерства и гинекологии СПГМУ им. акад. И. П. Павлова на большом клиническом материале (72 случая преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты), показали, что у всех женщин с преждевременной отслойкой плаценты вне зависи­мости от фона, на котором она развивается, имеет место неполная децидуальная перестройка эндометриальных и миометриальных от­делов маточно-плацентарных артерий, что свидетельствует о нару­шении I и II волны инвазии трофобласта. Маточно-плацентарные артерии в 60 % случаев сохраняют эндотелиальную выстилку, мы-шечно-эластический каркас и имеют узкий просвет, что способству­ет увеличению градиента давления, под которым кровь поступает из спиральных артерий плацентарного ложа в межворсинковое про­странство. Сохранившийся эндотелий маточно-плацентарных арте­рий экспрессирует повышенное количество адгезивного гликопро-теина — фактора Виллебранда, что вместе с узким просветом арте­рий способствует повышенному тромбообразованию в просвете сосудов.

Более чем в 80 % случаев в плацентах родильниц с преждевре­менной отслойкой наблюдаются различные варианты патологиче­ской незрелости ворсин и микроциркуляторные нарушения. Синци-тиотроф