Профилактика аномалий родовых сил

Профилактика аномалий родовых сил матки должна начинаться с отбора женщин группы повышенного риска по данной патологии. К ним относятся:

• первородящие старше 30 лет и моложе 18 лет;

• женщины с отягощенным акушерско-гинекологическим ана­мнезом (нарушение менструального цикла, бесплодие, невынашива­ние, осложненное течение и неблагоприятный исход предыдущих родов, аборты);

• женщины с патологией полового аппарата (хронические воспа- лительные заболевания, лейомиома, аденомиоз, пороки развития);

• беременные, имеющие соматические заболевания, эндокрин-ную патологию, ожирение, психоневрологические заболевания, ней-роциркуляторные дистонии;

• беременные с осложненным течением настоящей беременно-сти (гестоз, анемия, хроническая плацентарная недостаточность и др.) и перерастяжением матки (многоводие, многоплодие, крупный плод);

• беременные, имеющие неправильную форму и уменьшенные размеры таза.

Профилактические мероприятия у женщин группы риска долж­ны проводиться в 2 этапа:

• тщательное обследование и необходимая реабилитация перед планируемой беременностью;

• подготовка беременных к родам.

К сожалению, профилактические меры первого этапа довольно редко удается осуществить, так как наши соотечественницы нечасто планируют беременность и еще реже к ней серьезно готовятся. Если же это случается, то женщина должна быть тщательно и всесторон­не обследована для проведения индивидуальной этиопатогенетиче-ской терапии.

Во время беременности на втором этапе профилактических ме­роприятий необходимо выявить женщин группы риска и своевре­менно начинать их подготовку к родам.

Большое значение для развития нормальной родовой деятель­ности имеет готовность организма женщины, особенно состояние шейки матки, степень ее зрелости, отражающей синхронную готов­ность матери и плода к родам. В акушерской практике разработаны различные методы подготовки к родам, включая немедикаментоз­ные (психофизиопрофилактическая подготовка, метод биологиче­ской обратной связи) и медикаментозные.

Метод психопрофилактической подготовки к родам был разра­ботан в нашей стране. В основу его легло учение о сущности родо­вой боли. Теоретическим обоснованием этого метода подготовки беременных к родам является положение о том, что боль не являет­ся обязательным компонентом при нормальном течении родов. Цель психопрофилактической подготовки к родам заключается

в отключении психогенного компонента родовой боли, устранении представления о ее неизбежности и непереносимости. Опыт работы в Центре подготовки беременных к родам в Государственном учреж­дении НИИ акушерства и гинекологии им. Д. О. Отта РАМН пока­зал, что устранение страха, уверенность в малоболезненном течении и благоприятном исходе родов способствуют снижению болевых ощущений.

Немаловажную роль при беременности с целью подготовки к родам играет лечебная физкультура. Во время тренировок женщина лучше узнает свое тело и учится контролировать его. В дальнейшем это не только облегчает роды, но и помогает организму быстрее восстановиться после них.

Метод аэрофитотерапии основан на использовании в искусст­венных условиях природных концентраций летучих компонентов эфирных масел, спектр биологической активности которых доволь­но широк и охватывает различные системы организма. Эфирные масла обладают гипотензивным, десенсибилизирующим, спазмоли­тическим, седативным, аналгезирующим, противовоспалительным действием. При сочетании с лечебной гимнастикой повышается влияние биологически активных веществ на организм за счет акти­вации мышечной деятельности и функции внешнего дыхания.

Для подготовки к родам в последнее время в акушерской прак­тике применяется метод биологической обратной связи (БОС). Ме­тод БОС направлен на активизацию внутренних резервов организ­ма. Суть данного метода — обучение саморегуляции и управлению физиологическими функциями. На основе полученной информации пациентка под руководством врача с помощью специальных прие­мов и аппаратуры развивает навыки саморегуляции. Программа подготовки состоит из нескольких базовых методик, разработанных учеными Санкт-Петербургской фирмы «Биосвязь»:

• метод диафрагмально-релаксационного типа дыхания (Сме-танкин А. А.);

• метод коррекции психоэмоционального состояния;

• метод мышечной релаксации.

Применение метода диафрагмально-релаксационного типа ды­хания дает следующие физиологические эффекты:

• изменение сложившегося стереотипа в работе кардиореспира-торной системы в сторону поддержания гомеостаза;

• улучшение гомеостаза;

• улучшение микроциркуляции;

• повышение порога стрессорного восприятия.

Индивидуальные занятия методом БОС по технике правильного дыхания в родах укрепляют чувство уверенности в себе и в благо-прятном исходе родов.

Большое значение для возникновения нормальной родовой дея­тельности и правильной ее регуляции на фоне общей подготовки беременной к родам имеет готовность шейки матки и нижнего сег­мента, а также чувствительность миометрия к воздействию кон-трактильных веществ. В настоящее время значение «зрелости» шей­ки матки в тактике ведения родов неоспоримо.

В качестве эффективных средств для достижения оптимальной биологической готовности к родам в короткие сроки в клинической практике используются препараты простагландинов. Установлено, что у женщин, родоразрешенных кесаревым сечением без родовой деятельности, содержание ПГ Е и ПГ F_2a в околоплодных водах ни­же, чем у женщин, которые родоразрешались через естественные родовые пути. При слабости родовой деятельности концентрация ПГ в 1,5 раза меньше, чем при физиологических родах. Эти данные свидетельствуют о том, что ПГ необходимы для наступления родо­вой деятельности.

Для подготовки шейки матки применяют препараты группы ПГ Е₂. Именно с помощью ПГ Е₂ индуцируется начало родовой дея­тельности и происходят необходимые структурные изменения шей­ки матки, позволяющие оценить ее как «зрелую».

При «созревающей» или «недостаточно зрелой» шейке матки для более быстрого ее созревания применяют:

• цервипрост, содержащий 0,5 мг ПГ Е₂ (динопростон);

• препидил-гель, содержащий 0,5 мг ПГ Е₂ (динопростон);

• простенон-гель, содержащий 1 или 2 мг ПГ Е₂ (динопростон);

• сочетанное применение гелей и инфузий (3-адреномиметиков (гинипрал 10 мкг 2 мл, бриканил 0,5 мг 1 мл в 500 мл физиологиче­ского раствора или 5 % раствора глюкозы).

Внутривенное капельное введение раствора р-адреномиметика осуществляется в стандартной терапевтической дозе 10—12 кап./мин в течение 5—6 ч. Не ранее чем через 30—40 мин от начала инфузий вводится 0,5 мг геля ПГ Е₂ интрацервикально. Методика локального применения простагландинов в сочетании с р-адреномиметиками эффективнее и безопаснее, чем монотерапия простагландинами. Кроме того, применение р-адреномиметиков профилактирует ги­перстимуляцию миометрия, дистресс-синдром плода.

При наличии противопоказаний для применения в-адреномиме-тиков можно использовать инфузий антагонистов кальция, внутри­венное капельное введение которых (верапамил 0,25 % 2 мл) осуще-

ствляют в 200—300 мл физиологического раствора. Через 30 мин от начала инфузии интрацервикально вводят простагландиновый гель.

При «незрелой» шейке матки используют ламинарии, как нату­ральные, так и созданные на полимерной основе (дилапан и др.). Ламинарии применяют интрацервикально для механического рас­ширения цервикального канала по 1—3 шт. на 24 ч. Длительность применения составляет 2—3 сут. Благодаря гигроскопическим свой­ствам при введении в цервикальный канал они оттягивают жид­кость из шейки матки, набухают, растягивают ткани (механический эффект) и индуцируют освобождение эндогенного простагландина Е (биохимический эффект, способствующий снижению количества коллагена в структуре шейки матки). Противопоказаниями для при­менения ламинарий являются воспалительные заболевания генита­лий, опухоли шейки матки, рубец на матке, аномалии расположения плаценты. Известно, что при введении ламинарий имеется болевой синдром, риск развития восходящей инфекции и опасность разрыва плодных оболочек. Для профилактики данных осложнений исполь­зуют инстилла-гель (лидокаин + хлоргексидин), обладающий высо­ким местным обезболивающим и антимикробным эффектом. Ин­стилла-гель применяется интрацервикально перед введением лами­нарий.

Расслаблению миометрия и ускорению созревания шейки матки способствуют антагонисты кальция, которые назначают внутрь или в/в капельно. Верапамил (изоптин, финоптин) принимают 2—3 раза в день по 0,04—0,08 г, нифедипин — по 0,01—0,02 г. Для внутривен­ной инфузии 2 мл 0,25 % верапамила разводят в 200 мл изотониче­ского раствора натрия хлорида или 5 % раствора глюкозы. Началь­ная скорость введения — 10 кап./мин, конечная — не более 40 кап./мин. Обязателен контроль за АД, ЧСС беременной и плода. Курс лечения — 3 дня. Антагонисты кальция используются в тех случаях, когда беременным противопоказано применение других методов. «Созревание» шейки, вероятно, происходит за счет релак­сации миометрия и улучшения маточно-плацентарного кровообра­щения. Этому способствует изменение уровня кальция в утеромио-цитах, в частности, блокирует переход ионов кальция из межкле-точного пространства внутрь, уменьшается способность вызывать механическое напряжение.

В комплексной подготовке используют водорастворимые анти-

оксиданты — унитиол и аскорбиновую кислоту. Применяют 5 % раствор унитиола из расчета 1 мл на 10 кг массы тела беременной,

5% раствор аскорбиновой кислоты — 2 мл на каждые 5 мл унитио-

ла. Этот комплекс можно вводить в/в с 20 мл 40 % глюкозы дважды в сутки. Те же количества унитиола и аскорбиновой кислоты можно вводить в/м также 2 раза в сутки. Курс лечения составляет 5—7 дней. Применение антиоксидантов (витамин С, унитиол) при­водит к накоплению энергетических ресурсов организма, усилению окислительно-восстановительных процессов в миометрии, что спо­собствует повышению сократительного потенциала.

В настоящее время вопрос о подготовке к родам эстрогенами ос­тается по-прежнему дискутабельным в нашей стране. В зарубежных клиниках эстрогены для подготовки к родам не применяются. Как показали многочисленные исследования, готовность к родам в-большей степени зависит не от концентрации половых стероидов в плазме крови, а от чувствительности утеромиоцитов к ним.

Синтетические антигестагены (мифегин, мифолеан, мифепри-стон) в акушерской практике для подготовки к родам применяются сравнительно недавно (Информационное письмо Минздрава РФ, 2003).

Антигестагены подавляют действие прогестерона на уровне ре­цепторов, стимулируют секрецию децидуальной тканью интерлей-кина-8, который, в свою очередь, потенцирует действие эндогенных простагландинов, повышает чувствительность миометрия к утеро-тоническим средствам.

Схема применения мифепристона для подготовки к родам:

Мифепристон назначается беременным в дозе 200 мг (1 таблет­ка) один раз в сутки (утром) перорально, с интервалом 24 ч, в тече­ние 2 дней. При отсутствии родовой деятельности или недостаточ­ном эффекте от применения мифепристона через 48—72 ч после по­следнего приема (в зависимости от акушерской ситуации и степени зрелости шейки матки) назначают простагландины.

Показания для применения простагландинов:

— доношенная беременность при отсутствии биологической го­
товности к родам («незрелая» шейка матки);

— гестоз (легкие и средние формы) — I—II степени нефропатии;

— гемолитическая болезнь плода (легкие формы);

— переношенная беременность;

— холестатический гепатоз;

— тазовое предлежание плода (масса тела плода менее 3500 г);

— хроническая плацентарная недостаточность и гипотрофия плода;

— заболевания почек при отсутствии почечной недостаточности;

— легкие формы сахарного диабета (диабет беременных, диабет тип II).

Противопоказания для применения простагландинов:

— тяжелые формы гемолитической болезни плода;

— тяжелые формы гестоза (преэклампсия, эклампсия);

— длительная кортикостероидная терапия;

— нарушение свертывающей системы крови;

— острая и хроническая почечная недостаточность;

— острая и хроническая печеночная недостаточность;

— хроническая надпочечниковая недостаточность;

— наличие тяжелых форм экстрагенитальной патологии. Сравнительно недавно для подготовки к родам стали применять

человеческий рекомбинантный релаксин (полипептид, синтезируе­мый плацентой и децидуальной тканью). Данный препарат способ­ствует созреванию шейки матки, что, очевидно, связано с его влия­нием на соединительную ткань. В шейке матки как органе-мишени для релаксина имеются рецепторы. Для введения препарата исполь­зуется метод внутривенной микроперфузии в течение 24 ч (25-75 мг релаксина на 1 кг массы тела женщины в 1000—1500 мл физиологического раствора).

Комплексная, своевременная и адекватная подготовка к родам, особенно при наличии экстрагенитальной патологии, при ослож­ненном течении беременности, приводит к созреванию шейки мат­ки, что создает благоприятные условия для развития родовой дея­тельности или, если того требует акушерская ситуация, для родо-возбуждения. При применении различных способов подготовки к родам (медикаментозных и немедикаментозных) уменьшается ве­роятность развития аномалий родовой деятельности и, соответст­венно, снижается количество оперативных родов.

Глава 3

РАЗРЫВЫ МАТКИ

Разрыв матки во время беременности или в родах являет­ся тяжелейшим проявлением акушерского травматизма. Частота его в разных странах колеблется от 0,015 до 1,51 % родов. У 70—80 % женщин из их числа разрыв матки наступает по старому рубцу.

Обширная травма, массивная кровопотеря, шок, присоединив­шаяся инфекция делают оказание медицинской помощи при этой патологии весьма трудным делом, требующим не только квалифи­цированного хирургического вмешательства, но и целенаправлен­ных реанимационных мероприятий, длительной ИТ. В связи с этим спасение беременной или роженицы не всегда оказывается возмож­ным — летальность при разрывах матки достигает 3—4 %. По дан­ным ВОЗ, ежегодно в мире от разрыва матки и эмболии околоплод­ными водами погибает около 80 тыс. женщин (Кулаков В. И., Чер­нуха Е. А., Комиссарова Л. М., 2004).

Летальность зависит от многих факторов. Важнейшим из них является запоздалость хирургического вмешательства и проведения противошоковых мероприятий, включая переливание компонентов крови и кровезаменителей. Среди поздно госпитализированных женщин летальность может достигать 60—70 %, также высока в этих случаях и перинатальная смертность, которая в среднем при разрывах матки составляет 30—40 %. Особенно опасны разрывы матки у беременных, если катастрофа происходит дома. На исход заболевания оказывает отрицательное влияние не только задержка неотложной помощи, но и дополнительная травма, связанная с транспортировкой. События могут разворачиваться настолько стре­мительно, состояние больной может быть настолько тяжелым, что у некоторых женщин правильный диагноз при жизни не устанавлива­ется и должная помощь им не оказывается.

Приведенные данные подчеркивают исключительную важность профилактической работы женских консультаций, направленной на своевременное выявление и госпитализацию беременных, у кото­рых может быть заподозрена возможность разрыва матки.

В последние годы значительно изменилась структура разрывов матки. Уменьшилась их частота в силу механических причин (неправильное положение плода, диспропорция между размерами головки ребенка и таза матери и т. п.). Реже встречаются насильст­венные разрывы, особенно как следствие грубых или неосторожных акушерских вмешательств. У некоторого числа женщин разрыв мат­ки наступает на фоне отягощенного акушерского анамнеза, упорной слабости родовой деятельности, даже при отсутствии на ней опера­ционного рубца. В 35—75 % подобных случаев многие авторы свя­зывают наступление разрыва с неадекватным применением оксито-цина или простагландинов.

Все более возрастает частота разрывов матки по рубцу после пе­ренесенной операции, что связано с увеличением числа кесаревых сечений, абортов, особенно осложняющихся полной или неполной перфорацией матки, воспалительными процессами. Немаловажно возрастание числа консервативно-пластических операций при мио­ме матки у лиц репродуктивного возраста. Неудивительно, что ру­бец на матке имеется у 4—8 % беременных и рожениц.

Причинами смерти женщин при разрывах матки в подавляющем большинстве случаев (66—90 %) являются шок и анемия, ре­же — септические осложнения. Среди выживших женщин в после­дующем некоторые из них страдают гипоксической энцефалопатией.

Являясь грозным осложнением для матери, разрывы матки в еще большей степени губительны для плода; потеря плода наблюдается в 40—50 % случаев, а при некоторых формах разрывов — в 100 %. Естественно, что выжившие дети нередко болеют, страдая от по­следствий гипоксии и родовой травмы.