При экстремальных состояниях в акушерской практике

Э. К. АЙЛАМАЗЯН

НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ

При экстремальных состояниях в акушерской практике

РуКОВОАСТВО

Издание 4-е, переработанное и дополненное

Санкт-Петербург

СпецЛит

УДК 618.3/7-036 Н52

Н52 Неотложная помощь при экстремальных состояниях в акушерской практике: руководство. — 4-е изд., перераб. и доп. / Э. К. Айламазян [и др.]. — СПб.: СпецЛит, 2007. — 400 с. ISBN 978-5-299-00340-6

В руководстве освещаются вопросы современной диагностики и неотложной терапии при угрожающих жизни состояниях в акушерст­ве. В каждой из 11 глав представлены этиология, патогенез и основ­ные клинические проявления рассматриваемых заболеваний, подробно описаны осложнения беременности и родов. Книга содержит сведе­ния, необходимые для понимания принципов дифференцированной экстренной терапии при ургентной патологии.

В 4-м издании книги, переработанном и дополненном, специали­сты познакомятся с новейшими данными акушерской науки и практи­ки, достижениями современной медицинской технологии.

Руководство предназначено для акушеров-гинекологов и перина-тологов.

УДК 618.3/7-036
ISBN 978-S-299-00340-6© ООО «Издательство „СпецЛит"», 2007

■ АВТОРСКИЙ КОЛЛЕКТИВ

Айламазян Эдуард Карповых — академик, заведующий кафедрой акушерства и гинекологии Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И. П. Павлова, директор ГУ НИИ акушерства и гинекологии им. Д. О. Отта РАМН;

Новиков Борис Еиколаевиг — доктор медицинских наук, профес­сор кафедры акушерства и гинекологии Санкт-Петербургского госу­дарственного медицинского университета им. акад. И. П. Павлова;

Павлова Лидия Павловна — кандидат медицинских наук, доцент кафедры акушерства и гинекологии Санкт-Петербургского государ­ственного медицинского университета им. акад. И. П. Павлова;

Рябцева Инна Тимофеевна — кандидат медицинских наук, доцент кафедры акушерства и гинекологии Санкт-Петербургского государст­венного медицинского университета им. акад. И. П. Павлова;

Зайнулина Марина Сабировна — доктор медицинских наук, про­фессор кафедры акушерства и гинекологи Санкт-Петербургского го­сударственного медицинского университета им. акад. И. П. Павлова, заместитель директора по лечебной и научной работе ГУ НИИ аку­шерства и гинекологии им. Д. О. Отта РАМН;

Старовойтов Виталий Андреевых — кандидат медицинских наук, ассистент кафедры акушерства и гинекологии Санкт-Петербургского го­сударственного медицинского университета им. акад. И. П. Павлова;

Барышев Борис Александровых — кандидат медицинских наук, до­цент кафедры гематологии, трансфузиологии и трансплантологии, за­ведующий отделением переливания крови Санкт-Петербургского госу­дарственного медицинского университета им. акад. И. П. Павлова.

ОГЛАВЛЕНИЕ

Условные сокращения ................................................................................. 7

Предисловие...................................................................................................... 9

Глава 1. Гестоз................................................................................................. 12

1.1. Классификация гестоза......................................................... 13

1.2. Этиология, патогенез, клиника, диагностика гестоза . 17

1.3. Применение патогенетически обоснованной терапии

и оказание неотложной помощи ..................................... 30

1.4. Послеродовая реабилитация родильниц и профилакти­
ка гестоза ................................................................................ 40

Глава 2. Аномалии родовых сил........................................................... 46

2.1.Классификация родовых сил, этиология и патогенез родов 46

2.2. Патологический прелиминарный период ..................... . 51

2.3. Первичная слабость родовой деятельности................... . 56

2.4. Вторичная слабость родовой деятельности................... . 64

2.5. Чрезмерно сильная родовая деятельность ................... 70

2.6. Дискоординированная родовая деятельность ........... 73

2.7. Профилактика аномалий родовых сил............................. 79

Глава 3. Разрывы матки.............................................................................. 86

3.1. Классификация разрывов матки......................................... 87

3.2. Этиология, патогенез, клиника, диагностика разрывов матки 90

3.3. Основные принципы оказания неотложной помощи при разрывах матки 100

3.4. Профилактика разрывов матки ....................................... 103

Глава 4. Кровотечения во время беременности поздних сро­
ков, в родах и в послеродовом периоде...................... 109

4.1.Предлежание плаценты........................................................ 110

4.2. Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты 121

4.3. Аномалии прикрепления плаценты................................... 131

4.4. Гипо- и атонические кровотечения в раннем послеро­довом периоде 135

4.5. Послешоковые кровотечения.............................................. 142

4.6. Профилактика акушерских кровотечений....................... 143

Глава 5. Геморрагический шок и синдром диссеминированно-
го внутрисосудистого свертывания крови в аку­
шерстве........................................................................................ 146

5.1. Геморрагический шок............................................................ 146

5.2. Синдром диссеминированного внутрисосудистого свер­тывания крови. Острое течение 164

5.2.1. Стадии и формы острого ДВС................................. 167

5.2.2. Коагулопатия потребления без активации фибри-нолиза (2-я стадия острого ДВС-синдрома) . . . 174

5.2.3. Коагулопатия потребления с активацией вторич­ного фибринолиза (3-я стадия острого ДВС-синд­рома) 175

5.2.4. Полное несвертывание крови (4-я стадия острого ДВС-синдрома) 177

5.3. Инфузионные среды в акушерской практике .............. 180

5.4. Компоненты крови в акушерской практике .................. 191

Приложение. Информированное добровольное согласие

пациента на переливание донорской крови и ее
компонентов.................................................................. 195

Глава 6. Септический шок в акушерстве.......................................... 198

6.1. Этиология, патогенез, клиника, диагностика септиче­ского шока 199

6.2. Принципы оказания неотложной помощи при септиче­ском шоке 206

6.3. Профилактика септического шока..................................... 223

Глава 7. Беременность, роды и послеродовой период при сер­
дечно-сосудистой патологии................................................ 227

7.1. Пороки сердца, болезни миокарда, сердечная недоста­точность 227

7.2. Гипертоническая болезнь .................................................. 253

Глава 8. Беременность, роды и послеродовой период при не­
которых заболеваниях почек............................................ 275

8.1. Пиелонефрит ......................................................................... 275

8.2. Гломерулонефрит................................................................... .. 284

8.3. Мочекаменная болезнь......................................................... .. 288

8.4. Острая почечная недостаточность.................................... 290

Глава 9. Беременность, роды и послеродовой период при не­
которых заболеваниях печени......................................... 297

9.1. Холестатический гепатоз беременных .......................... 301

9.2. Острый жировой гепатоз беременных.............................. .. 305

9.3. Вирусные гепатиты ............................................................. 307

9.4. Цирроз печени ....................................................................... 318

9.5. Острая печеночная недостаточность ............................ 319

Глава 10. «Острый живот» в акушерстве........................................... 323

10.1. Акушерский перитонит........................................................ 326

10.2. Перекрут ножки опухоли яичника ................................ 341

10.3. Нарушение питания узла лейомиомы матки................. 344

10.4. Острый аппендицит ........................................................... 347

10.5. Острый холецистит ........................................................... 356

10.6. Острый панкреатит............................................................... 361

10.7. Острая непроходимость кишечника................................ 366

10.8. Перфорация язвы желудка и двенадцатиперстной кишки 372

10.9. Профилактика некоторых осложнений при «остром животе» 375

Глава 11. Гипоксия плода и асфиксия новорожденного. . . 378

11.1. Классификация гипоксии плода. Этиология и патоге­нез. Методы диагностики и лечения 378

11.2. Этиология, патогенез, клиника, диагностика и лечение асфиксии новорожденного 386

Литература........................................................................................................ 397

УСЛОВНЫЕ СОКРАЩЕНИЯ

дГ — артериальная гипертензия

АД — артериальное давление

АД_л ^— диастолическое АД

АД_С ^— систолическое АД

АД™ - среднее АД

АДФ - аденозиндифосфорная кислота (аденозиндифосфат)

АКТГ — адренокортикотропный гормон

АлТ — аланинаминотрансфераза

АПТВ — активированное парциальное тромбопластиновое время

АПФ — ангиотензин-превращающий фермент

АРС — аномалия родовых сил

АсТ — аспартатаминотрансфераза

AT — антитромбин

АТФ — аденозинтрифосфорная кислота (аденозинтрифосфат)

БОС — биологическая обратная связь

БП — биофизический профиль

в/в — внутривенно

ВГ — вирусный гепатит

в/м — внутримышечно

ВЭ — волемический эффект

ГАМК — гамма-аминомасляная кислота

ГБО — гипербарическая оксигенация крови

ГГТП — гамма-глютаминтранспептидаза

ГО — глобулярный объем

ГОМК — гамма-оксимасляная кислота

ГЭК — гидроксиэтилированный крахмал (гидроксиэтилкрахмал)

ДВС — диссеминированное внутрисосудистое свертывание

ДМЖП - дефект межжелудочковой перегородки

ДМПП — дефект межпредсердной перегородки

ЕМ — единицы Монтевидео

ИВЛ — искусственная вентиляция легких

ИТ — интенсивная терапия

ИТТ — инфузионно-трансфузионная терапия

ИФА — иммуноферментный анализ

КОД — коллоидно-осмотическое давление

КОС — кислотно-основное состояние

КТГ — кардиотокография

МКР — миокардиальный (моторно-кардиальный) рефлекс

МОД — минутный объем дыхания

МОС — минутный объем сердца

ОДН — острая дыхательная недостаточность

ОЖГБ — острый жировой гепатоз беременных

ОНК — острая непроходимость кишечника

ОП — объем плазмы

ОПН — острая почечная недостаточность

ОПСС — общее периферическое сопротивление сосудов

ОЦК — объем циркулирующей крови

ОЦП — объем циркулирующей плазмы

ОЦЭ — объем циркулирующих эритроцитов

ОЭ — объем эритроцитов

ПГ — простагландин

ПДКВ — положительное давление в конце выдоха

ПДФ — продукты деградации фибриногена

ПДФн — продукты деградации фибрина

ПК — периферическое кровообращение

п/к — подкожно

ПН — почечная недостаточность

ППК — плацентарно-плодовый коэффициент

ПСС — периферическое сосудистое сопротивление

ПЦР — полимеразная цепная реакция

РАЛ — реакция агглютинации и лизиса лептоспир

РКМФ - растворимые комплексы мономеров фибрина

САД — среднее артериальное давление

Са0₂ — доставка кислорода тканям (артериальная кислородная сатурация)

СВ — сердечный выброс

СДР — синдром дыхательных расстройств

СЗП — свежезамороженная плазма

СИ — сердечный индекс

СН — сердечная недостаточность

СОЭ — скорость оседания эритроцитов

ТАТ — тромбин + антитромбин

ТЭЛА — тромбоэмболия легочной артерии

УЗИ — ультразвуковое исследование

УИ — ударный индекс

УО — ударный объем

ФГДС — фиброгастродуоденоскопия

ФКГ — фонокардиография (фонокардиограмма)

ФНО — фактор некроза опухоли

ХГБ — холестатический гепатоз беременных

цАМФ — циклический аденозинмонофосфат

ЦВД — центральное венозное давление

ЦНС — центральная нервная система

ЩФ — щелочная фосфатаза

ЧСС — частота сердечных сокращений

ЭК — эритроцитсодержащие компоненты

ЭКГ — электрокардиография (электрокардиограмма)

ЯБ — язвенная болезнь

HELLP — гемолиз, повышенный уровень ферментов печени и низкое коли­
чество тромбоцитов
-3-ПНЖК — омега-3-полиненасыщенные жирные кислоты

ПРЕДИСЛОВИЕ

Внимательный и постоянно знакомящийся с новой спе­циальной литературой врач, возможно, уже заметил, что в публика­циях встречается термин «медицина критических состояний» как новый раздел здравоохранения. Сегодня вынужденный работать с больными в экстремальных ситуациях врач просто обязан иметь широкий медико-биологический и клинический кругозор, посколь­ку перед ним стоят особенные задачи, далекие от обыденности. Наконец, к работе самого врача и к его личности в критической си­туации предъявляются дополнительные требования — быстрая ори­ентировка, сообразительность, наблюдательность, умение момен­тально включаться в ситуацию, действовать точно и безошибочно, способность к работе в коллективе и ...неамбициозность. Все эти ка­чества вполне можно назвать термином А. П. Зильбера «этика кри­тических состояний», или еще шире — «деонтология и ее реализа­ция в экстремальных клинических условиях». Совершенно очевид­но, что этому тоже нужно учиться; и это не только способствующий, но иногда решающий элемент в борьбе за спасение жизни и сохра­нение здоровья матери и ребенка.

Создавая это руководство, мы стремились к тому, чтобы сквозь изложение информационного материала ощущалась та особая атмо­сфера, о которой только что говорилось, ибо она, несомненно, спо­собствует положительному выходу из критической ситуации или может сделать ее управляемой.

Переиздание любой книги обусловливается требованиями вре­мени. Перед вами, дорогие читатели, четвертое издание данного ру­ководства, первое из которых вышло в 1985 г.

Начиная работу над очередным изданием, авторы исходили из того, что, во-первых, акушерство и перинатология с каждым годом развиваются, разрабатываются и внедряются современные диагно­стические и терапевтические технологии, появляются новые подхо­ды, способы, методы и средства терапии не только той или иной но­зологии, но и нежелательных особенностей ее течения, осложнений, угрожающих жизни сразу двух организмов — матери и ее ребенка. Во-вторых, приобретая личный опыт и перенимая опыт своих кол­лег, проводя свои научные исследования и осваивая мировые дости­жения в своей специальности, врачи-акушеры нередко пересматри­вают имеющиеся представления об акушерской и перинатальной

физиологии и патофизиологии, о глубинных изменениях гомеоста-за при патологии матери и плода, в особенности в критических си­туациях, экстремальных условиях.

Одной из важнейших проблем акушеров и их помощников, при­званных работать в режиме реанимации и интенсивной терапии, яв­ляется безотлагательное решение вопроса: кому — матери или пло­ду — угрожает большая опасность, и в соответствии с ситуацией вы­работка стратегии и тактики своих действий. Эта задача никогда не бывает простой. Считают, что основным фактором принятия пра­вильного решения является опыт врача. Опыт, конечно, помогает в работе как в стандартных ситуациях, так и в тяжелых случаях, дос­таточно часто встречающихся и успешно прогнозируемых. Цен­ность опыта в клинической практике — это, по существу, грамотное использование метода аналогии.

Но если акушеры внезапно сталкиваются с абсолютно нестан­дартной ситуацией, успех возможен только в случае применения со­временных, точных, проверенных на практике знаний и обоснован­ной веры в свои силы и умения.

Более 40 лет работая в акушерстве и перинатологии, многократ­но убеждаешься в том, что молодые врачи успешно работают в кри­тических случаях, совсем не хуже опытных врачей. Это свидетельст­вует том, что и те и другие исповедуют единые взгляды на патоло­гические процессы, их проявления, возможности их купирования в каждом конкретном случае — на данном этапе развития событий и в данных условиях. И это вторая основная цель написания книги — дать своим читателям современные научные знания и представле­ния о критических состояниях в акушерстве, формируя единые взгляды на клинико-патофизиологические особенности встречаю­щихся патологий, направляя действия всех врачей-акушеров, рабо­тающих в экстремальных ситуациях.

Есть еще одна объективная причина, настойчиво призывающая к переизданию этого руководства.

В последние годы — и это ни для кого не секрет — ухудшилось здоровье населения нашей страны, в том числе и женщин репродук­тивного возраста, заметно увеличился возраст первородящих жен­щин и процент юных беременных женщин, часто обремененных экстрагенитальными болезнями и инфекциями широкого спектра, передающимися половым путем. Несомненно, это вызывает допол­нительные сложности ведения у них гестационного периода, родов и послеродового периода, причиняя страдания внутриутробному плоду и новорожденному. В лучшем случае эти пациентки составля­ют серьезную группу риска осложненных исходов беременности, а в худшем — внезапно входят в экстремальную ситуацию с плохо прогнозируемым исходом для матери и потомства.

Именно поэтому в каждое последующее издание данной книги мы включали новые главы, трактующие оказание помощи в условиях сочетания акушерских осложнений и экстрагенитальной патологии.

Авторы, всю свою жизнь работая в акушерском стационаре в со­ставе многопрофильной крупной клиники СПбГМУ им. акад. И. П. Павлова, где в любую минуту имеется возможность привлечь к совместной работе специалистов необходимого профиля, считают своим долгом передать очень большой и уникальный личный опыт, который, без сомнения, будет интересен читателям.

Напомним одну из аксиом медицины вообще и акушерства в ча­стности — болезнь (осложнение, ухудшение) легче предупредить, чем лечитъ. Быть может, кому-то покажется недостаточной аргументиро­ванность этого положения применительно к критическим состояни­ям в акушерстве. Соглашусь, что во многих случаях такое действи­тельно вряд ли возможно, тем более что женщина может поступить в поле зрения специалистов уже в состоянии, близком к критическому или требующем неотложной и интенсивной терапии. И тем не менее при грамотном, тщательном, т. е. должном, наблюдении беременной и ее плода, в том числе с использованием многочисленных методов исследования, включая современную диагностическую, монитори-рующую аппаратуру, предотвратить драматические повороты в тече­нии беременности во многих случаях можно и нужно.

Авторы никогда не забывают слова своего незабвенного Учите­ля, профессора Ильи Ильича Яковлева, который не уставал повто­рять: «Когда женщина рожает, врач должен находиться около нее неотлучно, положа руку на ее живот». В этих словах есть великая правда, ибо опытные руки акушера и ежесекундная включенность во все, что происходит с роженицей, не заменят никакие мониторы и аппараты, совершеннейшие диагностические и прогностические инструменты. Кстати, их показатели еще надо правильно и своевре­менно интерпретировать.

Каждый из нас помнит, что И. И. Яковлев в свое время мечтал именно о таком руководстве, но судьба распорядилась так, что он не успел реализовать свою мечту. Мы, его ученики, посчитали своим долгом осуществить его горячее желание научить врачей действо­вать в критических акушерских ситуациях, и вот уже более десяти лет в меру сил и возможностей делаем это и будем делать впредь. Надеемся, что предлагаемая вниманию практикующих врачей книга вызовет интерес и студентов старших курсов медицинских вузов, выбирающих свой путь в медицине и обративших свой взор в сто­рону акушерства и перинатологии.

Э. К. Айламазян

Глава 1

ГЕСТОЗ

Гестоз— это сложный нейрогуморальный патологиче­ский процесс, проявляющийся различными расстройствами функций центральной и вегетативной нервной систем, сердечно-сосудистой и эндокринной систем, а также нарушением ряда обменных процессов, иммунного ответа и других функций организма беременной.

Гестоз возникает преимущественно во второй половине бере­менности. Частота встречаемости гестоза (по отношению к общему числу беременных и рожениц), по данным литературы, значительно варьирует, что зависит от качества статистических данных, от охва­та медицинским наблюдением беременных и рожениц, от уровня профилактической работы с беременными и от климатогеографиче-ских условий. Согласно современным данным, частота случаев гес­тоза в среднем колеблется от 2 до 14 %. В России, несмотря на на­блюдающееся в последнее десятилетие снижение абсолютного чис­ла родов, частота гестоза из года в год увеличивается и достигает 16—21 %. Необходимо отметить, что гестоз значительно чаще раз­вивается у женщин, страдающих различными соматическими забо­леваниями (свыше 40 %), у беременных и рожениц старше 35 лет, а также у первородящих (особенно у юных, до 18 лет). Известно, что эта патология наблюдается при перерастяжении матки во время бе­ременности (многоплодие, многоводие, крупный плод), а также у женщин с признаками изогемоконфликта между матерью и плодом, при артериальной гипотонии, пузырном заносе и ожирении.

Некоторые авторы указывают на то, что при полноценном, но не избыточном питании гестоз встречается относительно редко, а при недостаточном питании, и особенно при уменьшении в рационе со­держания белков, его частота достигает 44 %. Имеются данные о фамильном гестозе, то есть о более частом возникновении его среди сестер и дочерей женщин, перенесших эту патологию.

Гестоз является одной из ведущих причин материнской смерт­ности (20—25 %). До сих пор высоким остается процент перина­тальной потери плодов и новорожденных, в 3—4 раза превышаю-

щий перинатальную смертность в группе здоровых женщин. Поэто­му гестоз следует рассматривать не только как заболевание материнского организма, но и как патологию плода, тяжесть тече­ния которой соответствует тяжести состояния матери.

1.1. КЛАССИФИКАЦИЯ ГЕСТОЗА

В нашей стране общепринятым считалось выделение от­дельных клинических форм гестоза, которые под влиянием различных причин переходят одна в другую и поэтому могут рассматриваться как своего рода стадии развития одного и того же заболевания.

Следует иметь в виду, что помимо «чистого», или «первичного», токсикоза принято различать «сочетанный» гестоз, который разви­вается на фоне экстрагенитальных заболеваний: гипертонической болезни, заболеваний почек, сахарного диабета, ревматизма и т. д.

Среди «чистых» форм гестоза выделяют моносимптомный (оте­ки и гипертония беременных) и полисимптомный токсикоз (нефро-патия беременных, преэклампсия и эклампсия).

Некоторые акушеры выделяют преморбидное состояние (пре-токсикоз), к которому относят синдром лабильности артериального давления (АД), асимметрию АД, гипотонию, периодическую пато­логическую прибавку массы тела беременной. Почти у половины женщин претоксикоз переходит в клинически выраженную стадию гестоза.

Ряд акушеров считают необходимым оценивать степень тяжести каждой формы заболевания. При этом рассматривают три степени тяжести в каждой из клинических форм:

I — локализация отеков только на нижних конечностях;

II — распространение их на брюшную стенку;

III — генерализация отеков вплоть до анасарки.

Водянка беременных в 20—24 % случаев переходит в нефропатию. Гипертонию беременных как моносимптомный токсикоз целесо­образно также делить на три степени:

I — АД не выше 150/90 мм рт. ст.;

II - АД от 150/90 до 170/100 мм рт. ст.;

III - АД выше 170/100 мм рт. ст.

В практическом отношении полезно определять среднее АД (АД_ср) по формуле:

АД_ср = (АД_{с +} АД_д):3,

где АД_С — систолическое артериальное давление, АД_Д — диастоли-ческое артериальное давление.

У здоровых беременных цифры среднего АД обычно не превы­шают 100 мм рт. ст. Увеличение этого показателя на 15 мм рт. ст. от исходного уровня свидетельствует о начале заболевания.

Под нефропатией I степени следует понимать состояние, обу­словленное наличием небольших отеков только на нижних конеч­ностях, появлением в моче следов белка, повышением АД до 150/90 мм рт. ст., неравномерностью калибра сосудов сетчатки глазного дна. При II степени обнаруживают распространение отеков на верхние конечности и переднюю брюшную стенку, содержание белка в моче составляет от 1—3 г/л, повышение АД более 150/90 мм рт. ст., но не выше 170/100 мм рт. ст.; появляется отек сетчатки глаз. При нефропатии III степени обнаруживаются универ­сальные отеки с выраженной одутловатостью лица, содержание белка в моче составляет более 3 г/л, АД выше 170/100 мм рт. ст.; на глазном дне могут появиться кровоизлияния и дистрофические из­менения.

Помимо деления нефропатии на I, II и III степени тяжести, для ее оценки может быть использована шкала Виттлингера. Тяжесть токсикоза определяют по 6 основным клиническим признакам — отеки, прибавка массы тела, артериальная гипертензия (АГ), вели­чина диуреза, протеинурия и субъективные симптомы. Степень вы­раженности каждого признака соответствует определенному числу баллов, а общая сумма баллов характеризует степень тяжести неф­ропатии (табл. 1). Если сумма баллов от 2 до 10 свидетельствует о легкой степени нефропатии, от 11 до 20 — о средней степени тя­жести, то при сумме баллов 21 и выше нефропатию следует считать тяжелой.

А. С. Слепых и М. А. Репина (1977) предлагают оценивать сте­пень тяжести нефропатии с помощью усовершенствованной табли­цы индекса Gocke (табл. 2).

Так как преэклампсия является переходной стадией, эта форма гестоза должна всегда рассматриваться как тяжелая. Для оценки тя­жести эклампсии принимают во внимание длительность и частоту судорожных припадков, а также продолжительность постэклампси­ческого коматозного состояния более 4—6 ч.

В настоящее время большое внимание уделяется оценке тяжести гестоза по длительности его течения. Так, если признаки гестоза, даже выраженные умеренно, сохраняются более 2 нед. при актив­ном лечении беременной, то заболевание следует считать тяжелым.

От правильной оценки клинической формы и определения сте­пени тяжести гестоза во многом зависят объем, продолжительность и результативность лечения, а также тактика ведения женщины

Таблица 1 Оценка тяжести нефропатии по шкале Виттлингера

Симптомы	Баллы
Отеки:
отсутствуют
локализованные
генерализованные Прибавка массы тела, кг:
до 12
от 13 до 15
от 16 и выше
Протеинурия, г за сут.:
отсутствует
Д0 1
от 2 до 3
от 4 и выше
Артериальное давление, мм рт. ст.:
120/80
140/90
160/100
180/110
Диурез, мл/сут.:
более 1000
900-600
менее 500
анурия более 6 ч
Субъективные симптомы:
отсутствуют
имеются

Таблица 2 Индекс нефропатии (Слепых А. С, Репина М. А., 1977)

Симптомы	Баллы
Отеки	Отсутствуют	Патологиче­ская прибавка массы тела	Локальные	Генерализо­ванные
Среднее АД, мм рт. ст.		100-110	110-120
Суточная потеря белка, г	0,5	0,5-2,0	2,0-5,0	5,0
Состояние глаз­ного дна	Без измене­ний	Ангиопатия А	Ангиопатия Б	Отек сетчатки

Примечание. 1—4 балла — легкая степень нефропатии; 5—6 баллов — средняя сте­пень; 7—8 баллов — тяжелая степень.

во время беременности и в послеродовом периоде (выбор способа и времени родоразрешения, продолжение лечения после родов и т. д.).

Вместе с тем такие типичные клинические симптомы гестоза, как отеки беременных, гипертония беременных, нефропатия, не яв­ляются отдельными формами патологического процесса, а отража­ют его развитие. В связи с этим в 2005 г. Ассоциацией акушеров-ги­некологов России утверждена новая классификация гестозов.

Согласно этой классификации, выделяют:

1. Чистый гестоз (развивается, как правило, в конце III триместра).

2. Сочетанный гестоз (характерно развитие на фоне экстрагени-тальных заболеваний: гипертонической болезни, заболеваний по­чек, сахарного диабета, ревматизма и т. д.).

3. Неклассифицированный гестоз (при отсутствии достаточной информации для постановки диагноза).

В оценку степени тяжести гестоза должна быть положена дли­тельность его течения (начавшийся, развившийся, прогрессирую­щий) с отсчетом от начального срока беременности, когда появи­лись первые достоверные клинические проявления. По степени тя­жести гестоз подразделяется следующим образом:

1. Легкий гестоз. Соответствует нефропатии I степени. Длитель­ность течения, как правило, 1—2 нед. Требует лечения в условиях стационара.

2. Гестоз средней степени тяжести. Соответствует нефропатии II степени. Длительность течения 3—4 нед. Показано лечение с ре­шением вопроса о возможности пролонгирования беременности.

3. Тяжелый (прогрессирующий) гестоз. Соответствует нефропа­тии III степени. Длительность течения более 4 нед. Требует быстро­го и бережного родоразрешения.

4. Преэклампсия. Характеризуется наличием неврологической симптоматики. Преэклампсия является критическим состоянием, требующим проведения неотложных мероприятий с немедленной госпитализацией и родоразрешением.

Эклампсия:

— судорожная с развитием:

• анурии (почечная форма);

• гепатопатии (печеночная форма);

• энцефалопатии (мозговая форма);

— бессудорожная форма (эклампсическая кома).
Эклампсия требует экстренных реанимационных мероприятий

и немедленного родоразрешения.

Частота различных клинических форм гестоза весьма вариа­бельна. Наиболее часто (в 50—60 % случаев) выявляется нефропа-

тия. Менее часто диагностируют моносимптомный гестоз в виде отеков и гипертонии беременных (до 15—20 % случаев). Значитель­но реже обнаруживаются тяжелые формы гестоза в виде пре-эклампсии и особенно эклампсии (десятые и даже сотые доли про­цента).

1.2. ЭТИОЛОГИЯ, ПАТОГЕНЕЗ, КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА ГЕСТОЗА

Ни один раздел патологического акушерства не изучали и не изучают с такой настойчивостью, как гестоз беременных, а имен­но применение новейших клинических, лабораторных и экспери­ментальных методов исследования.

Глава 2

АНОМАЛИИ РОДОВЫХ СИЛ

Под аномалиями родовых сил понимают расстройства сократительной деятельности матки, приводящие к нарушению биомеханизма раскрытия шейки матки и (или) продвижения плода по родовому каналу. Эти расстройства могут касаться любого пока­зателя сократительной деятельности — тонуса, интенсивности, про­должительности, интервала, ритмичности, частоты и координиро­ванное™ сокращений.

Регуляция сократительной деятельности матки является одной из самых сложных и актуальных проблем акушерства. Это объясня­ется, во-первых, тем, что аномалии родовых сил - довольно частые осложнения родового акта: на их долю приходится от 10 % до 20 % осложнений. Во-вторых, несмотря на большую практическую зна­чимость вопроса, до сих пор нет достаточно эффективных способов профилактики и лечения разнообразных форм данной патологии. В-третьих, аномалии сократительной деятельности матки в родах нередко являются причиной неблагоприятных исходов как для ма­тери, так и для плода. По материалам VI (2004) и VII (2005) Рос­сийского форума «Мать и дитя» среди ведущих показаний к кесаре­ву сечению аномалии родовых сил занимают 3-е место.

РАЗРЫВЫ МАТКИ

Разрыв матки во время беременности или в родах являет­ся тяжелейшим проявлением акушерского травматизма. Частота его в разных странах колеблется от 0,015 до 1,51 % родов. У 70—80 % женщин из их числа разрыв матки наступает по старому рубцу.

Обширная травма, массивная кровопотеря, шок, присоединив­шаяся инфекция делают оказание медицинской помощи при этой патологии весьма трудным делом, требующим не только квалифи­цированного хирургического вмешательства, но и целенаправлен­ных реанимационных мероприятий, длительной ИТ. В связи с этим спасение беременной или роженицы не всегда оказывается возмож­ным — летальность при разрывах матки достигает 3—4 %. По дан­ным ВОЗ, ежегодно в мире от разрыва матки и эмболии околоплод­ными водами погибает около 80 тыс. женщин (Кулаков В. И., Чер­нуха Е. А., Комиссарова Л. М., 2004).

Летальность зависит от многих факторов. Важнейшим из них является запоздалость хирургического вмешательства и проведения противошоковых мероприятий, включая переливание компонентов крови и кровезаменителей. Среди поздно госпитализированных женщин летальность может достигать 60—70 %, также высока в этих случаях и перинатальная смертность, которая в среднем при разрывах матки составляет 30—40 %. Особенно опасны разрывы матки у беременных, если катастрофа происходит дома. На исход заболевания оказывает отрицательное влияние не только задержка неотложной помощи, но и дополнительная травма, связанная с транспортировкой. События могут разворачиваться настолько стре­мительно, состояние больной может быть настолько тяжелым, что у некоторых женщин правильный диагноз при жизни не устанавлива­ется и должная помощь им не оказывается.

Приведенные данные подчеркивают исключительную важность профилактической работы женских консультаций, направленной на своевременное выявление и госпитализацию беременных, у кото­рых может быть заподозрена возможность разрыва матки.

В последние годы значительно изменилась структура разрывов матки. Уменьшилась их частота в силу механических причин (неправильное положение плода, диспропорция между размерами головки ребенка и таза матери и т. п.). Реже встречаются насильст­венные разрывы, особенно как следствие грубых или неосторожных акушерских вмешательств. У некоторого числа женщин разрыв мат­ки наступает на фоне отягощенного акушерского анамнеза, упорной слабости родовой деятельности, даже при отсутствии на ней опера­ционного рубца. В 35—75 % подобных случаев многие авторы свя­зывают наступление разрыва с неадекватным применением оксито-цина или простагландинов.

Все более возрастает частота разрывов матки по рубцу после пе­ренесенной операции, что связано с увеличением числа кесаревых сечений, абортов, особенно осложняющихся полной или неполной перфорацией матки, воспалительными процессами. Немаловажно возрастание числа консервативно-пластических операций при мио­ме матки у лиц репродуктивного возраста. Неудивительно, что ру­бец на матке имеется у 4—8 % беременных и рожениц.

Причинами смерти женщин при разрывах матки в подавляющем большинстве случаев (66—90 %) являются шок и анемия, ре­же — септические осложнения. Среди выживших женщин в после­дующем некоторые из них страдают гипоксической энцефалопатией.

Являясь грозным осложнением для матери, разрывы матки в еще большей степени губительны для плода; потеря плода наблюдается в 40—50 % случаев, а при некоторых формах разрывов — в 100 %. Естественно, что выжившие дети нередко болеют, страдая от по­следствий гипоксии и родовой травмы.

ПРОФИЛАКТИКА РАЗРЫВОВ МАТКИ

Профилактика разрывов матки является одной из важ­нейших задач акушерства, выполнение которой может быть обеспе­чено лишь при условии согласованной преемственной работы жен­ских консультаций и стационаров.

Самой частой причиной разрыва матки является неполноцен­ность ее рубца после предшествующего кесарева сечения. Профи­лактике этой неполноценности уделяется огромное внимание. Осу­ществляется профилактика по нескольким направлениям.

Очень важными являются предложения по улучшению техники операции. Ряд авторов предлагают у беременных группы риска по развитию