Этапы диагностического процесса.

Таблица 1.

Первичная диагностическая гипотеза		Предварительный диагноз		Клинический развёрнутый диагноз		Окончательный диагноз
Формируется на основании расспроса		Устанавливается на основании расспроса и объективных данных		Устанавливается на основании клинической картины и лабораторно- инструментальных данных (наиболее доступных) в процессе исследования и наблюдения больного		Определяется после полного завершения исследования и наблюдения больного и обоснования диагноза доказательными тестами. При необходимости обоснование диагноза специальными – высоко информативными диагностическими тестами (высокой чувствительности и специфичности)

Наблюдая клиническую картину болезни и применяя наиболее доступные, широко используемые в практической деятельности дополнительные (лабораторно-инструментальные) методы исследования, врач уточняет характер основного заболевания, его осложнения, а также сопутствующие заболевания, если они имеются, и оформляет клинический развёрнутый диагноз. Если на данном этапе исследования больного выявляются высоко специфические стигматы, позволяющие верифицировать заболевание, то диагностический поиск завершается и определяется окончательный диагноз с установлением основного, сопутствующих заболеваний и осложнений. Если на этапе определения клинического развернутого диагноза отсутствуют патогномоничные или высоко специфические признаки, позволяющие верифицировать заболевание, окончательный диагноз формируется после полного завершения обследования больного с привлечением всех необходимых, имеющихся в арсенале врача, специальных методов исследования. На этом этапе при необходимости используются высокоинформативные (высокочувствительные и высокоспецифичные) методы исследования.

Основное внимание на ранних этапах диагностического процесса должно уделяться основным клиническим методам исследования больного. Основными клиническими методами исследования больного считаются расспрос и физикальное исследования. К физическим методам исследования относят объективное исследование больного, осуществляемое органами чувств: 1) осмотр (инспекция), 2) ощупывание (пальпация), 3) выстукивание (перкуссия), 4) выслушивание (аускультация).

Целью физического исследования органов брюшной полости является получение информации как об общем состоянии организма, так и состоянии отдельных органов. Считается, что к исследованию объективного статуса больного приступают после проведения расспроса. На самом же деле физическое исследование часто проводится параллельно, одновременно, сочетается с расспросом, а иногда, предшествует ему, начинается с первого взгляда на больного и проведения его осмотра. Объективное исследование проводят по определённой схеме: общий осмотр, включающий определение сознания, телосложения, питания, положения, состояния кожи и её придатков, затем проводят местный осмотр, в процессе которого исследуют голову, лицо и слизистые оболочки, шею и щитовидную железу, периферические лимфатические узлы, молочные железы и опорно-двигательный аппарат (мышцы, кости, суставы). Заключительным этапом является проведение осмотра по органам и системам, при котором последовательно определяют состояние систем органов дыхания и кровообращения, органов брюшной полости и мочеполовой системы.

После осмотра применяют пальпацию, перкуссию и аускультацию, методика технических приёмов, и диагностическое значение которых, при исследовании органов пищеварения, представлена ниже.

Как диагностический тест объективное исследование имеет большое значение. Оно позволяет клиницисту оценить физический, социальный и психический статус больного. Достоверность и точность получаемых результатов при физическом исследовании больного, зависят от врачебной диагностической техники. Неумение извлечь максимум из физикального исследования препятствует сбору ценных диагностических данных. Вместе с тем врач должен сознавать ограниченность объективного исследования и стремиться повысить его точность, определить недостающую информацию и интерпретировать результаты с большой осторожностью.

При интерпретации результатов физического исследования нужно учитывать множество факторов. Следует помнить о возможной неточности физикального исследования. Конституционные особенности больного, масса тела, тяжесть состояния могут влиять на точность получаемых результатов. Например, исследуя больного с ожирением, врач не может рассчитывать на получение достоверных результатов, пальпируя живот.

Одним из условий получения достоверной информации является правильное методическое выполнение методов исследования по определённому плану. Должен соблюдаться принцип полного методического обследования всех органов и систем больного в определённом порядке. Нельзя отдавать предпочтение, какому- либо избранному (или избранным) методу исследования, необходимо полное, комплексное обследование больного. Достоверность и точность получаемых симптомов могут оказывать решающее значение в постановке диагноза. Для повышения точности получаемых признаков необходимо правило двойного и тройного подтверждения симптома. Оно заключается в том, что достоверность симптома проверяется разными методами исследования. Например, данные положения большой кривизны желудка, определённое при пальпации, должно согласовываться с данными, полученными при перкуссии и результатами аускультативной аффрикции, точность и диагностическая значимость границы нижнего края печени и его свойств повышаются при совместном применении перкуссии и пальпации и т. д.

Диагностическая значимость физических методов исследования зависит от исследования конкретной системы, и это обстоятельство необходимо учитывать при несовпадении результатов клинического обследования. В сомнительных случаях толкования результатов исследования предпочтение должно отдаваться методу объективного исследования, который зарекомендовал в клинической практике как наиболее надёжный и достоверный. Так, при исследовании органов дыхания или сердечно – сосудистой системы, особенно больных с пороками сердца, наиболее значимым и информативным считается метод аускультации, а при обследовании органов брюшной полости и почек – метод пальпации.

Правильное проведение физикального исследования и безошибочная интерпретация его результатов наряду с данными анамнеза предоставляют врачу разумно и в меру необходимости использовать дорогостоящие, трудоемкие и потенциально опасные методы инструментальной диагностики.

Итогом завершенного объективного исследования является формирование предварительного диагноза. Логическая связь согласованности между субъективными и объективными симптомами свидетельствует о наиболее вероятностном характере заболевания и направляет действия врача по пути к рациональному выбору необходимого диагностического теста, верифицирующему диагноз.

2. Осмотр

Общий осмотр. Осмотр больного необходимо проводить при естественном дневном освещении в вертикальном и в горизонтальном положениях, придерживаясь определенной последовательности. Желательно, чтобы источник освещения находился за спиной врача. Осматривать поверхность тела больного необходимо со всех сторон с целью получения представления о форме живота и его рельефе, участии в дыхании, выявления наличия пульсаций, перистальтических волн на передней брюшной стенке, патологических выпячиваний или западений. Сначала проводят осмотр больного в вертикальном положении, если позволяет его состояние. В первую очередь обращают внимание на его общее состояние, которое может быть различной тяжести. Нередко наблюдаются различные виды нарушения сознания в виде эйфории или его угнетения вплоть до развития комы, которая может развиваться при печеночно-клеточной недостаточности. В основе механизма развития гепатоцеллюлярной недостаточности (рис.1.) лежит токсическое воздействи­е на центральную нервную систему продуктов рас­щепления (1) пищевого белка (аммиака, фенолов, ароматических и содержащих серу аминокислот), поступающих в общий кровоток (4) из кишечника при недостаточном обезвреживании их в печени (3) и развитии портокавальных анастомозов (2).

Необходимо обращать внимание на конституционный тип телосложения, массу тела больных, на его позу и походку. Значительное похудание, вплоть до развития кахексии, наблюдается при циррозах печени, при панкреатитах, обострении язвенной болезни желудка и 12 перстной кишки, воспалении тонкого кишечника, злокачественных опухолях органов пищеварения и некоторых других заболеваниях.