Особенности психологического обследования детей

Психологическое обследование детей с ДЦП является Чрезвычайно сложным. Это обусловлено тяжелой двигатель­ной патологией, а также наличием у большинства детей ин­теллектуальных, речевых и сенсорных нарушений. Поэто­му обследование детей с ДЦП должно быть направлено на качественный анализ полученных данных.

Предъявляемые ребенку задания должны быть не только адекватны его биологическому возрасту, но и уровню его сенсорного, моторного и интеллектуального развития. Про­цесс обследования необходимо проводить в игровой форме, доступной ребенку. Особое внимание следует обратить на дви­гательные возможности ребенка.

Учет физических возможностей больного с ДЦП очень ва­жен при психологическом обследовании. Например, при полной обездвиженности ребенок укладывается в удобное для него положение, в котором достигается максимальное

Глава VIII. Психологическая диагностика детей с ДЦП

мышечное расслабление. Дидактический материал, исполь­зуемый при обследовании, необходимо располагать в поле его зрения. Обследование рекомендуется проводить в манеже, на ковре или в специальном кресле. При выраженном мы­шечном напряжении, ребенку придают так называемую эм­бриональную позу (голову ребенка пригибают к груди, ноги сгибают в коленных суставах и приводят к животу, руки сги­бают в локтевых суставах и скрещивают их на груди). Затем производят несколько качательных движений по продоль­ной оси тела. После этого тонус мышц значительно умень­шается, и ребенка укладывают на спину. При помощи спе­циальных приспособлений (валиков, мешков с песком, ре­зиновых кругов, поясов и т. д.) ребенка фиксируют в этом положении.

При выраженности лишних непроизвольных движений — гиперкинезов, которые мешают захвату игрушки, перед началом обследования рекомендуется провести специальные упражнения, способствующие их уменьшению. Например, можно производить перекрестные движения с одновремен­ным сгибанием одной ноги и разгибанием и приведением к этой ноге противоположной руки. Приспособления для фиксации позы особенно важны при обследовании ребенка с гиперкинезами (применяются специальные пояса, манже­ты, марлевые кольца, шлемы и т. д.).

У детей с церебральными параличами нарушения в пси­хическом развитии находятся в тесной взаимосвязи с двига­тельными расстройствами. Обездвиженность ребенка с цереб­ральным параличом во многом мешает ему активно познавать окружающий мир. Положение многих детей с церебральным параличом бывает вынужденным, они подолгу лежат в одной позе, не могут изменить ее, повернуться на другой бок или на живот. Помещенные в положение на живот, они не могут под­нять и удержать голову, в положении сидя они не могут поль­зоваться руками, так как используют их для сохранения рав­новесия и т. д. Все это способствует значительному ограничению поля зрения, препятствует развитию зрительно-моторной ко­ординации.

Основные трудности психолога при работе с больными, страдающими ДЦП, заключаются в том, что многие широко

§ 3. Особенности психологического обследования детей

распространенные, верифицированные и валидные методики

|

не могут использоваться полностью или частично в связи с грубыми нарушениями речи и двигательных функций (осо­бенно тонкой моторики). Так, при выраженных гиперкинезах, правостороннем ге-мипаразе психолог не может в полном объеме воспользовать­ся широко применяемым для определения интеллектуаль­ной функции тестом Векслера. Больные вследствие своих двигательных нарушений неспособны выполнить 7, 9, 11 и 12 субтесты. Причем это не позволяет судить об их способ­ности к зрительному представлению, к конструктивному мышлению, о внимании, зрительно-моторной координации, экстраполяции.

Если даже состояние больного позволяет провести психо­логический эксперимент, как правило, необходим пересмотр временных ограничений, предусмотренный методикой.

Те же причины могут препятствовать использованию ри-:• суночных тестов и многих других. Разнообразие по качеству I и степени тяжести нарушений речи, отмечающиеся у боль­ных ДЦП, может существенно затруднить применение вер-, бальных методик.

Психолог, работающий в учреждении для детей больных ДЦП, должен владеть большим количеством методов и взаи­мозаменяемых методик и перед обследованием больного тща­тельно подобрать наиболее пригодные для его обследования с учетом двигательных и речевых расстройств.

Итак, выбор методического арсенала во многом зависит I от «возможное,тей» обследуемого ребенка с ДЦП, от его спо­собностей выполнять те или иные тестовые задания. Так, до § 3—4 лет психологическое обследование ребенка основано на | методах фиксированного наблюдения в естественных или экспериментально смоделированных ситуациях.

Тестовое психологическое обследование детей возможно | с 4—5 лет. При этом тестовые задания дают в устной форме и проводят индивидуально. С 12—14 лет возможно исполь­зование опросников.

Нарушение интеллектуального развития при ДЦП вносит свою специфику в организацию психологического обследования,

Глава VIII. Психологическая диагностика детей с ДЦП

целесообразность изменения стандартной процедуры обследо­вания или модификации инструкций.

Учитывая повышенную истощаемость данного континген­та детей, нужно внимательно относиться к «дозированию» тестовых нагрузок. Как правило, до 5—7 лет длительность разового обследования не должна превышать 20—30 минут.

Для оценки интеллекта и интеллек­туальных функций при ДЦП могут быть использованы:

— тест Векслера;

— графические тесты;

— тесты классификации;

— методика исключения предметов;

— тест интеллекта Амтхауэра;

— тесты школьной зрелости;

— индивидуальный тест интеллекта и др.

Для диагностики нарушения психомотор­ных функций (непроизвольности движений, снижение или повышение двигательной активности в целом) ис­пользуются методы наблюдения за поведением, характером двигательных реакций, а также графические тесты, проба на тремор, теппинг-тест (с 5 лет), проба на время реакции (с 5 лет), методика оценки нервно-психического развития (4—6 лет), методика определения коэффициента психомотор­ного развития (до 4 лет).

При диагностике нарушений восприятия и внимания кроме методов наблюдения используют пп* топсихологические тесты: корректурная проба (с 5 лет), тест] «Недостающие детали» (с 5 лет). Распространенной метод и кой исследования внимания являются таблицы Шультс, а для исследования работоспособности и утомляемости ми-1 тодики Крепелина, Ландольта.

Различные виды памяти (слуховая, зрительная, логичв екая и т. п.) оценивают с помощью специальных методик]

§ 4. Психодиагностика двигательных функций ребенка_________

нтесты Бентона и Мейли, пробы на заучивание слов, слогов, цифр, рассказов, пиктограмм и т. д.). Кроме того, целесооб­разно использование субтестов для оценки памяти, которые I входят в психодиагностические тесты интеллекта (Векслер, Амтхауэр и др.).

Оценку особенностей личности и эмоциональ" Ьа о-м отивационной сферы производят с помощью [теста Розенцвейга, патохарактерологического опросника, личностного опросника Айзенка, теста тематической аппер-шепции, личностного вопросника Кеттелла, теста Люшера, места животных Заззо, теста семейных установок, методики уРене Жиля и т. д.

При диагностике психических функций при ЩП необходимо особое внимание уделять детям раннего воз-[раста (до 3—4 лет). Их диагностика базируется в основном 1а методе фиксированного наблюдения, описанного в «Руко-Ьюдстве по раннему обучению» (Портредж, США), в котором (оцениваются различные уровни психического развития: мо­торных функций, речи, навыков самообслуживания, позна-рательных способностей, социализации.

На ранних этапах развития ребенка используют также Ькриннинг развития по Коваржику, шкалы развития млп-шенцев Бейли, шкалы Бинэ-Симона. Полученные при этом результаты позволяют определить наиболее «страдающие» Вферы психического развития и выделить приоритетные на-(равления психокоррекционной работы. Учитывая отно-Ытельную недифференцированность психодиагностики [Ц раннем возрасте, следует считать ее предварительной, ука-|Ывающей на общие тенденции психического развития.

I Психодиагностика двигательных | функций ребенка

[При оценке двигательных возможностей ребенка для раз-|тия его познавательной деятельности необходимо учиты-|ТЬ состояние моторики не только в момент обследования,

|лажно обратить внимание на время овладения ребенком

• Г л а в а V 111. Психологическая диагностика детей с ДЦП

теми или иными двигательными навыками (время удержа­ния головы, время первых захватываний игрушек, время са­мостоятельного передвижения).

Вторым важным моментом в исследовании двигательных функций у детей с церебральным параличом является оцен­ка их «функциональной приспособляемости» к своему двига­тельному дефекту. У детей с сохранным интеллектом она дос­таточно выражена, т. е. ребенок, несмотря на тяжелый ги­пертонус, пытается схватить предмет и приспосабливается его рассматривать, удерживая предмет в кулаке или между средним и безымянным пальцами.

Важное значение при оценке двигательной сферы детей с ДЦП играет уровневый подход с учетом особенностей на­рушения развития моторной сферы, обусловленных недоста­точностью различных отделов нервной системы. Напри­мер, при недостаточности подкоркового уровня организации движений наблюдаются нарушения тонуса, ритмичности, выработки первичных автоматизмов и выразительных дви­жений. При поражении коркового уровня страдают сила, точность движений, формирование предметных действий.

При ДЦП наблюдаются нарушения мышечного тонуса, играющего ведущую роль в преднастройке движения, их стойкости, стабильности, эластичности. При недостаточно­сти тонической функции в раннем возрасте нарушается фор­мирование ряда рефлексов, обеспечивающих удержание го­ловы, сидение, стояние, сохранение позы. В более старшем возрасте нарушения мышечного тонуса оказывают отрица­тельное влияние на работоспособность, обучение. Патоло­гический мышечный тонус у ребенка вызывает усталость рук, быстрое общее утомление, нарушение внимания. Пато­логический гипертонус с напряженностью позы, недостаточ­ность пластичности также приводят к быстрой утомляемости и снижению внимания. Особенно наглядно это отражается в рисунках и в письме у ребенка. Из-за скованности движе­ний линии не дотягиваются до конца, рисунок мелкий, с пре­рывистостью линий. Нарушение тонуса отражает дефицит подкорковых функций у детей с ДЦП. Недостаточность под­корковых образований приводит к нарушению в форми­ровании автоматических движений. У ребенка страдает

§ 4. Психодиагностика двигательных функций ребенка __ _^

синхронность движений ног и рук при ходьбе, поворотах туловища, наблюдается недоразвитие выразительных дви­жений, в первую очередь мимических, особенно важных в процессе общения. Отставание в развитии выразитель­ных движений на ранних этапах детства, когда еще недоста­точно развита речь усугубляет задержку его психического развития. Например, значительное недоразвитие вырази­тельной моторики наблюдается при умственной отсталости. Это проявляется в невыраженности, обедненности, монотон­ности мимики, жестов, защитных и автоматических дви-

\ жений.

[ Как указывалось выше, патология кортикального уров­ня движений формирует разнообразную симптоматику на-

. рушений моторных функций. При повреждении ядерных зон сенсомоторных отделов страдают отдельные компоненты дви­жения: его сила, точность и скорость, что наблюдается при параличах конечностей ребенка. При патологии как премо-торных, так и постцентральных отделов головного мозга выявляются нарушения целостных двигательных актов (ап-

раксия).

В исследованиях А.Р. Лурия (1948) было показано, что при нормальном развитии, премоторные системы работают как своеобразные посредники, устанавливающие и поддержи­вающие связь между кортикальной и экстрапирамидной сис­темами. Это отражается на характере нарушений. При премоторном дефекте возникает дисфункция « кинетической мелодии» движения. Из плавного оно превращается в толчко-( образное, дезавтоматизированное, состоящее из отдельных не связанных друг с другом элементов. При постцентральных нарушениях коры головного мозга наблюдается так называе­мая афферентная апраксия с недостаточностью коркового анализа кинестетических импульсов, выражающаяся в за­труднениях выбора нужной комбинации движений.

При анализе нарушений движений у ребенка необходимо помнить, что в детском возрасте двигательная система, особенно отдельные ее стороны, еще находятся в процессе становления. Поэтому у детей меньше, чем у взрослых, проявляются четкость, локальность и изолированность нарушений движений. При ДЦП наблюдается диффузная

Глава VIII. Психологическая диагностика детей с ДЦП

симптоматика, сочетающая явления повреждения в двига­тельной сфере с ее недоразвитием.

К явлениям недоразвития относятся с и н к и-н е з и и: непроизвольные движения, не связанные по смыслу с произвольными движениями. Например, ребенок при по­пытке поднять одну руку одновременно поднимает и вторую, при движении пальцев одной руки возникают аналогичны!! движения в другой. Синкинезии наблюдаются и у здоровых детей, особенно в раннем возрасте, но в дальнейшем они уменьшаются, и в подростковом возрасте уже не наблю­даются. При ДЦП они имеются и у ребенка, и у подростка в течение длительного времени, а в тяжелых случаях сопро­вождают ребенка всю жизнь.