Нарушение интеллектуальных функций у детей с церебральным параличом
Контрольные вопросы и задания
1. Составьте нейропсихологические схемы обследования
детей, больных церебральным параличом для:
— дошкольного возраста;
— младшего школьного возраста;
-— подросткового возраста.
2. Какое значение имеют результаты нейропсихологиче
ского обследования для психолога и педагога?
3. Составьте таблицу нарушения высших психических
функций при разных формах ДЦП.
4. Проведите нейропсихологическое обследование одно
го из детей с церебральным параличом, проанализи
руйте его результаты, дайте развернутый нейропсихо-
логический профиль и заключение, на основе чего
сформулируйте основные методические рекомендации
для работы с этим ребенком педагогу и родителям.
Дети с ДЦП испытывают специфические трудности I приеме и обработке поступающей информации, что связано не только с нарушением движения, речи, зрения, слуха, НО и с недостатками интеллекта, внимания, памяти, с общей Пассивностью ребенка, его повышенной утомляемостью.
По данным Т.Н. Осипенко с соавт. (1993), частота интел-\ Лектуальных нарушений у детей при разных формах ДЦП иначительно отличается:
— при спастической диплегии —• 5,4%;
— при гиперкинетической форме — 5,0%;
— при гемипаретической форме — 1,1% ;
— при атонически-астатической форме — 9,3% .
В Австралии у 20% детей с интеллектуальной недостаточностью в дальнейшем был диагносцирован ДЦП и у 13% — умст-1 венная отсталость сочеталась с эписиндромом (Основы ортопе-дагогики, 1999).
Двигательная способность у детей имеет важное значение • для интеллектуального и когнитивного развития, выявлена 1 высокая корреляция между низкими двигательными оценками в 4—9 месяцев с низкими интеллектуальными показателями к 1,5 годам жизни [Л.А. Данилова, К. Стока, Г.Н. Ка-1 аицына, 1997].
Однако имеющиеся данные об особенностях нарушения
I интеллектуальных функций у детей и подростков с ДЦП
крайне малочисленны и противоречивы. Поэтому в данной
главе приводятся собственные результаты исследования этой
проблемы [И.И. Мамайчук, 2000].
При исследовании особенностей структуры и уровня ин-1 теллекта использовали методику Векслера, адаптированную
Глава V. Нарушение интеллектуальных функций у детей с ДЦП
для детей А.Ю. Панасюком(1976). Данная методика имеот ряд несомненных преимуществ.
Во-первых, в суммарной количественной оценке за выполнение каждого субтеста учитывается состояние качественно различных интеллектуальных функций. Для некоторых субтестов оценочные шкалы предусматривают качественным анализ мышления обследуемого. (Например, в субтесте «Сходство» оценка 0 соответствует уровню развития конкрет-1 ного мышления, оценка 1 — функциональному уровню формирования понятий, оценка 2 — уровню развития абстрактного мышления.)
Во-вторых, в клинической и педагогической практике основную ценность имеет не коэффициент интеллекта (1<Э), а соотношение показателей субтестов. Это особенно важно при исследовании детей с психическим дизонтогенезом.
В-третьих, при анализе данных, полученных с помощью методики Векслера, можно выделить основные диагностические блоки.
Так, на основе корреляционного и факторного анализа были выявлены три основных фактора, которые соответствовали трем диагностическим блокам: вербальному, перцептивному и блоку памяти и внимания [Сопеп, 19 5 7; Каитлпап, 1975].
| больные ДЦП |
§ 1. Нарушение функций у школьников со спастической диплегией
| Р |
| 141 13-12 -11- 10-9- 8- 7- | 11,7 | 9,5 | 9,1 | 10,3 | 9,5 | ||||||
| е | |||||||||||
| /• | |||||||||||
| 6- | |||||||||||
| 5-л | '., 1 -':•. : '-•. | ||||||||||
| *± -3- | |||||||||||
| 2- | | | ||||||||||
| 1- о- | |||||||||||
| 1 1 1 вербальный перцептивный блок памяти блок блок и внимания |
здоровые дети
Рис. 11. Показатели уровневых оценок интеллекта по блокам у здоровых и больных детей младшего школьного возраста
Нарушение интеллектуальных
Функций у школьников
Со спастической диплегией
Были обследованы 260 детей, страдающих спастической диплегией. Из них 55 человек в возрасте от 7 до 10 лет, 90 человек — от 10 до 13 лети 115 человек — от 13 до 17 лет.
В группе детей с ДЦП младшего школьного возраста выявлены достоверно более низкие показатели по всем шкалам методики Векслера по сравнению со здоровыми школьниками. Обнаружены также достоверные различия в уровневых оценках интеллекта по блокам (см. рис. 11).
Существенные трудности наблюдаются у детей с ДЦП при (выполнении заданий вербального блока. Это проявлялось и низком уровне осведомленности об окружающем, в огра-[ниченном словарном запасе, в конкретно-ситуативном опре-щелении значений слов, в трудностях словесного отображения обобщающих понятий. Уровневый анализ оценок по ' шкалам внутри данного блока выявил наиболее высокие [оценки при выполнении заданий субтеста «Определение сходства и аналогий», что указывает на способность детей с ДЦП к операциям абстрагирования, классификации. Сниженный уровень осведомленности об окружающем и ограни-I ченный словарный запас, вероятно, обусловлены социальной депривацией детей в связи с трудностями передвижения и речевыми дефектами. Наиболее низкие оценки получили дети при выполнении заданий перцептивного блока,
4. Зак. 7784. Шипицына
Глава V. Нарушение интеллектуальных функций у детей с:
включавший два субтеста — «Сложение фигур» и « Косса». Задания этих субтестов направлены на выжмя особенностей наглядно-образного мышления. В субтсоти Л бики Косса» ребенок постоянно видит образец-фигуру, к рую он должен сложить, а в субтесте «Сложение фигу Л не имеет образца перед собой. Сравнительный анализ иы нения заданий по этим двум субтестам показал более нм оценки по субтесту «Сложение фигур». Именно такой • горитмизированный конструктивный праксис без опор| образец требует активной работы пространственного ноо жения, наиболее труден для больных с ДЦП.
Получены также достоверно более низкие, чем в но| оценки при выполнении заданий по методике Косса. (Ц ность решения конструктивных задач по данной мето заключается в том, что элементы, из которых состоит обр модель, не совпадают непосредственно с воспринимаем, зрительными структурами (кубиками). Для правильно!, шения такой конструктивной задачи необходимо сна' I а л I решифровать непосредственное впечатление от образца н| менты, из которых эти конструкции воспроизводятся.
Для качественного анализа осоГх'пт стей выполнения ребенком заданий исполъ. «Кубики Косса» с классификацией следуют^ ошибок:
— отрыв от образца-модели;
— применение метода проб и ошибок;
— персеверации;
— обратное воспроизведение: а) формы, б) цвета;
— инерция (субъективный синтез): а) гипертрофироими!
воспроизведение цвета;.6) инерция простая; в) имор(
ритма и симметрии.
Качественный анализ ошибок больных с ДЦП шлеш что у подавляющего большинства из них наблюдпл ошибки соположения. Это проявлялось в том, что фигуры | бирались механически, без учета имеющихся пространгп ных отношений на образце-рисунке. Например, вместо
функций у школьников со спастической диплегией
|Н1М(1Н пировать ромб, большинство больных строили и п ,ттсм переводили фигуру в ромб. Многие дети не Я'Ш шоих ошибок. Выполнение заданий из девяти ку-НИ ирмктически было недоступно больным с ДЦП. Су-1ИИИП1.1Г трудности испытывали дети с пространствен-иш ммпм деталей, воспроизводили их в перевернутом и Меньшинство детей затруднялись в предварительной |Н'1иропко в задании, что проявлялось в систематиче-ифыиг от образца-модели, в хаотичных манипуляци-НУ'иилмн. Выявленные особенности подчеркивают не-НН1И иг л| штельно-пространственных функций у больных
(ИЛУ " <н м достоверные статистические различия по покатим пимяти ивнимания. Особые трудности вызвали у детей II индмпия по субтесту «Арифметика». Наблюдался замед-щ(||\ тгмм наполнения заданий. При решении устных защит I. пока лея наглядный материал. Детям сложно было „ м 1 1 . и т I м яти условие задачи . Выполнение этого теста тре-,| N1.11 иной концентрации внимания, что вызывает значи-Мп.1г трудности у больных с ДЦП. Самые низкие оценки п. ...... :убтесту «Шифровка». Успешность выполнения
нМ дмнпого субтеста зависит не только от свойств внима-н Н1 1 |,гпт| >ация, распределение, переключение), но и от осо-Н'И'й мрительно-моторной координации, от скорости фор-ЦИМ1НШ дмигательных навыков.
м|1|им1 и 1 1, ионный анализ выявил, что если в группе здоро-1)| тмим. ников показатели первого блока (вербальные (Пинии) достоверно коррелируют со всеми вербальными ц «пм и , '1'< » » группе детей с ДЦП имеется достоверное чис-Пиррол и ционных связей с показателями не только вер-||М1Ын шкал, но и невербальных. Это говорит о высокой (имш-ти иербальных функций в развитии интеллекта ,..цнш к школьников с ДЦП в отличие от здоровых школь-Цим 1|'|'огс) же возраста.
рй к торн ы и анализ показал высокую нагрузку в данной ,ни ч но('| группе больных с ДЦП на вербальный блок, что И»»1 подчеркивает важное значение вербальных функций Ми и шчггуальном развитии детей с ДЦП младшего школь-
1, Нарушение функций у школьников со спастической диплегией
Полученные данные подтверждают результаты многочисленных клинических и педагогических наблюдений, отрав жающие диспропорцию в развитии интеллекта у больных] с церебральным параличом, которая проявляется в более высоком развитии вербальных функций и недоразвитии зрительно-пространственных функций.
Итак, у детей с ДЦП младшего школьного в о з^ р а с т а выявлено снижение уровневых характеристик интеллекта и нарушение структурообразования интеллектуальных функций, проявляющееся в высокой значимости вербальных функций в структуре развития интеллекта (у здоровых де-' тей данного возраста значимость вербальных функций существенно ниже).
В группе детей с ДЦП с р е д н е г о ш ко льного возраста выявлены достоверные статистические различия в уровневых оценках вербального, невербального и общего интеллекта по сравнению со здоровыми детьми того же возраста. Получены достоверные статистические различия по всем шкалам, за исключением шкалы «Последовательные картинки». Успешность выполнения этого субтеста зависит от способности ребенка представлять логическую последовательность действий, понимать социальный контекст и от умения составить некоторый целостный образ события. Дети с ДЦП успешно справлялись с заданиями этого субтеста, что говорит о сохранности их способности к прогнозированию логической последовательности действий.
Анализ соотношения уровневых оценок по блокам (см. рис. 12) выявил достоверно высокие оценки по вербальному блоку и низкие оценки по перцептивному блоку. Так же как и в предыдущей возрастной группе, дети с ДЦП с трудом справлялись с выполнением заданий «Кубики Косса» и «Складывание объектов». Наблюдались существенные трудности предварительной-ориентировки в задании на пространственный анализ и синтез.
Корреляционный анализ выявил наибольшее число достоверных связей первого блока (вербальное понимание) не только с вербальными шкалами, но и с общим показателем интеллекта и показателями вербального и невербального интеллекта. Это свидетельствует о более выраженной интеграции 100
| 14- | ||||||||||
| 13- | ||||||||||
| 12- | 11,3 | |||||||||
| 11 - | 10,3 ю,2 | |||||||||
| 10- | 9,5 | |||||||||
| 9- | 8,5 | |||||||||
| 8- | ||||||||||
| 7- | ||||||||||
| 6- | ||||||||||
| 5- | ||||||||||
| 4- | ||||||||||
| 3- | ||||||||||
| 2- | ||||||||||
| 1- |
| - | ||||||||||
| ' | г: ------------------------------------------------------------------------------------------------------ 1 ---------------------- — ---------- ---- ---------------------------------------------------------------------------------------------------------- вербальный перцептивный блок памяти | |||||||||
| блок блок и внимания |
| больные ДЦП |
здоровые дети
Рис. 12. Показатели уровневых оценок интеллекта по блокам у здоровых и больных ДЦП среднего школьного возраста
Психических функций у больных с ДЦП данной возрастной руппы в сравнении с предыдущей. Например, в предыдущей Возрастной группе больных с ДЦП не выявлено достоверных 1 корреляционных связей между вербальными и невербальны-итоговыми оценками. В анализируемой возрастной груп-те показатели по невербальным субтестам («Кубики Косса», •Недостающие детали», «Объем слухоречевой памяти», Шифровка») достоверно коррелируют с общим показателем иербального интеллекта. Факторный анализ выявил высо-ИСую нагрузку и на вербальные факторы («Осведомленность», ! «Понятливость», «Словарный запас»).
Таким образом, уровневый и структурный анализ интел-[Яекта у детей с ДЦП среднего школьного возраста показывает [качественное изменение процесса структурообразования »Психических функций в данной возрастной группе. Однако
Глава V. Нарушение интеллектуальных функций у детей с ДЦП
§ 1. Нарушение функций у школьников со спастической диплегией
| больные ДЦП |
их показатели существенно отличаются от таковых у здоровых детей того же возраста. Уровневые характеристики интеллекта у детей с ДЦП достоверно ниже, чем у их здоровых сверстников, и сама структура интеллекта отличается слабой интеграцией вербальных и невербальных функций. Несмотря на то, что уровень вербальных функций у больных с ДЦП выше, чем невербальных, вербальные функции не оказывают существенного влияния на общее развитие интеллекта, отличаются автономностью, слабой взаимосвязанностью с другими психическими функциями. Эти данные говорят о качественном недоразвитии межфункциональных связей при ДЦП. Автономная, изолированная функция, лишенная воздействий со стороны других психических функций, стереотипизируется, зацикливается в своем развитии. Как справедливо подчеркивал В.В. Лебединский (1985. С. 25): «Изолированной может оказаться не только поврежденная функция, но и сохранная, если для ее дальнейшего развития необходимо координирующее воздействие со стороны поврежденной функции».
Многие клиницисты и психологи отмечают повышенный вербализм у детей с ДЦП. Это проявляется в многоречивости, в склонности к философствованию, в большом словарном запасе, но в слабом понимании значения употребляемых слов. Изолированность речевых функций от других функциональных систем мозга в значительной степени обусловливает дисгармонию интеллектульного развития детей с ДЦП.
В группе детей с ДЦП старшего школьного возраста оценки по невербальным шкалам интеллекта достоверно ниже в сравнении со здоровыми детьми того же возраста. Особые трудности больные с ДЦП испытывали при выполнении заданий перцептивного блока, что указывает на недоразвитие зрительно-пространственного анализа и синтеза. Уровневые оценки общего и невербального интеллекта у детей данной возрастной группы достоверно ниже, чем у их здоровых сверстников.
Анализ соотношения уровневых оценок по блокам (см. рис. 13) показал достоверные различия в оценках по блоку 2 (уровень перцептивной организации интеллекта) и блоку 3 (память и внимание). Уровень оценок по вербальному блоку
| 14- | ||||||||||
| 13- | ||||||||||
| 12- | 11,3 11,2 | |||||||||
| 11 - | 10,5 | |||||||||
| 1 П 1 | ||||||||||
| 10- | А\У, X | ___ | ||||||||
| •': ".''-:.- | ||||||||||
| 8,8 | ||||||||||
| 9- | — — ! • | |||||||||
| 0 - | 7,8 | |||||||||
| о 7- | ||||||||||
| 6- | ||||||||||
| 5- | ||||||||||
| 4- | ||||||||||
| з- | ||||||||||
| 2- | ||||||||||
| 1- | ||||||||||
| о- | вербальный перцептивный блок памяти | |||||||||
| блок блок и внимания |
здоровые дети
Рис. 13. Уровневые оценки интеллекта по блокам у здоровых и больных ДЦП старшего школьного возраста
у больных детей незначительно ниже, чем у здоровых, что свидетельствует о повышении уровня развития вербальных функций у детей с ДЦП с возрастом. С помощью корреляци-I онного анализа выявлено достоверно высокое число связей блока 2 с показателями общего уровня интеллекта и показателями блока 3 (внимание и память), что говорит о высокой значимости этих факторов в развитии перцептивных функций.
Так же как в предыдущей возрастной группе больных •С ДЦП, в анализируемой группе наблюдается тенденция • К интеграции психических функций в общей структуре ин-1 теллекта. Несмотря на достаточно высокий уровень вербальных функций (блок 1), они остаются изолированными и не оказывают существенного влияния на развитие мнестических
Глава V. Нарушение интеллектуальных функций у детей с ДЦП
функций, пространственного анализа и синтеза, на регул цию психических процессов, как это наблюдается у зд ровых детей. Эти данные указывают на то, что с возрасте функциональные структуры интеллекта у детей с ДЦП хот и имеют тенденцию к интеграции, но отличаются слабой под вижностью, что в значительной степени негативно влияет н качество процесса их структурообразования. Если у здоро вых детей с возрастом определяющее значение в развитго психических функций приобретает уровень абстрактное мышления, то у больных с ДЦП эффективность в развитии психических процессов в значительной степени зависит от энергетических характеристик интеллекта (внимание и память).
Таким образом, процесс структурообразования психических функций у детей с ДЦП имеет качественно иной характер, чем у здоровых школьников. Это проявляется в:
— автономном развитии вербальных функций, их недос
таточной взаимосвязи с невербальными функциями;
— высокой значимости энергетических характеристик ин
теллекта (памяти и внимания) в общем интеллектуальном
развитии;
— слабой подвижности психических функций в процессе
их структурообразования.
Полученные экспериментальные данные позволяют сделать следующие вывод ы:
1. Общий уровень интеллекта у детей со спастической дипле-
гией располагается, в основном, в диапазоне задержки
психического развития.
2. Структура интеллекта у детей со спастической дипле-
гией отличается выраженной диспропорционально
стью. Это проявляется в недоразвитии невербальных
функций, обусловленном низким уровнем развития
зрительно-пространственных и энергетических функ
ций интеллекта.
Нарушение функций у детей с гемипаретической формой ДЦП
3. Возрастной анализ показал, что в младшем школьном воз
расте наблюдается недоразвитие всех сторон интеллекта
(вербальной, перцептивной и энергетической). В среднем
и старшем школьном возрасте отмечается выраженная
тенденция" развития вербальных структур интеллекта,
при недоразвитии перцептивных и энергетических харак
теристик.
4. Корреляционный и факторный анализ позволил выявить
качественное своеобразие процесса структурообразования
психических функций у детей с ДЦП. При относительно
сохранном развитии вербального интеллекта отмечается
его автономность, слабая взаимосвязь с невербальными
характеристиками интеллекта. Обнаруживается высокая
значимость внимания и памяти в развитии уровневых
и структурных характеристик интеллекта у детей с ДЦП,
а также слабость межфункциональных связей.
Итак, у детей со спастической диплегией, так же как и у здо-|юкых детей, с возрастом наблюдаются качественные изменения в формировании межфункциональных связей, что пропил яется в тенденции к их интеграции в общей структуре Интеллекта. Однако, несмотря на общую психологическую Ипкономерность в развитии межфункциональных связей
т здоровых и больных детей, у последних имеют место более пч.исая возрастная динамика в их развитии, а также качественно иные критерии структурообразования. Все это проявля-
Ьтся в диспропорциональном развитии интеллекта у детей
Ьдцп.