Методика логопедической работы при открытой ринолалии

При открытой ринолалии нарушено произношение большинства звуков. Характер этого нарушения зависит от наличия органического дефекта в артикуляционном отделе — расщелина нёба. Методика логопедической работы при ринолалии такая же, как и при исправлении дефектов звукопроизношения. Работая с ринолаликом, логопед должен творчески использовать эти приемы.

В логопедии, начиная с 20-х годов текущего столетия, велись поиски наиболее эффективных методов работы по воспитанию правильной речи ринолаликов как после операции, так и до операции.

Большой вклад в работу с ринолаликами внесли зарубежные логотерапевты: Гутцман (Германия), Во (Франция), М. Зееман (Чехословакия). Советские логопеды—проф. Ф. A. Pay, проф. М Е. Хватцев, М. И. Пайкин, Е. Ф. Pay, 3. Г. Нелюбова, А. Г. Ипполитова и другие — также внесли свой вклад в разрешение этого вопроса.

Все указанные авторы разграничивали два этапа логопедической работы, до операции и после операции. Проф. Ф. A. Pay, говоря о дооперационной работе, указывал только на возможность подготовки правильного оформления гласных у ринолалика, которые до того произносились более или менее одинаково. О снятии носового оттенка, по его мнению, можно говорить только в самых легких случаях ринолалии, притом при толчкообразном коротком и сильном выдохе (на твердой атаке) при произношении звуков. Ф. A. Pay предупреждал о трудности постановки звуков до операции и рекомендовал очень осторожный подход.

Многие логопеды, не видя результатов дооперационной работы, вообще отказывались от нее. Хирурги, к которым попадали на операцию дети после пооперационной работы логопеда, отмечали, что работа логопеда не только способствовала укреплению мышечных тканей ротовой полости, но и создавала более благоприятные условия для операции и послеоперационного заживления.

Сначала была разработана методика послеоперационной работы. Но наблюдения показали, что и в дооперационном периоде возможно формирование чистого произношения.

Работа логопеда в дооперационном периоде состоит из следующих разделов

1) выработка диафрагмального дыхания и дифференцированного ротового и носового выдохов,

2) постановка звуков (гласных и согласных),

3) автоматизация звуков в речи

Артикуляторный аппарат ринолалика после операции отличается от дооперационного тем, что в ротовой полости имеется вновь созданное хирургом небо, но оно стянуто послеоперационными рубцами, поэтому оно малоподвижно, пассивно опущено вниз и закрывает проход в ротовую полость, задняя стенка глотки также не дает нужного движения по направлению к небу — валик Пассавана не образуется (рис 48)

В результате к работе логопеда в дооперационном периоде прибавляется работа над активизацией небной занавески

План работы после операции включает следующие разделы

1) активизация небной занавески,

2) выработка диафрагмального дыхания и дифференцированного ротового и носового выдоха,

3) постановка звуков (гласных и согласных),

4) автоматизация правильного произношения в речи.

Дополнительными разделами работы логопеда до операции и после нее обычно бывают психотерапия, развитие слухового внимания, борьба с излишними движениями лицевых мышц — лба и крыльев носа — и развитие модуляций голоса, т.е. выразительности речи. Работа над звукопроизношением до операции возможна, так как движения всех органов артикуляции, за исключением движений отсутствующего мягкого неба и некоторого ограничения подвижности верхней губы, доступны для ринолалика в полном объеме.

Выдоху через рот препятствует не нарушение целостности нёба, а положение языка в глубине рта с поднятым корнем. Такое положение языка является для ринолалика привычным, но только функционально обусловленным и легко преодолевается путем выдвижения языка вперед. Это дает широкий проход для выдыхаемой воздушной струи в ротовую полость.

При плавном выдохе воздушная струя скользит вдоль расщелины и выходит почти целиком через ротовое отверстие наружу. Плавность и длительность выдоха обеспечивается при помощи диафрагмального дыхания. Таким образом, при помощи движений языка вперед и назад ринолалик может регулировать на правление выдоха через рот или через нос.

Конкретно работа над ротовым выдохом строится в виде следующих последовательных упражнений:

1) вдохни через нос — выдохни через нос,

2) вдохни через рот — выдохни через рот,

3) вдохни через рот—выдохни через нос,

4) вдохни через нос — выдохни через рот

Существует целый ряд дополнительных приемов, которые помогают ринолалику произвольно направлять воздушную струю то в носовую, то в ротовую полость, например, применение механической помощи — во время выдоха зажимать рукой то нос, то рот (допускается только в самом начале), привлечение зрительного контроля — задувание горящей спички то через нес, то через рот, колебание тонкого кусочка ваты, подносимого в соответствии с требуемым выдохом то к носу, то ко рту, или сдувание ватки с ладони то носом, то ртом, фиксация внимания на ощущении выдоха то через нос, то через рот и т. д.

Во время занятий необходимо следить за положением языка (сначала следит логопед, потом должен следить сам ринолалик). Постепенно (часто на первом же занятии) ринолалик начинает ощущать свой вдох и свой выдох, т. е появляется возможность управления своим вдохом и выдохом — дифференциация ротового и носового дыхания.

Этот навык должен быть закреплен и автоматизирован при произнесении звуков, слов и в развернутой речи.

Создание нужных артикуляций в ротовой полости, после овладения ротовым выдохом, дает возможность достаточно быстро получить правильное произношение отдельных речевых звуков. Сначала формирование звуковых укладов происходит по показу и объяснению логопеда и носит характер артикуляционных упражнений, логопед звука не произносит и не фиксирует внимания ринолалика на получающемся у него звуке. Эта предосторожность обусловлена нежелательностью вызвать снова привычное неправильное произношение формируемого звука.

Называние звука, а также фиксация его буквой допускаются только после безошибочных произнесений его шепотом. Логопед все время следит за тем, чтобы выдох происходил через рот, и приучает ринолалика самого следить за правильным выдохом.

В первое время выдох проверяется при помощи легкого кусочка ваты, положенного перед ринолаликом на гладкий лист или на ладонь и отталкиваемого воздушной струёй при произнесении звука, а также карманным зеркальцем или блестящим металлическим шпателем, подносимым к носу (их поверхность запотевает при выдохе через нос).

При формировании звуков рекомендуется следующая последовательность: гласные звуки(а, э, о, у, и, ы, я, е, ё, ю); согласные звуки — глухие щелевые(ф — с — ш — х), глухие взрывные(п — т — к), звонкие щелевые(в — з — ж), звонкие взрывные(б — д — г), смычно-щелевые(ц —ч —щ), соноры(л — р — м — н).

В основе указанной последовательности лежат определенные закономерности:

1. Гнусавый оттенок голоса, который появляется при самых легких степенях недостаточности нёбной занавески, наиболее трудно снимается с гласных звуков.

2. Произношение щелевых согласных требует меньшего подъема нёбной занавески, чем произношение взрывных.

3. Последовательность работы над звуками внутри каждой из указанных групп должна учитывать постепенное усложнение артикуляционных укладов звуков.

4. Заднеязычные звуки г, к, х требуют особого к себе внимания, так как положение языка при их произношении наиболее близко к привычному положению языка у ринолалика, и поэтому эти звуки легко могут соскальзывать на прежнее произношение. Такую же опасность представляют и носовые звукимин.

Сразу после постановки каждого согласного звука следует автоматизировать его, соблюдая при этом обычную последовательность: автоматизация в прямых слогах, в обратных слогах, в словах с этими слогами.

Произнесение гласной как изолированно, так и в слоге практикуется сначала без голоса, только артикуляционно. Полноценное произнесение гласной (с голосом) формируется постепенно, с переходом к работе над звонкими согласными и сонорами и завершается при работе над словами.

Слова на начальном этапе работы произносятся с делением на слоги и подбираются так же, как и при автоматизации звуков вообще, т. е. в них должны входить только правильно произносимые звуки. Каждый слог слова должен контролироваться сдуванием ватки, лежащей перед ртом говорящего.

Из проработанных слов составляются фразы. Затем можно перейти к заучиванию коротеньких стихотворений и одновременно отрабатывать интонацию: повышение и понижение голоса, тихое и громкое произношение, изменение темпа. Таким образом вырабатывается выразительность речи.

С первых занятий логопед обращает внимание ринолалика на наличие у него дополнительных и излишних движений мышц лба и крыльев носа.

Проведение речевой зарядки помогает снять патологическое напряжение мимических мышц, при условии вызывания и автоматизации звуков на очень спокойном выдохе и концентрации внимания ребенка не на звуке, а на правильном выдохе.

Работа перед зеркалом и постоянное напоминание о том, что эти движения не нужны, позволяют ринолалику достаточно быстро освободиться от них.

В процессе работы над звуками (постановкой и автоматизацией) проводится воспитание слуховой дифференциации между гнусавым и негнусавым звучанием. Сначала логопед сам воспроизводит гнусавое и негнусавое звучание (звука, слога, слова) и предлагает указать правильное и неправильное звучание, затем противопоставляет гнусавому произношению ринолалика свое, негнусавое. (При групповой работе такому анализу подвергается речь каждого ребенка.) Очень полезна работа в этом направлении при помощи магнитофона: речь ринолалика записывается, а затем воспроизводится, и ринолалик указывает на дефекты своего произношения и тут же пытается их исправить. Выправленная речь еще раз записывается и опять анализируется.

Магнитофонная запись удобна в том отношении, что она допускает возможность как замедленного, так и повторного прослушивания записанного. Кроме того, она является убедительной демонстрацией постепенного улучшения речи.

В результате описанных занятий новая форма произношения постепенно полностью подменяет прежнюю, дефектную речь.

Первым разделом логопедической работы после операции будет активизация нёбной занавески.

Нёбная занавеска после операции как бы висит совершенно неподвижно, но оказывается, что совместные слабые движения нёбной занавески и задней стенки глотки имеют место во время проглатывания пищи, позевывания, кашля.

Активизация нёбной занавески проводится двумя способами: систематическим массированием рубцов на ней и упражнениями.

Массаж проводится чисто вымытым пальцем (большим или указательным) с коротко остриженными ногтями. Сначала массаж проводит сам логопед, а затем приучает проводить его ринолалика.

Для возбуждения подвижности нёбной занавески по ней проводятся легкие поглаживающие движения спереди назад и справа налево и легкие толчкообразные прикосновения к ней. Кроме того, массируются послеоперационные рубцы: по линии рубца проводятся прерывистые легкие надавливания для разминания рубцовой ткани.

При проведении массажа используется зонд. Зонд обматывается чистой ватой, и логопед, осторожно двигая его вперед — назад по твердому нёбу, поглаживая, растирая, постепенно вводя в рот, начинает массаж.

Для развития подвижности верхней губы также проводятся активные упражнения — массаж. При массаже шов растирается, разминается как с внешней стороны, так и с внутренней. Кусок бинта накладывается на внутреннюю и внешнюю сторону губы и чистой рукой (большим и указательным пальцем) проводится растирание шва. Так как некоторая подвижность губ сохраняется, то упражнения для губы должны быть только активные.

Перед сеансом массажа и после него рекомендуется прополаскивать рот теплой водой.

Весь сеанс массажа занимает от 3 до 5 минут и ведет к усилению кровообращения в массируемых тканях. Массаж желательно проводить 3—4 раза в день.

Сразу после массажа логопед проводит упражнения. Перед началом работы он объясняет ринолалику, что именно малая подвижность нёбной занавески является главной причиной его плохой речи.

В целях активизации нёбной занавески производится пожевывание, зевание при открытом рте, глотание (сначала воды, а затем просто глотательное движение), покашливание. Все эти действия вызывают поднятие нёбной занавески и движение ее к задней стенке глотки, а иногда даже и их смычку. Эту смычку ринолалик ощущает тактильно (путем прикосновения руки к гортани) и кинестетически. Следующие друг за другом покашливания до полного израсходования всего запаса воздуха создают почти непрерывную смычку нёбной занавески с задней стенкой глотки. Для избежания смычки корня языка с мягким нёбом упражнение вначале производится с высунутым языком. После получения непрерывного покашливания можно перейти к покашливанию с произвольными паузами, во время которых ребенок удерживает нёбную занавеску в состоянии смычки все более и более длительно, а затем к упражнениям в произвольном поднимании и опускании нёбной занавески по инструкции логопеда.

Для того чтобы воздушная струя не растекалась по всей ротовой полости (в результате вялости нёбной занавески), необходима длительная работа. Рекомендуются следующие приемы: задувание горящей свечи, дутье на плавающие в тазу бумажные кораблики или различные пластмассовые игрушки, выдувание мыльных пузырей, дутье в музыкальные детские трубочки и т. д. Упражнения должны проводиться со всей возможной для ребенка силой и точностью, они требуют напряженного внимания и часто утомляют его, особенно в первое время. При признаках утомления следует переключать ребенка на другие виды работы.

В тех случаях, когда дооперационная работа была проведена, т.е. навыки правильной речи были выработаны до операции, они легко восстанавливаются после операции (если перерыв не был длительным) и служат основой для активизации созданной хирургом нёбной занавески, так как работа над звуками (гласными и согласными) тренирует и закрепляет ее подвижность.

Если же ринолалик впервые приступает к работе над своей речью только после операции, весь комплекс дооперационной работы должен иметь место одновременно с работой над нёбной занавеской.

В некоторых случаях, когда длина и подвижность нёбной занавески оказываются близкими к норме, достаточно громкого, четкого произношения для снятия гнусавого оттенка речи.

Приложение 3