Коматозные состояния при сахарном диабете

Кома - это глубокое расстройство функции ЦНС, сопровождающееся утратой сознания, отсутствием рефлексов и адекватной реакции на окружающее, нарушением функции внутренних органов. Кома - не болезнь, а маркер метаболических, инфекционных или токсических повреждений нервной системы и мозгового кровотока. При коме показано срочное проведение патогенетической и симптоматической коррекции.

Развитию комы у ребенка способствует высокая чувствительность головного мозга к гипоксии, интенсивность и напряженность обмена веществ, недостаточное развитие некоторых мозговых структур и почечной регуляции, нестабильность КОС и дыхательного центра.

В детском возрасте кома может быть следствием острых отравлений, нарушений обмена веществ, изменении уровня глюкозы в крови, черепномозговой травмы, повреждения нервной системы при инфекционных заболеваниях.

При коме отмечаются беспокойство, сменяющееся заторможенностью и потерей сознания, судорожный синдром, патологические неврологические знаки, тахикардия и тахипноэ.

В диагностике важное значение имеет уровень глюкозы в крови, наличие кетоновых тел, показатели микроэлементов и шлаков крови, изменение мочевого осадка (белок, эритроциты и лейкоциты, цилиндры, глюкоза, ацетон).

В детском возрасте наиболее часто встречаются диабетические комы: гипергликемическая (кетоацидотическая) и гипогликемическая, которые являются осложнениями сахарного диабета.

Нередко сахарный диабет диагностируется на фоне развития у больного острого неотложного состояния - комы. Прогноз комы зависит от своевременной диагностики и раннего начала лечения.

Гипергликемическая кома

в основе развития гипергликемической комы лежит недостаток инсулина. Развитию кетоацидоза и гипергликемической комы способствуют:

– нераспознанный диабет;

– прекращение введения назначенной дозы инсулина, неправильная замена инсулинов;

– грубые нарушения диеты (избыток жиров, углеводов). Физические, психические травмы;

– заболевания, хирургические вмешательства, беременность.

Для того, чтобы жить, двигаться, нам необходима энергия.

Основной источник энергии - глюкоза. Энергия образуется из глюкозы в клетках. Для поступления глюкозы в клетку необходим инсулин.

При его недостатке глюкоза накапливается в крови, обуславливая клинику диабета и его осложнение - гипергликемическую кому.

Клиника гиnергликемической комы

Для клиники характерно:

1. Высокая гипергликемия (норма 3,3 - 5,5 ммоль/л, при коме 28-38

ммоль/л).

2. Гиперкетонемия (норма 146,2 - 172,0 при коме 816 - 1033).

Кроме глюкозы энергия вырабатывается из жиров. Для этого инсулин не требуется. Поэтому при недостатке инсулина основным источником энергии становится жир. Но часть жира не может сгореть до Н2О и СО2, так как в клетках нет глюкозы (жиры «горят в пламени углеводов») и образуются недоокисленные продукты - кетоновые тела. Кетоновые тела обладают токсическими и наркотическими свойствами и нарушают деятельность ЦНС.

Клинически это проявляется так: больные худеют, появляется рвота, тошнота. Развивается апатия, адинамия, оглушенность, затемнение сознания, сопор и кома. Снижается тонус мышц, из-за чего глазные яблоки становятся мягкими. Изо рта появляется запах ацетона.

3. Ацидоз (РН снижается до 6,9 -7,0 при норме РН 7,34).

Кетоновые тела - это кислоты. Они сдвигают кислотно-щелочную реакцию крови в кислую сторону. При этом развивается ацидоз, нарушающий деятельность ЦНС, сердечно-сосудистой и дыхательной систем (снижается сократительная способность миокарда, тонус сосудов, угнетается дыхательный центр). Кроме этого в организме накапливаются ионы водорода и углекислота, которая раздражает дыхательный центр.

Клинически это проявляется так: глухие тоны, пульс малого наполнения, снижается АД. Дыхание редкое, шумное - типа Куссмауля.

4. Глюкозурия, кетонурия, полиурия.

С мочой выделяется сахар, ацетон, за счет этого повышается онкотическое давление в почечных канальцах и выделяется много мочи.

5. Гипокалиемия, гипонатриемия.

6. Дегидратация.

Она возникает за счет полиурии, потере жидкости при дыхании Куссмауля, рвоте, гипонатриемии (ткани не удерживают воду) и приводит к гиповолемии и коллапсу.

Клинически это проявляется жаждой, сухостью слизистых, языка, бледностью кожных покровов, снижением АД, холодностью конечностей, малым пульсом, сниженным диурезом вплоть до анурии.

Основные принципы лечения гиnергликемической комы

1. Инсулинотерапия

Применяются быстродействующие инсулины:

– простой инсулин;

– актропид;

– хумулин Р;

– хоморап.

Инсулин короткого действия вводят из расчета 0,1 Ед./кг в/в струйно, разводят в 0,9% р-ре натрия хлорида (из расчета 5 мл/кг). Далее инсулин вводят капельно из расчета 0,1 Ед./кг 'час. Ежечасно исследуют содержание глюкозы в крови.

При снижении уровня глюкозы до 12,5 ммоль/л переходят на подкожное или внутримышечное введение инсулина в дозе 0,1-0,25 Ед./кг каждые 4 часа с последующим переводом на 5-разовое его введение.

2. Ликвидация обезвоженности

Количество жидкости для в/в введения зависит от возраста и степени дегидратации, составляет 50-150 мл/кг'сутки. Применяют раствор Рингера, физиологический, изотонический растворы, при снижении АД - альбумин. и плазма. При содержании сахара в крови ниже 12,5 ммоль/л применяют 5% раствор глюкозы.

3. Борьба с ацидозом

Промывание желудка и теплая клизма с 4% р-ром натрия гидрокарбоната, при рН менее 7,0 - в/в ведение 4% р-ра натрия гидрокарбоната.

4. Восстановление электролитного баланса

Назначаются препараты калия через 3-4 ч. от начала инсулинотерапии.

5. Сердечнососудистые средства

Назначаются сердечнососудистые средства:

– кордиамин,

– кофеин,

– строфантин,

– коргликон.

6. Диетотерапия.

Гипогликемическая кома

Опасна для жизни так же, как и гипергликемическая.

Причиной комы является избыток инсулина. Гипогликемия развивается при снижении сахара крови ниже 3,3 ммоль /л или при нормальном содержании сахара (4-4,5 ммоль/л), если снижение сахара до того уровня произошло быстро. Возникает внезапно.

Причины:

Нарушение пищевого режима (недоедание).

Психическая травма, тяжелая физическая работа.

Инфекционные заболевания (понижается количество потребляемой пищи и количество инсулина не соответствует ее объему). Лабильный диабет (причину комы установить бывает трудно, имеет место периодическое изменение чувствительности тканей к инсулину).

Стадии гипогликемической комы

1 стадия: утомляемость, мышечная слабость.

2 стадия: чувство голода, легкая дрожь тела, или тремор рук, резкая слабость, головная боль, холодный пот, бледность кожных покровов, сердцебиение (выброс адреналина).

3 стадия: состояние напоминает пьяного человека - агрессивность, негативизм. Может быть расстройство зрения, глотания, речи.

4 стадия: дрожь, двигательная возбудимость, судороги, затем при углублении комы - оглушенность, сопор, потеря сознания. При затянувшейся коме - дыхание поверхностное, АД падает, брадикардия.

Основные методы лечения гипогликемической комы

1. Если ребенок в сознании, дают выпить 10-20 г сахара, растворенного в воде; если без сознания - вводят 20% р-р глюкозы внутривенно (струйно) из расчета 0,2 г/кг массы тела.

2. Введение глюкагона п/к, в/м, в/в в дозе 0,5-1 мг.

3. Введение адреналина 0,1% подкожно (способствует расщеплению гликогена и повышению уровня сахара в крови).

4. Введение глюкокортикоидных гормонов (гидрокортизон 3-5 мг/кг или преднизолон 1-2 мг/кг) внутривенно.

5. При сердечной недостаточности - введение сердечных гликозидов.

6. При затянувшейся коме - борьба с отеком мозга.

6. При судорогах - противосудорожные препараты.

СРАВНИТЕЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА
ГИПЕРГЛИКЕМИЧЕСКОЙ (КЕТОАЦИДОТИЧЕСКОЙ) И ГИПОГЛИКЕМИЧЕСКОЙ КОМ

Сравнительный показатель	Гипергликемическая (кетоацидотическая) кома	Гипогликемическая кома
Причины возникновения	Поздняя диагностика сахарного диабета	Передозировка инсулина
Недостаточная доза инсулина	Нарушение режима питания
Нарушение диеты (злоупотребление жирами, углеводами)	Недостаточное питание, пропуск приема пищи
Интеркуррентное заболевание	Большая физическая нагрузка, сопутствующие заболевания с рвотой и диареей
Развитие комы	Наличие прекоматозного состояния	Быстрое развитие
Постепенное угасание сознания	Быстрая потеря сознания
Симптомы комы	В начале развития отсутствие аппетита, тошнота, рвота	В начале развития отмечается повышение аппетита
Сухость и цианоз кожи, слизистых оболочек	Бледность и потливость
Язык сухой	Язык влажный
Гипотония мышц	Ригидность мышц, тризм жевательных мышц
Тонус глазных яблок понижен	Тонус глазных яблок нормальный
Судорог нет	Судороги
Дыхание Куссмауля, запах ацетона в выдыхаемом воздухе	Дыхание без изменений
Гипотония, коллапс, тахикардия	Гипотония, иногда гипертензия, аритмия
Иногда абдоминальный синдром	Абдоминального синдрома не бывает
Лабораторные признаки	В крови уровень глюкозы и кетоновых тел повышен	В крови уровень глюкозы снижен (или нормальный), кетоновые тела в норме
Падение резервной щелочности крови	Резервная щелочность крови нормальная
В моче определяются глюкоза и кетоновые тела	В моче глюкоза и кетоновые тела не определяются

Тестовые задания

1. Инсулин выполняет следующую роль

а) понижает сахар в крови

б) повышает сахар в крови

в) уменьшает образование жира

г) уменьшает запас гликогена в мышцах

2. Сколько сахара содержится в крови здорового человека натощак?

а) 1 - 2 ммоль/л

б) 3,3 - 5,5 ммоль/л

в) 5,5 - 6,5 ммоль/л

г) 6,5 - 7,5 ммоль/л

3. Вы увидели на улице мальчика, который потерял сознание. Дыхание поверхностное, потливость, судороги. В кармане его одежды обнаружена «Карта больного диабетом". Вы решили, что у мальчика

а) гипертонический криз

б) обморок

в) гипергликемическая кома

г) гипогликемическая кома

4. Что нужно ввести больному при гипергликемической коме?

а) 40% р-р глюкозы

б) глюкагон

в) инсулин быстродействующий

г) инсулин пролонгированный

5. Если у больного сахарным диабетом появилась сильная жажда, сухость кожи, запах ацетона, потеря сознания, то емуначнут оказывать помощь как при

а) интоксикации

б) гипогликемической коме

в) шоке

г) гипергликемической (кетоацидотической) коме

6. 20% р-р глюкозы вводится внутривенно из расчета 0,2 г/кг больному при ...

а) сердечной астме

б) гипогликемической коме

в) гипергликемической коме

г) при шоке

7. Внутривенно можно вводить инсулины

а) длительного действия

б) средней длительности действия

в) быстрого действия.

г) полусуточного действия.

8. Симптомом, характерным для гипергликемической комы, является

а) асцит

б) снижение тонуса мышц

в) отсутствие сахара в моче

г) потливость

9. Причиной гипогликемической комы является

а) впервые выявленный диабет

б) недостаточная физическая нагрузка

в) избыточный прием пищи

г) избыточное введение инсулина

Эталоны ответов:

1 а, 2 б, 3 г, 4 в, 5 г, 6 б, 7 в, 8 б, 9 г

ЛАРИНГОСПАЗМ

Ларингоспазм - одна из форм явной спазмофилии.

Спазмофилия - заболевание детей преимущественно раннего возраста, характеризующееся склонностью к судорогам и повышенной нервно мышечной возбудимостью вследствие снижения уровня кальция в организме. Спазмофилия всегда связана с рахитом.

Ларингоспазм - спазм голосовой щели. Чаще всего он возникает при плаче, крике, испуге ребенка. Проявляется звучным или хриплым вдохом и остановкой дыхания на несколько секунд: в этот момент ребенок сначала бледнеет, потом у него появляется цианоз, он теряет сознание. Приступ заканчивается глубоким звучным вдохом «петушиный крик», после которого ребенок почти всегда плачет, но уже через несколько минут приходит в нормальное состояние и часто засыпает.

При наиболее тяжелых случаях возможна смерть в результате внезапной остановки сердца.

НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ ПРИ ЛАРИНГОСПАЗМЕ

Этапы	Обоснования	Дозы
1. У пожить ребенка на ровную твердую поверхность	Возможна остановка сердца, требующая реанимационных мероприятий
2. Расстегнуть стесняющую одежду	Облегчение экскурсии легких
3. Обеспечить доступ свежего воздуха	Развивается кислородная недостаточность
4. Создать спокойную обстановку	Даже незначительный раздражитель может спровоцировать повторный приступ
5. Лицо и тело ребенка сбрызнуть холодной водой, или вызвать раздражение слизистой оболочки носа (пощекотать ватным жгутиком, подуть в нос, поднести нашатырный спирт, или шпателем нажать на корень языка	Рефлекторное снятие спазма
6. Внутримышечно ввести реланиум или седуксен 0,5% р-р	Противосудорожное действие	0,1 Мл/кг
7. Обязательно ввести внутривенно глюконат кальция	Причина спазмофилии - гипокальциемия	1 мл/год
8. При отсутствии эффекта провести интубацию или трахеотомию	Обеспечить проходимость дыхательных путей
9. При остановке сердца провести непрямой массаж сердца	Реанимационное мероприятие
10. После восстановления дыхания провести кислородотерапию	В результате ларингоспазма развивается гипоксия