Атопическая бронхиальная астма

Пыльцевая. Наиболее благоприятная при сенсибилизации к пыльце деревьев, как правило предшествует поллиноз, особенно если больной не получал лечение. Тяжелее протекает у больных с сенсибилизацией к травам.

Бытовая. Четкие ремиссии в период элиминации. Обострения связаны с конкретным моментом пребывания в контакте с аллергеном, сезонность связана с размножением клеща - октябрь-ноябрь, весна, однако может носить круглогодичный характер.

Эпидермальная. Протекает в форме бронхиолита, начинается постепенно, иногда нет четкого контакта с животными

Пищевая. Преимущественно у лиц молодого возраста. Носит относительно постоянный характер, строгая пищевая элиминация. Часто развиваются поражения ЖКТ.

Тяжесть течения бронхиальной астмы:

Легкое течение.

Среднетяжелое течение.

Тяжелое течение.

Лечение бронхиальной астмы

1. Базисная противовоспалительная терапия.

2. Лечение обструктивного синдрома.

Цель лечения - улучшение качества жизни больного, поддержание улучшения функции дыхания, уменьшение количества приступов.

Программа лечения бронхиальной астмы

1. Обучение больных.

Чем больше больной знает о своей болезни, тем лучше эффект проводимой терапии. Формы обучения: беседа с врачом, образовательные программы для больных.

2. Контроль за течением бронхиальной астмы, наблюдение за показателями функции внешнего дыхания.

Обучение больных пикфлуометрии и оценки её результатов.

3. Устранение или уменьшение факторов, способствующих заболеванию.

Устранение или уменьшение факторов заболевания: Элиминационные мероприятия имеют особое значение при атопической бронхиальной астме. Необходимо избегать сильных запахов, устранять мелкую пыль, заменить стиральный порошок на пасты.

ПОСТОЯННОЕ ЛЕЧЕНИЕ АСТМЫ: ПОЭТАПНЫЙ ПОДХОД К ЛЕЧЕНИЮ АСТМЫ

Клинические симптомы до начала лечения	Лечение
СТУПЕНЬ 1. НЕТЯЖЕЛАЯ
Симптомы возникают эпизодически, они носят кратковременный характер, менее 1-2 раз в неделю. Симптомы астмы, возникающие в ночное время реже 1-2 раз в месяц. Отсутствие симптомов в период между обострениями	Ингаляционные бета₂-агонисты короткого действия, применяющиеся «по требованию» не более 3 раз в неделю. Ингаляционные бета₂-агонисты короткого действия или кромолин, применяющийся перед физической нагрузкой или предстоящим воздействием антигена.
СТУПЕНЬ 2. УМЕРЕННАЯ
Обострения чаще 1-2 раз в неделю. Обострения могут вызывать нарушения активности и сна. Симптомы астмы в ночное время развиваются чаще 2 раз в месяц. Хронические симптомы, требующие введения бета2-агонистов короткого действия почти ежедневно	Ежедневное введение ингаляционных противовоспалительных препаратов. Сначала: ингаляционные кортикостероиды по 200-500 мкг, или недокормил (у детей начинают с применения кромолина). При необходимости: ингаляционные кортикостероиды по 400-750 мкг (или, особенно при наличии симптомов в ночное время, переходят на ступень NQ₃ с добавлением бронходилататоров длительного действия). Ингаляционные бета₂-агонисты короткого действия, вводимые «по требованию», но не чаще 3-4 раза в день
СТУПЕНЬ 3. УМЕРЕННАЯ
	Ингаляционные кортикостероиды ежедневно по 800-1000 мкг (не более 1000 мкг – под наблюдением специалиста) и пролонгированные теофиллины, пероральные бета₂агонисты длительного действия, особенно при наличии симптомов в ночное время; возможно применение ингаляционных холинолитиков и ингаляциоиные бета₂-aгoнисты короткого действия, вводимые «по требованию», но не более 3-4 раза в день
СТУПЕНЬ 4. ТЯЖЕЛАЯ
Частые обострения. Постоянное наличие симптомов. Частое возникновение симптомов астмы в ночное время. Физическая активность ограничена за счет астмы	Ингаляционные кортикостероиды ежедневно по 800-1000 мкг (более 1000 мкг - под наблюдением специалиста) и пролонгированные теофиллины, пероральные бета₂-агонисты, или ингаляционные бета₂-агонисты длительного действия, при наличии симптомов в ночное время возможно сочетание с ингаляционными бетагагонистами короткого действия, возможно применение ингаляционных холинолитиков и кортикостероиды перорально (через день или 1 раз в день) и ингаляционные бета₂-агонисты короткого действия «по требованию» до 3-4 раз в день
«Шаг вниз»
Если на той или иной ступени получен хороший лечебный эффект, то возможен осторожный переход на более низкую ступень с тем, чтобы определить минимально необходимый объем терапии для поддержания достигнутого эффекта. Следует рассказать больным о симптомах, которые указывают на ухудшение состояния при астме, а также о мерах, которые необходимо предпринять в таких случаях.

Тестовые задания

1. Основные признаки бронхиальной астмы:

а) свистящее дыхание

б) приступы удушья

в) экспираторная одышка

г) все выше перечисленное верно

2. Основные методы исследования бронхиальной астмы:

а) аллергологический анализ

б) бактериологический посев мокроты

в) общий анализ мочи

3. Неотложная помощь при приступе бронхиальной астмы:

а) введение пенициллина

б) ингаляционные бета₂-агонисты

в) введение коргликона

Эталоны ответов:

1 г, 2 а, 3 б.

ГИПЕРТЕРМИЯ

Гипертермия - самый частый симптом заболевания у детей.

В настоящее время известно, что гипертермия - это защитно-компенсаторная реакция, благодаря которой усиливается иммунный ответ организма на болезнь, так как:

– возрастает бактерицидность крови;

– повышается активность лейкоцитов;

– повышается выработка эндогенного интерферона;

– усиливается интенсивность метаболизма, который обеспечивает ускоренное поступление питательных веществ к тканям.

Кроме того, лихорадка - это защитная реакция, важна ее роль как симптома, свидетельствующего о наличии в организме патологического процесса.

Однако необходимо помнить, что, как и большинство неспецифических защитных реакций (боль, воспаление, шок), лихорадка играет свою защитную адаптивную роль только до определенных пределов. При прогрессивном нарастании температуры происходит значительное увеличение нагрузки на дыхание и кровообращение (на каждый градус повышения температуры более 37°С частота дыхания увеличивается на 4 дыхания в минуту, пульс - на 10 ударов в минуту), что приводит К повышению поступления кислорода в кровь. Однако даже такое увеличенное количество кислорода в крови уже не обеспечивает возрастающие тканевые потребности в нем, развивается гипоксия, от которой в первую очередь страдает ЦНС и нередко развиваются фебрильные судороги. Чаще всего они отмечаются на фоне температуры 39-40ºС, хотя степень гипертермии, при которой возникают эти расстройства, очень вариабельна и зависит от индивидуальных особенностей организма ребенка.

КЛАССИФИКАЦИЯ ГИПЕРТЕРМИИ

ТИП ГИПЕРТЕРМИИ	ПОКАЗАТЕЛИ ТЕМПЕРАТУРЫ
субфебрильная	37-38°С
умеренная	38-39°С
высокая	39-4I°С
гиперпиретическая	Более 41°С

ВИДЫ ГИПЕРТЕРМИИ

Вид	Механизм	Клиника
Розовая (красная) гипертермия	Теплопродукция равна теплоотдаче	1. Кожные покровы умеренно гиперемированы, теплые, влажные. 2. Общее состояние страдает незначительно.
Белая гипертермия	Теплопродукция превышает теплоотдачу, так как происходит спазм периферических сосудов	1. Ощущение холода, озноб. 2. Бледность кожных покровов. 3. Цианотичный оттенок ногтевых лож, губ. 4. Похолодание конечностей

НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ ПРИ ГИПЕРТЕРМИИ

Этапы	Обоснование	Дозы
1. Уложить ребенка в постель	Повышение температуры - признак интоксикации
2. Расстегнуть стесняющую одежду	Облегчение экскурсии легких
3. Обеспечить доступ свежего воздуха	При гипертермии развивается гипоксия
4. Определить тип гипертермии (белая или розовая). Если белая - перевести в розовую (согреть ребенка, ввести но-шпу, или никотиновую кислоту, или папаверин, которые являются спазмолитиками)	Белая гипертермия связана со спазмом периферических сосудов, который значительно нарушает процесс теплоотдачи
5. Провести мероприятия в зависимости от показателей температуры: а) 37,0-37,5⁰С - назначить обильное питье;	Повышенная температура не должна снижаться литически
б) 37,5-38,0⁰С - провести физическое охлаждение;	парацетамол	10-15 мг/кг
в) 38,5ºС - энтерально ввести жаропонижающие средства (панадол, парацетамол, жаропонижающие свечи и т.д.) Прuмечанuе: аспирин, цефеконовые свечи детям с целью понижения температуры применять не рекомендуется до 12 лет	ибупрофен	5-10 мг/кг
6. Провести кислородотерапию	При гипертермии повышена потребность тканей в кислороде
7. В течение 20-30 мин. от начала проведения мероприятий постараться вызвать мочеиспускание у ребенка	Обеспечение выведения токсинов из организма
8. Через 20-30 мин. повторить термометрию	Контроль эффективности проведенных мероприятий
9. Провести коррекцию проводимых мероприятий с учетом показателей повторной термометрии	Через 20-30 мин. температура должна снизиться на 0,2-0,3ºC
10. При неэффективности проводимых мероприятий назначают нейроплегические препараты, угнетающие теплообразование (седуксен, ГОМК) и антигистаминные средства (пипольфен, дипразин, пропазин). При тяжелом состоянии больного (тяжелые инфекции, острая надпочечная недостаточность) показаны кортикостероиды		0,25 мг/кг каждые 4-6 ч /в, в/м

Тестовые задания

1. Субфебрильная температура равна:

а) 39-41ºС

б) 37-38ºС

в) 36,6ºС

2. Гиперпиретический тип гипертермии

а) более 41ºС

б) 37-38ºС

в) 39—41ºС

3. Различают виды гипертермии

а) розовая

б) белая

в) всё вышеперечисленное верно

4. Неотложная помощь при гипертермии «белого» типа:

а) физические методы охлаждения

б) закутать ребенка

5. Медикаментозная терапия при гипертермии:

а) энтерально ввести ацетилсалициловую кислоту

б) энтерально ввести анальгин

в) энтерально ввести панадол, парацетамол

Эталоны ответов:

1 б, 2 а, 3 в, 4 в, 5 в.

КОЛЛАПС

Коллапс - тяжелая форма острой сосудистой недостаточности.

Коллапс является результатом значительной потери крови или перераспределения крови в сосудистом русле (большая часть крови скапливается в периферических сосудах и органах брюшной полости), следствием чего является резкое падение артериального давления.

Клиника:

– внезапное ухудшение состояния;

– бледность кожных покровов;

– холодный липкий пот;

– частый нитевидный пульс;

– низкое АД

НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ ПРИ КОЛЛАПСЕ

Этапы	Обоснование	Дозы
1. Уложить ребенка на твердую поверхность с опущенным головным концом	Обеспечение притока крови к мозгу, что является необходимым в условиях развивающейся гипоксии мозга
2. Расстегнуть стесняющую одежду	Облегчение дыхания
3. Обеспечить доступ свежего воздуха	При коллапсе в организме развивается гипоксия
4. Ввести сосудосуживающие средства:	Уменьшение объема кровяного русла за счет сужения сосудов и как результат - повышение АД

- мезатон	0,1 мл/год
- или норадреналин	0,1 мл /год
- или адреналин	0,1 мл/год
5. Проводить внутривенное капельное введение кровезаменителей под контролем АД	Восполнение кровяного русла и повышение АД