Клиническая характеристика хронической интоксикации
Симптоматология и течение хронической интоксикации окислами азота и азотной кислотой изучены значительно меньше, чем острые отравления, вызываемые этими ядами.
Из местных нарушений описываются изменения зубов, хроническое воспаление десен, хронические трахеобронхиты и, реже, эмфизема легких. К расстройствам общего характера, возникающим в связи с длительным профессиональным воздействием окислов азота, относят исхудание, анемию, нарушения функций нервной и сердечно-сосудистой системы, а также хронические заболевания системы пищеварения.
Астено-вегетативные расстройства. Астенические состояния в сочетании с различными расстройствами при хронических интоксикациях парами азотной кислоты и окислами азота регистрируются достаточно закономерно. Клиника их бывает разнообразной, выраженность и характер течения различными.
У пострадавших отмечается общая слабость, упадок сил, быстрая утомляемость, пониженная работоспособность, плохой аппетит, головные боли, нарушения сна, эмоциональная и вегетативная неустойчивость, повышенная потливость, акроцианоз, стойкий дермографизм, тремор век и пальцев вытянутых рук, оживление сухожильных и глубоких рефлексов и другие изменения.
Неврологические расстройства, выявляемые при хронической интоксикации азотной кислотой, не обладают какими-либо специфическими чертами, присущими только данному виду отравления. Симптоматика аналогична таковой при соответствующих заболеваниях обычной этиологии.
Изменения системы органов дыхания. Чаще всего эти изменения проявляются хроническими катарами верхних дыхательных путей, протекающими по типу субатрофических ринитов, иногда фарингитов, которым подчас предшествуют явления гипертрофии слизистой оболочки и вазомоторные расстройства. В более редких случаях наблюдаются хронические бронхиты и эмфизема легких. В определенной степени страдает функция аппарата внешнего дыхания, что проявляется дыхательной недостаточностью.
Изменения органов кровообращения. Наблюдаются гемодинамические сдвиги. На ранних стадиях воздействия развиваются гипотонические состояния, которые проявляются прежде всего снижением диастолического давления (ниже 60 мм рт. ст.). Гипотонические состояния могут сменяться гипертензионными реакциями и даже стойкой гипертонией.
Проявлением компенсаторных реакций, обеспечивающих увеличение доставки кислорода тканям, можно считать уменьшение удельного периферического сопротивления, возрастание минутного объема крови, увеличение объемной скорости выброса крови левым желудочком и др. Параллельно гемодинамическим сдвигам регистрируются дистрофические изменения миокарда.
Изменения системы пищеварения. Значительно место в клинике хронической интоксикации занимают желудочно-кишечные расстройства: снижение желудочной секреции, уменьшение содержания пепсина в желудочном соке, признаки поверхностного гастрита, нарушения моторики ЖКТ.
Часты случаи рвоты. При этом рвотные массы окрашены в черный цвет из- за образования гематина. Отмечается разрушение зубов, потеря их естественного цвета, изъеденность, стертость эмали.
Существенными в симптоматологии хронического воздействия азотной кислоты и окислов азота являются токсические повреждения печени, характеризующиеся увеличением размеров печени и нарушением ряда ее функциональных проб (гипербилирубинемия, уробилинурия, гипоальбуминемия, гипопротромбинемия).
Изменения других систем. Описывается ряд изменений крови, в частности – повышение эритропоэза за счет токсического раздражения костного мозга и гемолиз, который отмечается на основании возрастания цифр непрямого билирубина и понижения осмотической стойкости эритроцитов.
Также в периферической крови имеет место лимфоцитоз и моноцитоз.
Метгемоглобинемия, определяемая при острых поражениях, при хронических интоксикациях не наблюдается.
Лечение. Первая помощь.При случайном попадании кислоты на кожу необходимо прибегнуть к обильному, достаточно длительному (не менее 10-15 мин) промыванию пораженного места струей воды. Эта процедура, выполненная своевременно (не позже чем через 10-15 с после попадания вещества на поверхность тела), может значительно ослабить и даже полностью предупредить поражение.
Рекомендуется промыть кожные покровы и глаза водой и 2 % раствором соды, закапать в глаза 2 % раствор новокаина или 1 % раствор дикаина.
При ингаляционных отравлениях первая помощь состоит в удалении пострадавшего из зараженной зоны. Рекомендуется пораженного освободить от верхней одежды, что устраняет или уменьшает ощущение стеснения дыхания и предупреждает возможность дальнейшего отравления как пораженного, так и окружающих.
По поводу рефлекторных расстройств дыхания и сердечной деятельности, отмечаемых в первую стадию отравления, показано применение так называемой «противодымной смеси», имеющей следующую пропись: хлороформ – 40,0; этиловый спирт-ректификат – 40,0; эфир серный 20,0; нашатырный спирт 5 капель. Имея в своем составе наркотики, смесь уменьшает возбудимость ВДП.
Продолжительный эффект при этом дает также применение содовых ингаляций.
При удушье, вызванном рефлекторным бронхоспазмом, показано назначение атропина и эфедрина.
В случае рефлекторной остановки дыхания необходимо прибегнуть к искусственному дыханию. Однако при прочих обстоятельствах, в т.ч. отеке легких, оно является противопоказанным, т.к. при этом можно травмировать и без того сильно поврежденную ткань легких.
В терапии токсического отека усилия врача должны быть направлены на выбор и рациональное использование эффективных средств патогенетической и симптоматической
терапии:
1) борьба с явлениями кислородной недостаточности;
2) мероприятия, направленные на предупреждение или лечение токсического отека легких;
3) нормализация деятельности сердечно-сосудистой системы;
4) борьба с патологическими изменениями крови;
5) предупреждение развития вторичной инфекции;
6) борьба с осложнениями.
Борьба с кислородным голоданием осуществляется следующими средствами:
- уменьшением потребности в кислороде, для чего пострадавшим назначают строгий постельный режим, обеспечивают согревание, при психомоторном возбуждении, повышенной двигательной активности, болевом синдроме рекомендуют назначать 10 –15 мг морфина, но при этом необходимо следить за дыханием (барбитураты, аминозин, атропин, антигистаминные препараты противопоказаны);
- увеличением поступления кислорода, для чего в настоящее время рекомендуют вдыхание 40-50 % кислородно-воздушной смеси (чистый кислород противопоказан);
- облегчением усвоения кислорода путем борьбы с вспениванием отечной жидкости, заполняющей дыхательные пути (для пеногашения рекомендуется кратковременное вдыхание паров этилового спирта).
Оптимальными средствами, предотвращающими развитие токсического отека легких, следует считать глюкокортикоиды. До настоящего времени широкому использованию этих препаратов для борьбы с интоксикацией мешали два фактора:
1) неэффективность средств в период развившегося токсического отека легких;
2) боязнь использовать средства до появления симптомов развившегося отека из-за высокого побочного действия препаратов, примененных в больших дозах.
В последние годы появились ингаляционно вводимые глюкокортикоиды, в основном депонируемые в легочной ткани и чрезвычайно медленно, и в малом количестве поступающие во внутренние среды организма (дексаметазон – 21 – изоникотинат), что открывает широкие перспективы использования этой группы для оказания помощи пораженным удушающими ядами. С целью предупреждения развития токсического отека легких по-прежнему рекомендуют кровопускание из вен конечностей ( 300-400 см3крови).
Противопоказаниями к проведению процедуры являются: сердечная недостаточность, угнетение функций ЦНС и коллапс.
Показано введение аскорбиновой кислоты, глюкозы, которая нормализует процессы тканевого метаболизма: полнее сгорают недоокисленные продукты обмена, уменьшается ацидоз.
Мероприятия симптоматической терапии проводятся по общим схемам.
Сернистый газ – бесцветный газ с острым раздражающим запахом, хорошо растворяется в воде, этиловом и метиловом спиртах. Обнаруживается в производственной атмосфере металлургических цехов, цехов по получению сульфита натрия, рефрижераторах, при отбеливании, консервировании. Основной путь поступления в организм через органы дыхания. В организме его можно обнаружить в крови. Сернистый газ оказывает раздражающее действие на слизистые оболочки глаз и верхних дыхательных путей, в дальнейшем может поражать легкие. Обладает резорбтивным свойством – нарушает обменные процессы.
Клиника. Острая интоксикация. В легких случаях отмечается раздражение слизистых оболочек и верхних дыхательных путей. Появляется слезотечение, гиперемия слизистых оболочек зева, носа, першение в горле, охриплость голоса, сухой лающий кашель. При отравлении средней тяжести к описанным симптомам присоединяются головные боли, мучительный кашель, приступы удушья, носовые кровотечения, боли в эпигастральной области. В дальнейшем может развиться бронхит, бронхиолит, эмфизема леких, токсическая пневмония. Хроническая интоксикация. Проявляется в виде атрофических ринофарингитов, евстахиитов, трахеобронхитов, возможны эндокринные нарушения: угнетение функции щитовидной железы, нарушения менструального цикла.
Лечение. Необходимо немедленно вывести пострадавшего на свежий воздух, освободить от одежды, создать покой, тепло, дать кислород. Следует обильно промыть слизистые оболочки глаз струей воды или 2% раствором натрия гидрокарбоната с одновременным закапыванием в глаза 30% раствора сульфацил натрия. Производят промывание желудка, при интоксикации средней тяжести показана госпитализация.
Сероводород – бесцветный газ с характерным запахом тухлых яиц. При больших концентрациях запах не ощущается, тяжелее воздуха, поэтому скапливается в низинах, ямах, траншеях, колодцах. В воздух выделяется при производстве вискозного волокна, применении сернистых красителей на текстильных предприятиях, добыче и переработке многосернистых нефтей. Основными путями поступления в организм являются органы дыхания.
Клиника. Острая интоксикация. При легкой форме первым симптомом является раздражение слизистых оболочек верхних дыхательных путей и глаз. У пострадавших наблюдается жжение и резкая боль в глазах, слезотечение, светобоязнь, покраснение конъюнктивы, насморк, чувство царапания в горле, сухой лающий кашель, боль в грудной клетке, возможен астматический бронхит. При оказании своевременной неотложной помощи все явления исчезают, состояние больного быстро нормализуется. При тяжелых формах помимо симптомов раздражения слизистых оболочек верхних дыхательных путей и глаз, отмечаются головная боль, головокружение, слабость, тошнота, рвота, резкое возбуждение и обморочные состояния. Клиническая симптоматика характеризуется нарастанием изменений в ССС: тахикардия, гипотония, сердечная слабость. Нарушения пищеварительной системы: диспепсические расстройства, понос. В дальнейшем возможно ухудшение состояния, сопровождающееся потерей сознания, угнетением рефлексов, сужением зрачков, цианозом, судорогами, коматозным состоянием. Имеется опасность молниеносной смерти. Хроническая интоксикация. Проявляется исподволь и выражается в виде астено-вегетативного синдрома, протекающего на фоне симптомов раздражения слизистых оболочек глаз и ВДП.
Лечение. Необходимо немедленно вывести пострадавшего на свежий воздух, освободить от одежды, дают молоко с натрия гидрокабонатом. Следует обильно промыть слизистые оболочки глаз струей воды или 2% раствором натрия гидрокарбоната, закапывают 2-3 капли прокипяченного и остуженного вазелинового или оливкового масла, 1-2 капли 0,5 % раствора дикаина с добавлением адреналина. Показаны щелочные ингаляции, содовые полоскания, тепло, покой, кислород, внутрь кодеин (0,015 г), дионин(0,01 г). При выраженных формах лечение должно быть направлено на профилактику отека легких и развития коматозного состояния, для чего рекомендуется внутривенное введение метиленового синего (20-30 мл 1% раствора) или хромосмона, натрия нитрита в виде 1 % раствора (по 10-20 мл) и 20 мл 40 % раствора глюкозы. Лечение антибиотиками начинают рано. Внутривенно вводят 60-90 мг преднизолона. Назначают сердечные средства: кофеин, кордиамин, камфору.
Экспертиза трудоспособности. В начальных проявлениях хронической интоксикации проводят соответствующее лечение, в дальнейшем осуществляют врачебное наблюдение, либо предоставляют трудовой больничный лист. Выраженный хронический бронхит, эмфизема, пневмосклероз, особенно при наличии дыхательной и сердечной недостаточности, частые обострения легочной патологии являются показанием к предоставлению работы, не связанной с тяжелым физическим трудом, воздействием пыли, раздражающих веществ, неблагоприятных метеорологических факторов. Основанием для определения инвалидности профессионального характера является неизбежность деквалификации при рациональном трудоустройстве либо значительное нарушение трудоспособности.
· Иллюстративный материал:слайды, таблицы
· Литература:
основная:
1. Карабалин С.К. Медицина труда. – Алматы, 2010. -372 с.
2. Мамырбаев А.А. Основы медицины труда. – Актобе, 2010. -705 с.
3. Жұмабекова Б.К., Жаппарова Б.Т., Ғазалиева М.А. Кәсіби аурулар бойынша дәрістер курсы. Қарағанды, 2007ж.
дополнительная:
1. Кулмагамбетов И.Р., Алиханова Н.А. Руководство по классификациям заболеваний. - Караганда: Глассир, 2009. -540 с.
2. Артамонова В.Г., Мухин Н.А. Профессиональные болезни. М.: Медицина, -2006. -432 с.
3. Косарев В.В., Лотков В.С. Профессиональные болезни. М., -2009. -349 с.
· Контрольные вопросы:
1. Классификация отравляющих веществ удушающего и раздражающего действия.
2. Патогенез токсического отека легких при отравлении веществами удушающего действия.
3. Клиническая картина при отравлениях хлором.
4. Лечение отравлений хлором.
5. Азотная кислота, окислы азота, применение, токсичность.
6. Патогенез токсического отека легких при отравлении азотной кислоты и окислами азота.
7. Клиника острых ингаляционных поражений парами азотной кислоты и окислами азота.
8. Клиника токсических пневмоний и токсических бронхитов.
9. Клиника токсических ларинготрахеобронхитов.
10. Лечение отравлений парами азотной кислоты и окислами азота.
11. Сернистый газ, клиника, лечение.
12. Сероводород, клиника, лечение.
13. Медико – социальная реабилитация пострадавших при отравлениях веществами раздражающего и удушающего действия.