Лечение сахарного диабета 1 типа
Компоненты лечения:
1. Диетотерапия;
2. Инсулинотерапия;
3. Обучение и самоконтроль.
Рекомендации по диете:
§ Из повседневного рациона исключаются продукты, содержащие легкоусвояемые углеводы;
§ Суточная калорийность должна покрываться за счёт углеводов на 50-60%, белков на 15-20%; жиров на 20-25%;
§ Ограничение насыщенных жирных кислот до 10%; замещение насыщенных жиров моно- и полиненасыщенными;
§ Используется система хлебных единиц (1 ХЕ – 10-12 г. углеводов). Необходимо документировать количество съеденных ХЕ.
Инсулинотерапия
Применяются генноинженерные инсулины человека или аналоги инсулина человека (см. табл. 4).
Таблица 4. Препараты инсулина
| Инсулины | Перечень препаратов | Длительность действия | |
| Прандиальные | Ультракороткого действия (аналоги инсулина человека) | Хумалог (лизпро) НовоРапид (аспарт) Апидра (глулизин) | 3-4 часа |
| Короткого действия | Актрапид НМ Хумулин Регуляр Инсуман рапид Биосулин Р | 6-8 часов | |
| Базальные | Средней продолжительности действия | Протафан HM Хумулин НПХ Инсуман базал Биосулин Н и т.д. | 24 ч 18-20 ч 11-20 ч |
| Длительного действия (аналоги инсулина человека) | Лантус Детемир | 24-29 ч 16 - 24 ч |
В большинстве случаев пациентам рекомендуется интенсифицированная инсулинотерапия. Коррекция дозы инсулина должна осуществляться ежедневно с учетом данных самоконтроля гликемии в течение суток и количества углеводов в пище (ХЕ).
Лечение сахарного диабета 2 типа
Компоненты лечения:
1. Диетотерапия;
2. Физическая активность;
3. Пероральные сахароснижающие препараты и инкретиномиметики;
4. Инсулинотерапия;
5. Обучение и самоконтроль.
Рекомендации по диете:
§ При избыточной массе тела (ожирении) – умеренно гипокалорийная диета;
§ Ограничение легко усваиваемых углеводов;
§ Рекомендуемый состав пищи (% от общей энергетической ценности): углеводы 45-65%; жиры 25-35% (из них насыщенных менее 10%);белки 15-20% при сохраненной функции почек;
§ Включение в рацион продуктов, богатых растительными волокнами;
§ Умеренное потребление некалорийных подсластителей (сахарозаменителей);
§ Ограничение употребления соли до 3 г в сутки при артериальной гипертонии;
§ Алкогольные напитки: не более 20 г (в пересчете на чистый алкоголь) в день при отсутствии панкреатита, выраженной нейропатии, гипертриглицеридемии, алкогольной зависимости;
§ Необходимо документировать количество съеденных ХЕ при избыточной массе тела, ожирении, инсулинотерапии.
Рекомендации по физической активности:
1. Должна хорошо переноситься пациентом, подбираться индивидуально с учетом возраста больного, осложнений СД и сопутствующих заболеваний.
2. Рекомендуются аэробные физические упражнения не менее 30 минут (в некоторых случаях до 60 минут), предпочтительно ежедневно, но не менее 3 — 5 дней в неделю, с суммарной продолжительностью не менее 150 минут в неделю.
Медикаментозная терапия(см. таблицу и учебное пособие «основы диабетологии»)
В таблице 5 приводятся основные группы сахароснижающих препаратов.
Таблица 5. Пероральные сахароснижающие препараты
| Группа | Механизм действия | Представители |
| Препараты сульфонилмочевины | Стимуляция секреции инсулина | Глибенкламид, гликлазид, глимепирид, гликвидон, глипизид |
| Глиниды (меглитиниды) | Стимуляция секреции инсулина | Репаглинид Натеглинид |
| Бигуаниды | Снижение продукции глюкозы печенью Снижение инсулинорезистентности мышечной и жировой ткани | Метформин |
| Тиазолидиндионы (глитазоны) | Снижение продукции глюкозы печенью Снижение инсулииорезистентности мышечной и жировой ткани | Пиоглитазон Росиглитазон |
| Ингибиторы α-глюкозидазы | Замедление всасывания углеводов в кишечнике | Акарбоза |
| Агонисты глюкагоноподобного пептида-1 | Глюкозозависимая стимуляция секреции инсулина и восстановление первой фазы секреции инсулина Глюкозозависимое снижение секреции глюкагона уменьшение продукции глюкозы печенью Замедление опорожнения желудка Уменьшение потребления пищи | Эксенатид |
| Ингибиторы дипептидилпептидазы-4 (глиптины) | Глюкозозависимая стимуляция секреции инсулина Подавление секреции глюкагона Снижение продукции глюкозы печенью Замедление опорожнения желудка | Вилдаглиптин Ситаглиптин |
При неэффективности монотерапии препаратом используются их сочетания:
1. Недопустимые:
§ Комбинация различных препаратов сульфонилмочевины;
§ Сульфонилмочевина + меглитиниды.
2. Рекомендованные:
§ Сульфонилмочевина + бигуаниды;
§ Сульфонилмочевина + тиазолидиндионы;
§ Сульфонилмочевина + эксенатид;
§ Бигуанид + эксенатид;
§ Сульфонилмочевина + бигуанид + эксенатид;
§ Меглитиниды + бигуаниды;
§ Меглитиниды + тиазолидиндионы;
§ Бигуаниды + тиазолидиндионы;
§ Акарбоза + любые сахароснижающие препараты.
Показания для инсулинотерапии при СД 2:
1. Неэффективность диеты и максимальной дозы пероральных сахароснижающих препаратов (ПСП): НbА1с > 7,0 - 7.5%.
2. Противопоказания к назначению или непереносимость других сахароснижающих препаратов.
3. Кетоацидоз.
4. Оперативное вмешательство, острые интеркуррентные и обострения хронических заболеваний, сопровождающиеся декомпенсацией углеводного обмена (возможен временный перевод на инсулинотерапию).
5. Беременность.
Особенности инсулинотерапии при СД 2:
§ Возможно использование только базального инсулина (один или два раза).
§ Возможно, использование базального инсулина в сочетании с инсулином короткого действия перед одним основным приемом пищи.
§ Возможно использование базального инсулина в сочетании с инсулином короткого действия перед завтраком и ужином.
§ Возможно, использование готовой смеси инсулина (табл. 6).
Таблица 6. Готовые инсулиновые смеси
| Инсулины | Перечень препаратов | |
| Смеси инсулинов короткого действия и НПХ-инсулинов | Инсулин двухфазный человеческий генноинженерный | Микстард НМ 30 Хумулин МЗ Инсуман Комб 25 ГТ |
| Смеси ультракоротких аналогов инсулинов и протаминированых аналогов инсулинов | Двухфазный инсулин лизпро | Хумалог Микс 25 Хумалог Микс 50 |
| Двухфазный инсулин аспарт | Новомикс 30 Новомикс 50 Новомикс 70 |
Осложнения инсулинотерапии:
1.Гипогликемия;
2.Феномен Сомоджи;
3.Инсулинорезистентность;
4.Постинъекционные инсулиновые липодистрофии;
5.Аллергические реакции;
6.Инсулиновые отеки.
УЧЕБНО-МЕТОДИЧЕСКИЙ МАТЕРИАЛ к ТЕМЕ № 2: Таблица «Пероральные сахароснижающие препараты», Таблица «Техника инъекций инсулина».
ЗАДАНИЯ В ТЕСТОВОЙ ФОРМЕ ДЛЯ САМОКОНТРОЛЯ ЗНАНИЙ по ТЕМЕ № 2
Выберите один правильный ответ
1. САХАРНЫЙ ДИАБЕТ 1 ТИПА СЛЕДУЕТ ЛЕЧИТЬ
а) инкритиномиметиками
б) глитазонами
в) инсулином на фоне диетотерапии
г) полным исключением углеводов
д) бигуанидами
2. ПРЕПАРАТОМ ВЫБОРА ПРИ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ 1 ТИПА ЯВЛЯЕТСЯ
а) метформин
б) гликлазид
в) акарбоза
г) хумулин
д) росиглитазон
3. ПРЕПАРАТОМ ВЫБОРА ПРИ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ С САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ 2 ТИПА И ОЖИРЕНИЕМ ЯВЛЯЕТСЯ
а) инсулин
б) метформин
в) росиглитазон
г) глибенкламид
д) все перечисленное верно
4. СНИЖЕНИЕ ИНСУЛИНОРЕЗИСТЕНТНОСТИ ЛЕЖИТ В ОСНОВЕ ДЕЙСТВИЯ
а) гликлазида
б) пиоглитазона
г) гликвидона
д) репаглинида
е) глимепирида
5. НАИБОЛЕЕ АКТИВНЫМ ИНСУЛИНСТИМУЛИРУЮЩИМ
ДЕЙСТВИЕМ ОБЛАДАЕТ
а) глибенкламид
б) пиоглитазон
в) глипизид
г) репаглинид
д) акарбоза
Эталоны ответов:
1. – в
2. – г
3. – б
4. – б
5. – а
СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ к ТЕМЕ № 2
Задача 1.Женщина 73 лет (рост 160 см, масса тела 88 кг), в течение 15 лет страдающая сахарным диабетом 2 типа, доставлен в палату интенсивной терапии неврологического отделения по поводу острого нарушения мозгового кровообращения. Принимала метформин (сиофор) по 1000 мг 2 раза в день и глибенкламид 3,5 мг 2 раза в день. При обследовании HbA1c – 10,5%, гликемия натощак – 12,5 ммоль/л, в моче сахар 3,5%, ацетона нет.
Вопросы и задания:
1. Какова должна быть тактика лечения сахарного диабета в данном случае?
2. Укажите механизм действия, показания и противопоказания к назначению, а также побочные действия метформина.
Эталон ответа:
1. Перевод больного на инсулинотерапию.
2. Метформин – препарат группы бигуанидов. Уменьшает инсулинорезистентность, усиление поглощения глюкозы скелетными мышцами, снижение продукции глюкозы печенью, замедление всасывания глюкозы в кишечнике. Показания: СД 2 с ожирением. Противопоказания: гипоксия тканей, анемии, заболевания легких, печеночная и почечная недостаточность, кетоацидоз, гиперосмаляция, беременность, лактация, панкреатит.
Задача 2.Больная 65 лет, страдает сахарным диабетом 2 типа 10 лет, получает лечение глимепиридом, внезапно почувствовала резкую слабость, головокружение, учащенное сердцебиение, дрожь в теле и потливость, артериальное давление повысилось до 180/100 мм рт.ст.
Вопросы и задания:
1. Что послужило причиной внезапного ухудшения самочувствия больного?
2. Какова лечебная тактика в данном случае?
3. К какой группе препаратов относится глимепирид? Назовите механизм действия, показания и противопоказания, а также возможные побочные действия препаратов из данной группы.
4. Перечислите известные Вам препараты той же группы.
Эталон ответа:
1. Гипогликемическое состояние.
2. Прием легкоусвояемых углеводов 1-2 ХЕ.
3. Группа производных сульфонилмочевины: стимуляция выработки эндогенного инсулина. Показания: СД 2 типа при отсутствии эффекта от монотерапии диетой при нормальной массе тел. Противопоказания: СД 1 тип, кетоацидоз, лейко- и тромбоцитопения, тяжелые инфекционные заболевания, большие операции, нарушение функции печени, выраженные поздние осложнения, прогрессирующее похудание.
4. Глибенкламид, гликлазид, глипизид, гликвидон, глимепирид.
ПРАКТИЧЕСКИЕ НАВЫКИ к ТЕМЕ № 2
1. Пациент получает следующую схему инсулинотерапии: завтрак – 2 ЕД новорапида на 1 ХЕ, обед – 3 ЕД новорапида на 1 ХЕ, ужин – 2 ЕД новорапида на 1 ХЕ, на ночь лантус 30 ЕД. Гликемический профиль: 8 00 – 6,0 ммоль/л, 12 00 – 7,0 ммоль/л, 16 00 – 2,5 ммоль/л, 20 00 – 11,0 ммоль/л, 3 00 – 6,0 ммоль/л. Как следует изменить схему инсулинотерапии?
Эталон ответа:обед – 2 ЕД новорапида на 1 ХЕ.
2. Пациент получает следующую схему инсулинотерапии: завтрак – 2 ЕД хумалога на 1 ХЕ, левемир 15 ЕД, обед – 2 ЕД хумалога на 1 ХЕ, ужин – 2 ЕД хумалога на 1 ХЕ, на ночь левемир 15 ЕД. Гликемический профиль: 8 00 – 11,0 ммоль/л, 12 00 – 7,8 ммоль/л, 16 00 – 7,5 ммоль/л, 20 00 – 7,0 ммоль/л, 3 00 – 3,5 ммоль/л. Как следует изменить схему инсулинотерапии?
Эталон ответа: на ночь левемир 12 ЕД
3. Пациент получает следующую схему инсулинотерапии: завтрак – 2 ЕД новорапида на 1 ХЕ, обед – 2 ЕД новорапида на 1 ХЕ, ужин – 2 ЕД новорапида на 1 ХЕ, на ночь лантус 25 ЕД. Гликемический профиль: 8 00 – 12,0 ммоль/л, 12 00 – 7,0 ммоль/л, 16 00 – 2,5 ммоль/л, 20 00 – 8,0 ммоль/л, 3 00 – 10,0 ммоль/л. Как следует изменить схему инсулинотерапии?
Эталон ответа: на ночь лантус 27 ЕД.
4. Пациент получает следующую схему инсулинотерапии: завтрак – 1 ЕД хумалога на 1 ХЕ, левемир 15 ЕД, обед – 2 ЕД хумалога на 1 ХЕ, ужин – 2 ЕД хумалога на 1 ХЕ, на ночь левемир 10 ЕД. Гликемический профиль: 8 00 – 6,0 ммоль/л, 12 00 – 11 ммоль/л, 16 00 – 7,5 ммоль/л, 20 00 – 7,0 ммоль/л, 3 00 – 6,0 ммоль/л. Как следует изменить схему инсулинотерапии?
Эталон ответа:завтрак – 2 ЕД хумалога на 1 ХЕ.
ТЕМА № 3
Осложнения сахарного диабета.
ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ:
Изучить стандарт диагностики, лечения и профилактики осложнений сахарного диабета; освоить необходимые практические навыки для развития умения решать практические задачи.
Для реализации поставленной цели студент должен знатьэтиологию и патогенез осложнений СД, клинические особенности различных осложнений СД; должен уметь собрать и оценить анамнез пациента с осложненным СД, провести объективное обследование пациента; диагностировать осложнения СД согласно критериям; оценить уровень компенсации СД; результаты биохимических анализов крови, анализов мочи, исследования кислотно-щёлочного состояния сыворотки крови; интерпретировать результаты инструментальных методов исследования; уметь формулировать диагноз осложненного СД и назначать лечение осложнений.
КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ (ПЛАН ИЗУЧЕНИЯ ТЕМЫ)
1. Осложнения сахарного диабета. Неотложные состояния при сахарном диабете.
2. Диабетический кетоацидоз и кетоацидотическая кома: клиника, принципы лечения.
3. Диабетическая гиперосмолярная кома: клиника, принципы лечения.
4. Диабетическая лактатацидотическая кома: клиника, принципы лечения.
5. Гипогликемия и гипогликемическая кома: клиника, принципы лечения.
6. Классификация поздних осложнений сахарного диабета.
7. Диабетическая ретинопатия: стадии, клинические проявления, лечение.
8. Диабетическая нефропатия: стадии и клинические проявления, лечение.
9. Нейропатия, классификация, клиника, диагностика, лечение.
10. Синдром диабетической стопы, формы, диагностика, лечение.
11. Диабетические макроангиопатии, принципы лечения.
12. Другие осложнения сахарного диабета.
13. Понятие об инсулиноме и функциональном гиперинсулинизме.
УЧЕБНЫЙ МАТЕРИАЛ по ТЕМЕ № 3
Все осложнения СД можно разделить на острые и поздние.
К острым осложнениям относятся: дабетический кетоацидоз (кетоацидотическая кома), гиперосмолярная и лактатацидотическая комы, а также гипогликемия и гипогликемическая кома.