Прекращение реанимационных мероприятий
СЛР необходимо проводить так долго, как сохраняется на ЭКГ фибрилляция желудочков, поскольку при этом сохраняется минимальный метаболизм в миокарде, что обеспечивает потенциальную возможность восстановления самостоятельного кровообращения.
В случае остановки кровообращения по механизму ЭАБП/асистолии при отсутствии потенциально обратимой причины (согласно алгоритму «четыре Г — четыре Т», требующей этиологического лечения) СЛР проводят в течение 30 минут, а при ее неэффективности прекращают.
СЛР более 30 минут проводят в случаях гипотермии, утопления в ледяной воде и передозировке лекарственных препаратов.
Время прекращения реанимационных мероприятий фиксируется как время биологической смерти пациента.
III этап (стадия длительного поддержания жизни)
Согласно данным Национального регистра по сердечно-легочной реанимации США (National Registry of Cardiopulmonary Resuscitation — NRCPR), среди 19 819 взрослых и 524 детей после восстановления спонтанного кровообращения уровень внутрибольничной летальности составил 67 и 55% соответственно. По данным эпидемиологического исследования, среди 24 132 реанимированных пациентов в Великобритании уровень летальности в постреанимационном периоде составил 71 %. При этом необходимо отметить, что среди выживших только 15–20 % имеют быстрое восстановление адекватного уровня сознания, остальные 80 % пациентов проходят через постреанимационную болезнь. Причины смерти в постреанимационном периоде: 1/3 — кардиальные (наиболее высок риск в первые 24 часа постреанимационного периода), 1/3 — дисфункция различных экстрацеребральных органов и 1/3 — неврологические (причины смерти в отдаленном периоде постреанимационной болезни).
Постреанимационная болезнь (ПРБ)
При успешной реанимации восстановление функций ЦНС происходит в обратном порядке в сравнении с умиранием, прежде всего, начинает функционировать более древняя система ЦНС – центр вдоха за счет возобновления кровообращения в области продолговатого мозга. Рано появившееся дыхание свидетельствует и способствует более стойкому и полному восстановлению остальных функций. Вначале появляются отдельные вдохи агонального типа (судорожного характера), а затем дыхание приобретает нормальный характер. Первым начинает функционировать инспираторный центр, позднее – экспираторный, что совпадает с восстановлением роговичных рефлексов. Позже других отделов ЦНС восстанавливается функция коры. Восстановление сердечной деятельности: вначале – функции автоматизма, возбудимости и проводимости, а затем (позже) – сократимости, что также связано со стойкостью более старых онто- и филогенетически образований к гипоксии. Если оживление создает достаточную циркуляцию крови и газообмена, то вслед за восстановлением сердечной деятельности происходит постепенное восстановление функции ЦНС. Однако нарушение микроциркуляции, ацидоз и сопутствующий им отек мозга нарушает доставку кислорода, что может быть причиной новых патологических изменений – постреанимационной болезни.
Постреанимационная болезнь – синдром полиорганной недостаточности в раннем постреанимационном периоде, возникающий в связи с формированием глубокой гипоксии, особенно циркуляторного характера, во всех органах и тканях (прежде всего ЦНС, печени, почек, легких, миокарда и кишечника) во время терминального состояния и реанимационных мероприятий, а также за счет интоксикации продуктами патологического обмена веществ за этот период.
Стадии постреанимационной болезни(периода):
I стадия – период нестабильности функций – в первые 6 – 10 часов оживления. Характеризуется гиповолемией, малым венозным притоком крови к сердцу, централизацией кровообращения, недостаточностью периферического кровотока, ишемией и гипоксией тканей. Компенсаторно активируется внешнее дыхание с развитием гипокапнии на фоне сохранения оксигенации крови. Циркуляторная гипоксия, ацидоз, респираторный алкалоз ведет к трансминерализации клеток, накоплению Na+, отеку клеток, сгущению крови; агрегации и гиперкоагуляции (ДВС-синдрому).
II стадия– относительная стабилизация функций (период мнимого благополучия) характеризуется временным улучшением состояния больного – через 10 – 12 часов лечения. Но при этом сохраняются нарушения микроциркуляции, метаболизма, недостаточность функции органов (острая почечная недостаточность (ОПН) и т.п.). Оптимизм при этом преждевременен.
III стадия– повторного ухудшения состояния, даже если больные потом выздоровели. Начинается с конца 1-х начала 2-х суток лечения. Наиболее характерным является появление артериальной гипоксемии вследствие развития “шокового легкого”, как результат ДВС-синдрома. возможно развитие ОПН (олигоанурия).
ΙV стадия– период улучшения состояния или прогрессирования осложнений – на 3 – 5 сутки присоединяются воспалительные и гнойные изменения в очагах ишемии и гипоксического повреждения клеток.
Патогенетически обоснованная терапия проводится с учетом особенностей каждой из стадий, что позволяет предупредить или смягчить проявления постреанимационной болезни.
В I стадии – основная задача – остановка кровотечения (например оперативное вмешательство), восстановление дефицита ОЦК (трансфузии), поддержание функции внешнего дыхания (кислород, ИВЛ). В целом терапия соответствует как и при декомпенсированном шоке (ликвидация гиповолемии, улучшение реологии крови, борьба с агрегацией, применение ингибиторов протеолиза, лечение ДВС-синдрома в зависимости от стадии). Обязательна катетеризация сосуда. Контроль за эффективностью по АД, ЦВД, диурезу, газовому составу крови и кислотно-основному состоянию. Защита мозга от гипоксии (краниоцеребральная гипотермия, антигипоксанты – ГОМК, барбитураты, бензодиазепины, Цитохром С).
Во II стадии– пролонгированное ИВЛ с О2 на 4 – 6 часов, оксигенотерапия и улучшение перфузии тканей. Продолжение трансфузионной терапии гемодилютантами, гормоны (в больших дозах), спазмолитики (периферические и центральные), антиагреганты (курантил, трентал). Профилактика постгипоксического отека мозга и ОПН (переливание маннитола). Восполнение энергопотерь и гипокалиемии (переливание поляризующей смеси).
В III стадии – кроме вышеуказанного профилактика и лечение “шокового легкого”, т. е. дыхательной недостаточности. Применение гепарина (под контролем гепарина свертываемость уменьшают в 2 раза), фибринолизина. Оксигенотерапия. Применение парентерального питания (200 ккал/кг/с; 0,3 г/кг Л). Антибактериальная терапия.
В IV стадии– уменьшается объем трансфузий, перевод на энтеральное питание, лечение воспалительных и нагноительных процессов, а также органных нарушений. Применение антибиотиков, гипериммунных сред. Контроль и коррекция осмолярности плазмы (норма – 270 – 310 мос/мМоль/л).
Мониторинг в постреанимационном периоде.Больные, перенесшие остановку сердца, должны быть под постоянным наблюдением врача. В первую очередь следует учитывать полную клиническую оценку статуса больного и данные неинвазивных методов исследования. Показания к другим, более сложным методам исследования (мониторинг внутричерепного давления, измерение давления заклинивания легочной артерии (ДЗЛА) и др.) должны быть строго аргументированы.
Мониторинг сердечно-сосудистой системы включает постоянный контроль АД, ЧСС, центральное венозное давление (ЦВД), ЭКТ, ОЦК. Важно предупредить гиперперфузию и поддерживать нормотензию. Для ликвидации стаза микроциркуляции рекомендуются: легкая артериальная гипертензия на короткое время, использование реологических средств и умеренная гемодилюция. Важно своевременно выявить и устранить аритмии сердца, зависящие от исходной патологии (ишемия, АВ-блокада и др.) и катехоламининдуцированных нарушений, связанных с применением инотропных и других средств. ЭКГ-диагностика нарушений ритма требует четкой интерпретации зубца Р и комплекса QRS (V, и II стандартное отведение). Для выявления ишемии этих показателей недостаточно. Эпизоды скрытой ишемии могут оставаться незамеченными. Грудное отведение V5 или его модификации свидетельствуют об ишемии перегородки и левой боковой стенки, а биполярное отведение II от конечностей свидетельствует об ишемии нижней части миокарда в бассейне правой коронарной артерии.
Важную информацию дает измерение параметров центральной гемодинамики. С целью профилактики повторной ФЖ после успешной кардиоверсии и для лечения множественных желудочковых экстрасистол может быть назначен амиодарон или лидокаин в виде внутривенной инфузии 1—4 мг/мин. При брадиаритмиях (синусовая брадикардия, полная АВ-блокада), не поддающихся лечению атропином, может потребоваться электрокардиостимуляция, особенно в тех случаях, когда АВ-блокада или медленный идиовентрикулярный ритм сопровождаются нарушениями гемодинамики. При кардиогенном шоке, обусловленном снижением насосной функции сердца, показаны добутамин (3—12 мкг/кг/мин) и допамин (2— 10 мкг/кг/мин) внутривенно.
Целевые значения, необходимые для достижения в постреанимационном периоде:
· САД (среднее АД) — 70–-90 мм рт.ст.;
· ЦВД — 8-12 см Н2О;
· Гемоглобин — > 100 г/л;
· лактат — < 2,0 ммоль/л;
Мониторинг дыхательной системы. В постреанимационном периоде важно уменьшить концентрацию О2 во вдыхаемом воздухе до 94%, и ниже, по возможности, чтобы избежать последствий гипероксигенации. Необходимо поддержание РаО2 на уровне, близком 100 мм рт. ст. Рекомендуемый уровень РаСО2 — 25—35 мм рт.ст, а при повышении внутричерепного давления — в среднем 25 мм рт.ст. Коррекция газов крови достигается при ИВЛ в режиме небольшого положительного давления в конце выдоха (ПДКВ). ИВЛ продолжается до полного восстановления важнейших функций (сознание, адекватное самостоятельное дыхание, стабильная гемодинамика).
Водно-электролитный и кислотно-основной баланс. Осуществляют постоянный контроль за количеством введенной жидкости, диурезом и возможными внепочечными потерями. Для инфузии рекомендуются изотонические электролитные растворы в сочетании с неводными 10 % растворами глюкозы. Гематокрит поддерживается на уровне 0,30—0,35; осмолярность плазмы и содержание в ней электролитов и глюкозы — в пределах нормы. Умеренный метаболический ацидоз допустим и желателен (рН = 7,25—7,35), поскольку в этих условиях лучше оксигенируются ткани и увеличивается сердечный выброс. Кроме того, уровень К+ в сыворотке крови часто снижен после успешной реанимации, а избыточная коррекция ацидоза может усилить гипокалиемию и привести к новой остановке сердца.
Мониторинг неврологических функций. Важнейшее звено терапии — восстановление функции ЦНС.
Надежной основой мониторинга ЦНС у больных, перенесших остановку кровообращения, являются шкала Глазго с реакцией открывания глаз, двигательный и словесный ответ в сочетании с данными ЭЭГ. В лечебных целях «для защиты мозга» показано назначение высоких доз кортикостероидов. При повышении ЭЭГ активности и наклонности к судорогам показан диазепам (седуксен, валиум, реланиум, сибазон, апаурин) ― противосудорожное, седативное средство. При выраженном судорожном синдроме — тиопентал натрия (5 мг/кг), миорелаксанты. По показаниям — седативные средства и анальгетики.
В настоящее время гипотермия является наиболее многообещающим методом нейропротекторной защиты головного мозга. Выявлено, что снижение температуры тела на 1°С в среднем уменьшает скорость церебрального метаболизма на 6–7 %. Согласно современным рекомендациям, всем пациентам без сознания, перенесшим остановку кровообращения, необходимо обеспечить проведение терапевтической гипотермии (ТГ) тела до 32–34 °С в течение 12–24 часов. Метод — наружное охлаждение при помощи гипотерма или внутривенная инфузия физиологического раствора или раствора Рингера лактат (4 °С) в дозе 30 мл/кг со скоростью введения 100 мл/мин.; для купирования холодовой дрожи — аналгоседация, миорелаксанты, применение вазодилататоров (нитраты); медленное согревание — не быстрее 0,2–0,5°С/ч. Затем постоянное поддержание нормотермии.
Исход лечения зависит от основной причины, вызвавшей остановку сердца, длительности ее воздействия, своевременности и качества проведенной реанимации и высококвалифицированной интенсивной терапии в послереанимационном периоде. Методика СЛР постоянно совершенствуется и, возможно, в недалеком будущем претерпит существенные изменения.
Исходы реанимации
После восстановления спонтанного кровообращения, как уже говорилось, начинается лечение постреанимационной болезни. Исходы возможны самые различные. Самой уязвимой системой является ЦНС. Возможны следующие результаты: от лучшего к худшему.
1. Полное восстановление (возможно при немедленном начале реанимации с её быстрым эффектом. Чем быстрее облегчается кома тем лучше прогноз)
2. Энцефалопатия различной степени тяжести и различного характера.
3. Декортикация или апалический синдром. Новая кора наиболее чувствительна к гипоксии, поэтому возможно развитие такого состояния, когда кора погибла, а подкорковые центры функционируют. Это социальная смерть, "вегетативное состояние". У больного наблюдаются адекватные спонтанное дыхание и кровообращение, если его кормить, он глотает. Все физиологические нужды отправляются непроизвольно, сохранены только элементарные рефлекторные реакции на подкорковом и спинальном уровне на внешние раздражители.
4. Смерть мозга – состояние, когда в результате гипоксического эпизода погиб весь мозг в целом т.е. и кора и ствол. (Подобные состояния также встречаются при черепномозговых травмах и др. подобных процессах). Клиника:
· кома
· дыхание обеспечивается за счет ИВЛ (спонтанное дыхание отсутствует).
· отсутствуют стволовые рефлексы: (зрачковый, роговичный, окулоцефалический, окуловестибулярный, глоточный и трахеальный).
· гемодинамика ― может быть относительно нестабильна.
Смерть мозга устанавливается комиссией врачей лечебно-профилактического учреждения, где находится больной. В состав комиссии включаются аттестованные врачи с опытом работы по специальности не менее 5 лет: реаниматолог, невропатолог (нейрохирург) и специалисты для проведения дополнительных инструментальных исследований. Для инструментального подтверждения смерти мозга могут быть использованы: электроэнцефалография (ЭЭГ), церебральная ангиография, ядерная магнитно-резонансная ангиография, транскраниальная доплеровская ультрасонография, или церебральная сцинтиграфия. Основным документом является Протокол установления смерти мозга, который имеет значение для прекращения реанимационных мероприятий и для забора органов с целью их трансплантации в установленном законодательством порядке. В Протоколе установления смерти мозга должны быть указаны данные всех исследований, фамилии, имена и отчества врачей -членов комиссии, их подписи, дата, час регистрации смерти мозга и, следовательно, констатации биологической смерти. Назначение состава комиссии и утверждение Протокола установления смерти мозга производится заведующим реанимационным отделением, где находится больной, а во время его отсутствия - ответственным дежурным врачом учреждения. В комиссию не могут включаться специалисты, принимающие участие в заборе и трансплантации органов. Ответственными за констатацию биологической смерти являются врачи, установившие диагноз смерти мозга, того лечебного учреждения, где больной умер.
Самостоятельная работа студентов
Задание №1
Проведите комплексную сердечно-легочную реанимацию на тренажере.
- Провести определение необходимости реанимации
- Провести непрямой массаж сердца
- Провести ИВЛ методами «рот в рот» и ручным методом с помощью маски и мешка Амбу
- Определить тактику использования и дозировки необходимых лекарственных средств
- Провести электродефибрилляцию.
Задание №2
Оцените состояние пациента ОАРИТ после успешной СЛМР:
- Определите период постреанимационного состояния
- Определите тактику дальнейшего мониторинга
- Обоснуйте терапию в зависимости от стадии состояния
Клинические задачи
Задача №1
Пациент А., 86 лет (в анамнезе ИБС: ССН ФК3, ХСН IIа, мерцательная аритмия, тахиформа) выездной бригадой «скорой помощи» установлена внезапная остановка кровообращения (причина – фибрилляция желудочков). СЛМР проводилась в течение 10 мин, ее прекращение мотивировалось возрастом пациента. Допущенное нарушение? Показания к прекращению СЛМР?
Задача №2
В терапевтическое отделение стационара был вызван дежурный реаниматолог к пациенту с, предположительно, анафилактическим шоком. В палате находился врач-терапевт и палатная медсестра, выполняющие реанимационные мероприятия. Пациент лежит на койке, голова на подушке, нажатия на грудную клетку проводятся на область верхушки сердца, введение адреналина проводится в мышцу (игла от инфузионной системы из вены удалена). Отметьте ошибки и укажите правильную тактику СЛМР?
Задача №3
Пациент А., 22 года нырнул с высоты 3-х метров, был вытащен на берег в бессознательном состоянии. СЛМР начата своевременно, после тройного приема Сафара. Сознание восстановилось, определяется пульс (выраженная тахикардия), дыхание самостоятельное редкое поверхностное, отсутствует двигательная активность в конечностях. Какая ошибка была допущена на этапе первой помощи? Дальнейшая тактика в отделении ИТАР?
Задача №4
Ребенок 8 лет, во время купания скрылся под водой на 3 минуты, доставлен спасателем на берег в бессознательном состоянии. После проведенной СЛМР сознание и витальные функции полностью восстановились. Был отпущен домой. Через 10 часов доставлен в приемное отделение с выраженной дыхательной недостаточностью, признаками начинающегося отека легких. Объясните тактическую ошибку? Чем вызвано резкое ухудшение состояния ребенка?
Тестовый контроль
1. Укажите правильный порядок этапов умирания:
а) предагония, терминальная пауза, агония, клиническая и биологическая смерть.
б) терминальная пауза,предагония, агония, клиническая и биологическая смерть
в)агония, предагония, терминальная пауза, клиническая и биологическая смерть.
г) агония, предагония, терминальная пауза, биологическая смерть, клиническая смерть.
д) агония, предагония, клиническая смерть,терминальная пауза и биологическая смерть.
2. Принцип «А» СЛМР означает:
а) массаж сердца;
б) определение необходимости реанимации;
в) определение уровня сознания;
г) восстановление и контроль проходимости дыхательных путей;
д) искусственная вентиляция легких.
3. Точка нажатия при непрямом массаже сердца находится:
а) в области верхушки сердца;
б) в верхней трети грудины;
в) в области основания мечевидного отростка;
г) примерно на границе нижней и средней трети грудины;
д) на 2-3 поперечных пальца ниже основания мечевидного отростка.
4. Сила нажатия на грудную клетку у взрослого должна составлять:
а) 2-3 см;
б) 8-10 см;
в) 4-5 см;
г) 1-2 см;
д) 5-8 см.
5. Частота нажатий при непрямом массаже сердца составляет около:
а) 20 нажатий в минуту;
б) 30 нажатий в минуту;
в) 40 нажатий в минуту;
г) 80 нажатий в минуту;
д) 110 нажатий в минуту.
6. Соотношение вдохов/нажатий при работе 2-х реаниматоров у детей:
а) 2:10;
б) 2:15;
в) 1:5;
г) 1:1;
д) 1:20.
7. Соотношение вдохов/нажатий при работе 1-го реаниматора:
а) 2:10;
б) 2:15;
в) 2:30;
г) 1:1;
д) 1:20.
8. ИВЛ и компрессия грудной клетки выполняются независимо в случае:
а) если пострадавшему проведена интубация;
б) пострадавший находится в агональной стадии;
в) у пострадавшего выраженный сколиоз с деформацией грудной клетки;
г) прошло более 30 мин от остановки кровообращения до начала реанимации;
д) у пострадавшего выявлено наличие хронического заболевания в терминальной стадии.
9. Точки установки электродов при электродефибрилляции:
а) оба – на верхушку сердце;
б) 1-й - по правой парастернальной линии ниже ключицы, 2-й — область верхушки сердца;
в) 1-й - по левой парастернальной линии ниже ключицы, 2-й — область верхушки сердца г) 1-й - по срединной линии в нижней трети грудины , 2-й — область верхушки сердца;
д) 1-й - по срединной линии в верхней трети грудины , 2-й — область верхушки сердца.
10. При непрямом массаже сердца УО составляет от исходного:
а) 80 %;
б) 100 %;
в) 50 %;
г) 10 %;
д) 30 %.
11. Правильное чередование периодов постреанимационного состояния:
а) относительной стабилизации функций, период нестабильности функций, повторное ухудшение состояния, период улучшения состояния;
б) период нестабильности функций, относительной стабилизации функций, повторное ухудшение состояния, период улучшения состояния;
в) период улучшения состояния, повторное ухудшение состояния, относительной стабилизации функций, период нестабильности функций;
г) период улучшения состояния, период нестабильности функций, повторное ухудшение состояния, относительной стабилизации функций;
д) период нестабильности функций, период улучшения состояния, повторное ухудшение состояния, относительной стабилизации функций.
12. Различают следующие периоды процесса умирания:
а) клиническая смерть;
б) социальная смерть;
в) декортикация;
г) децеребрация;
д) биологическая смерть.
13. Успех реанимационных мероприятий обусловлен следующими факторами:
а) Ранней диагностикой клинической смерти;
б) Своевременным вызовом реаниматолога;
в) Своевременным началом реанимационных мероприятий.
Ответы на клинические задачи
№1: Возраст не является основанием к прекращению СЛМР.
№2: Пациент должен лежать на твердо ровной поверхности; если нет противопоказаний, выполняется тройной прием; нажатие точно по срединной линии; внутривенное введение (не дистальнее локтевой вены), игла не должна удаляться из вены (меняется сама система).
№3. Высока вероятность повреждения шейного отдела позвоночника, что необходимо учитывать при СЛМР и транспортировке.
№4. После успешной СЛМР также необходима госпитализация в стационар. Ухудшение состояния вызвано развитием респираторного дистресс-синдрома.
Ответы на тестовые задания
1) а
2) г
3) г
4) в
5) д
6) б
7) в
8) а
9) б
10) д
11) б
12) а,г,д
13) а,б,в