ЛДС. Полное отсутствие (разрушение) коронки зуба (2-е занятие)

Виды штифтовых зубов по конструкции	1. Штифтовой зуб по Ричмонду	2. Штифтовой зуб по Ильиной-Маркосян	3. Штифтовой зуб Логана-Девиса
Составные элементы	Золотой штифт, колпачок, защитка, фарфоровый зуб	Вкладка, штифт, окклюзионная защитка	Штифт, фарфоровая коронка
Требования, предъявляемые к штифту	Штифт должен быть достаточной длины, не округлой формы	Соотношение штифта и коронки 2:1 или 1:1	Толщина не менее 1 мм, с насечками овальной формы

Схема ориентировочной основы действий (ООД)

Последовательность действий студентов	Орудия и средства	Критерии, способы контроля
1. Препарирование корневого канала для изготовления штифтового зуба по Ильиной-Маркосян	Стоматологическая установка, наконечник, набор инструментов	Оценка длины внутрикорневой части и толщины стенок корня
2. Препарирование наддесневой части и моделирование вкладки кубической формы	Набор алмазных головок, моделировочный воск "лавакс", стандартный штифт	Оценка соотношения внутри- и над-корневой частей
3. Припасовка вкладки и снятие слепка для окклюзионной защитки	Набор карборундовых камней, гипс	Оценка фиксации вкладки со штифтом в корневом канале
4. Фиксация штифтового зуба на фосфат-цемент	Лоток с инструментами, шпатель, стекло, цемент	Оценка штифтового зуба в полости рта

Учебные ситуационные задачи

1. В клинику ортопедической стоматологии обратился первичный пациент 48 лет. После сбора анамнеза и осмотра полости рта, при заполнении истории болезни врач-стоматолог ортопед в графе перенесенных и сопутствующих заболеваний, прежде всего, на что обращает внимание.

Ваша тактика.

2. В клинику ортопедической стоматологии обратился первичный пациент 39 лет. При сборе анамнеза и осмотра полости рта, из перенесенных заболеваний, прежде всего, что необходимо учитывать врачу-стоматологу ортопеду.

Ваша тактика.

Литература

1. Гаврилов Е.И., Оксман И.М. Ортопедическая стоматология. - 1978.

2. Гаврилов Е.И., Щербаков А.С. Ортопедическая стоматология. - 1984.

3. Копейкин В.Н. Ортопедическая стоматология. - 1988.

4. Гаврилов Е.Ж, Щербаков А.С, Трезубов В.Н., Жулев Е.Л. Ортопедическая стоматология. - 1994.

5. Аболмасов Н.Г. Замещение дефектов зубов и зубных рядов несъёмными протезами. - 1995.

6. Лекции кафедры по ортопедической стоматологии.

МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА К ЗАНЯТИЮ № 15.

Тема занятия:"Полное разрушение коронок однокорневых зубов. Восстановление культевыми штифтовыми конструкциями. Прямой метод изготовления восковой композиции со штифтом. Косвенный метод изготовления штифтовой культевой конструкции".

Цель занятия: ознакомить студентов с понятием "культевые штифтовые конструкции" и методами их изготовления при разрушении коронок однокорневых зубов.

Структура практического занятия

Этапы	Обеспечение занятия	Время
практического занятия	техническое	учебные пособия,	проведения
	оснащение	средства контроля	(мин)
1. Организационный момент		План занятия,
		учебный журнал
2. Проверка исходных знаний	Таблицы, муля-	Слайды, задачи
	жи, фантомы
3. Разбор темы занятия	Диапроектор,	ЛДС, ООД, тесты
	медицинские
	инструменты
4. Демонстрация больного
5. Самостоятельная работа
6. Контроль результатов ус-
воения
7. Задание на дом.

Вопросы для повторения

1. Анатомические особенности строения центральных и боковых резцов, клыков.

2. Анатомические особенности строения премоляров.

3. Требования, предъявляемые к корню.

Вопросы для контроля знанийпо теме занятия

1. Подготовка придесневой части и канала корня.

2. Прямой метод изготовления восковой композиции со штифтом.

3. Косвенный метод изготовления штифтовой культевой конструкции,

Содержание занятия

При значительном разрушении или полном отсутствии коронки анатомическую форму зуба можно восстановить искусственной культей со штифтом, а затем покрыть её коронкой. Этим способом восстанавливают разрушенные резцы, клыки, премоляры и моляры. К корням предъявляют те же требования, что и при протезировании штифтовыми зубами, возможно восстановление корня ниже уровня десны.

Коронки на искусственной культе имеют следующие преимущества перед другими конструкциями штифтовых зубов:

- при удалении рядом стоящего зуба наружную коронку можно снять, а культю вновь использовать, но уже для опоры мостовидного протеза;

- облегчается протезирование мостовидными протезами с опорой на корни зубов, так как компенсируется непараллельность корневых каналов;

- искусственную коронку, покрывающую культю, при необходимости (изменение цвета, дефекты коронок) легко снять и заменить;

- возможно использование корней, поверхность которых часто закрыта десной, т.е. если они расположены ниже уровня десневого края, без предварительной гингивотомии. Необходимым условием при этом является податливость мягких тканей, позволяющая оттеснить их при снятии оттиска с культи корня.

Подготовка корня зависит от степени разрушения коронки зуба. При сохранении части естественной коронки зуба возможны два варианта подготовки корня: первый предусматривает полное сошлифовывание разрушенной коронки, второй - наиболее щадящий, основан на сохранении прочных стенок разрушенной коронки. При этом хрупкие, истонченные и размягченные стенки коронки зуба ошлифовываются до "прочных" структур.

Подготовка канала для штифта значительно облегчается, если запломбирована только верхушечная треть корневого канала. Когда же канал корня пломбирован на всем протяжении, его осторожно вскрывают шаровидным бором небольшого диаметра. Диаметр бора подбирают с таким расчетом, чтобы убрать только пломбировочный материал, стараясь не изменить диаметр корневого канала. Затем стенки корневого канала расширяют цилиндрическим фиссурным или алмазным бором или буравом до нужного размера.

Расширение канала проводят с учётом анатомического строения корня и толщины его стенок. Для исключения вращения штифта устье канала следует формировать овальным. У передних зубов нужно избегать истончения губной стенки в придесневой трети корня, а у нижних - язычной, находящихся под значительным давлением при смыкании зубов.

Чем толще и длиннее штифт, тем больше площадь его поверхности, а следовательно, больше сцепление между штифтом и корнем, осуществляемое посредством цемента. Размеры планируемого для моделирования штифта выбираются не произвольно, а в соответствии с диаметром корневого канала. Последний можно было бы расширить, но и здесь имеется преграда в виде опасности истончить стенку корня. Толщина ее в 1,5 мм является тем пределом, за который переступать не следует, так как появляется опасность расколоть корень. Исключение допустимо для нижних резцов и вторых премоляров, у которых жевательное давление в силу их положения почти совпадает с продольной осью зуба.

Для увеличения толщины штифта и для предупреждения его вращения устье канала расширяют с учётом как формы самого канала. так и направления сил, которые действуют на зуб во время центральной и других окклюзии. Для сплюснутых корней устье можно расширить в вестибулярном направлении с образованием дополнительной полости в устье канала, но глубиной не более 2 мм.

Угол схождения (конвергенция) также имеет значение для устойчивости штифта.

Лучшими свойствами в этом отношении обладают цилиндрические штифты, но для этого канал следует калибровать специальным инструментом и соответственно этому применять стандартные штифты. Несмотря на удобство только что описанной формы, конические штифты продолжают широко применяться, поскольку они соответствуют форме корневых каналов и легко в них вводятся. Большое значение для фиксации штифтов имеет качество цемента. Чтобы противостоять боковому давлению, толщина штифта не должна быть менее 1,0-1,2 мм, а у входа в канал - 2 мм. Он будет достаточно устойчивым, если его длина равна длине коронки или несколько больше её. Для предупреждения вращения зуба штифт лучше делать овальной или трехгранной формы, постепенно суживающимся по направлению к апикальному отверстию. Штифт лучше фиксируется, если на нем имеются насечки.

После препарирования корня приступают к изготовлению искусственной культи со штифтом. При изготовлении литой металлической культи со штифтом наибольшее распространение получил прямой способ. Он заключается в следующем: подготовленный под культю корень изолируется ватным тампоном от слюны. Полость для штифта освобождается от опилок струёй воздуха, затем стенки её увлажняют отжатой ватной турундой. Палочке моделировочного воска, разогретой до пластичного состояния, придают конусовидную форму и прижимают к поверхности корня с таким расчётом, чтобы воск заполнил подготовленный канал корня и дал хороший отпечаток его поверхности. Сквозь воск, покрывающий поверхность корня, в канал вводят заранее припасованный металлический штифт диаметром 1,0-1,5 мм из упругой стальной проволоки, разогретой над пламенем спиртовки до температуры плавления воска.

Затем моделируют искусственную культю, форма которой зависит от будущей коронки. За свободный конец штифта извлекают восковую репродукцию культи и отливают её из металла (хромоникелевая сталь, хромокобальтовый сплав, сплавы золота, серебряно-палладиевые сплавы).

Полученная культя со штифтом припасовывается и фиксируется в корневом канале цементом. В последующем снимаются оттиски, и изготавливается искусственная коронка.

Применяют стандартные культи из беззольной пластмассы с припасовкой и уточнением воском.

Косвенный метод изготовления литой искусственной культи её штифтом предусматривает получение оттиска с поверхности корня и корневого канала. Для этого получают двойной оттиск. Снимают предварительный оттиск, в канал корня из шприца нагнетается силиконовый оттискной материал низкой вязкости, затем в него вводят пластмассовый штифт Потом снимают окончательный оттиск, по которому отливается огнеупорная модель. На модели из воска готовят искусственную культю, а затем её отливают из металла.

Последовательность действий	Орудия и средства	Критерии, способы контроля
1.Препаррцювание надкорневой части (если таковая имеется)	Зубоврачебное кресло, наконечник, набор инструментов, мелкий инструментарий	Отсутствие истонченных стенок, острых выступов, участков размягченного дентина
2. Препарирование и расширение канала корня	Набор твердосплавных или алмазных головок	Оценка длины внутрикорневой части, толщины стенок корня
3. Моделирование из воска "Лавакс" культевой штифтовой вкладки в полости рта	Воск "Лавакс", спиртовка, скальпель, металлический штифт или зонд для выведения вкладки	Выведенная восковая композиция своей внутри альвеолярной частью точно повторяет форму отпрепарированного корневого канала, а внекорневая часть имеет форму отпрепарированной коронки
4.Припасовка металлической культевой штифтовой вкладки в полости рта	Карборундовые головки, зажим для обработки металлической вкладки	Точное прилегание надкорневой части вкладки к оставшимся стенкам культи зуба, отсутствие вращения вкладки
5.Фиксация металлической вкладки на цемент	Цемент для фиксации, зубоврачебный шпатель

ЛДС

	Этап изготовления
	Клинический	Лабораторный
Прямой метод	1. Штифтовая культевая конструкция моделируется из воска "Лавакс" непосредственно в полости рта 3. Припасовка в полости рта 4. Фиксация на цемент	2. Замена восковой конструкции на металл
Косвенный метод	1. Снятие предварительного оттиска 2. Нагнетание в канал силиконовой массы, введение штифта 3. Окончательный оттиск	4. Отливка огнеупорной модели 5. Моделирование искусственной коронки 6. Замена восковой композиции на металл

Литература

1. Гаврилов Е.Ж., Оксман И.М. Ортопедическая стоматология. - Изд 2-е доп. и перер. - М.: Медицина, 1978.

2. Ортопедическая стоматология / Под ред. В.Н. Копейкина. - М.: Медицина, 1988.— 512 с.

3. Щербаков А.С., Гаврилов Е.И. и др. Ортопедическая стоматология: Учебник -4-е изд., перер. и доп. - 1994. - 536 с.

4. Гаврилов ЕЖ, Щербаков А.С. Ортопедическая стоматология: Учебник. -3-е изд., перераб. и доп. - М.: Медицина, 1984. - 576 с.

5. Курляндский В.Ю., Калонтарев Д.Е., Лавочник М.И. Справочник по ортопедической стоматологии. - 2-е изд.,исправ. и доп. - М.: Медицина, 1977 - 410 с

6. Справочник по стоматологии / Под ред. А.И. Рыбакова. - 3-е изд перераб. и доп. - М.: Медицина, 1993. - 576 с.

7. Аболмасов Н.Г. и др. Замещение дефектов зубов и зубных рядов несъёмными протезами. - Смоленск, 1995. - 175 с.

8. Лекционный материал.