МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА К ЗАНЯТИЮ № 7.

Тема занятия:"Припасовка искусственных коронок. Требования к изготовленной искусственной коронке. Фиксация искусственных металлических штампованных коронок на цемент".

Цель занятия:обучить студентов припасовывать штампованную коронку. Ознакомить с требованиями, предъявляемыми к штампованной коронке, научить студентов оценивать качество полировки коронки,замешивать цемент для фиксации коронки; обучить методике фиксации готовой коронки.

Структура практического занятия

Этапы	Обеспечение занятия	Время
практического занятия	техническое	учебные пособия,	проведения
	оснащение	средства контроля	(мин)
1.Организационный момент		План занятия, учебный
		журнал
2.Проверка исходных знаний	Фантомы
3.Разбор темы занятия	Диагностические	Ситуационные учебные
	модели, инстру-	задачи, тесты
	менты
4. Демонстрация тематичес-	Инструменты
кого больного
5. Самостоятельная работа	Фантомы
студентов.
6. Демонстрация в зуботехни-
ческой лаборатории этапов
изготовления штампован-
ной коронки.
7. Контроль результатов ус-
воения.
8. Задание на дом

Вопросы для повторения

1. Основные конструкционные материалы, используемые для изготовления штампованной коронки.

2. Лабораторный этап изготовления штампованной коронки:

а) штамповка коронок по методу Паркера;

б) штамповка коронок по методу ММСИ.

3. Какие слепочные массы применяют для снятия оттиска под штампованную коронку?

Вопросы для контроля знаний по теме занятия

1. Назовите особенности анатомической формы коронок группы фронтальных зубов.

2. Назовите особенности анатомической формы коронок группы жевательных зубов.

3. Укажите характерные особенности строения коронковой части зубов левой и правой сторон челюстей.

4. Какая форма коронковой части зуба будет после препаровки и чем отличается периметр коронковой части зуба препарированного зуба от интактного?

5. Как изменяется структура, нержавеющей стали в процессе клинической подготовки коронки (оттягивание, разбивание) и как восстановить первоначальное состояние структуры стали?

6. Какие материалы и сплавы применяются для изготовления металлических коронок?

Содержание занятия

Коронка является несъемным протезом, восстанавливающим форму чуба и предупреждающим его дальнейшее разрушение. Одновременно она является инородным телом, оказывая неблагоприятное влияние на ткани краевого пародонта. Вредное воздействие может быть усилено плохим качеством её, несоблюдением правил изготовления и протезирования.

Коронка должна отвечать определенным требованиям.

I. Она должна иметь анатомическую форму, соответствующую данному зубу. Правильное моделирование бугров и экватора позволяет коронке иметь нормальное взаимоотношение с рядом стоящими зубами и с зубами противоположной челюсти. Экватор коронки не только создаёт межзубные контакты, защищающие межзубный сосочек, но и оберегает вестибулярный и оральный края десны от повреждения пищей. Межзубные контакты восстанавливают непрерывность зубной дуги, что является главным условием её существования.

II. Искусственная коронка должна плотно охватывать шейку зуба, погружаясь в десневой карман минимально (не более чем на 0,5 мм). Если коронка шире шейки зуба, она раздражает и оттесняет десну, вызывая её атрофию. Одновременно между такой коронкой и зубом имеется просвет. Вначале он заполняется цементом, но в дальнейшем слюна растворяет его, и в образующуюся щель проникает пища. Продукты её разложения вызывают некроз тканей зуба, чему благоприятствует нарушение целостности эмали во время препарирования.

Длинная коронка грубо разрушает зубодесневую связку. Давление её края может вызывать острый краевой пародонтит. Десна при этом гиперемирована, возникает ощущение дискомфорта, боль при накусывании.

Все перечисленные симптомы исчезают при устранении недостатков.

При припасовке коронки надо учитывать топографию эмалево-цементной границы. Степень искривления эмалево-цементной границы зависит от функции, которую выполняет данный зуб. Она более резко выражена на передних зубах, чем на боковых. Наибольшее искривление имеется уверхних клыков, затем в убывающем порядке следуют верхние центральные резцы, верхние и нижние боковые резцы, нижние центральные резцы, а у верхних и нижних моляров эмалево-цементная граница выравнивается, превращаясь впочти горизонтальную линию.

III. Искусственная коронка, вступая в контакт с антагонистами, может мешать смыканию остальных зубов. В этом случае в центральной аномалии вся сила сокращающихся мышц приходится на зуб, покрытый коронкой, и его антагонистов. Такая окклюзия будет травмирующей и проявится в виде болей в зубе при накусывании. Как только этот недостаток устранится, явления травматического периодонтита быстро пройдут.

При моделировке бугров жевательных зубов нужно учитывать возрастные особенности. У молодых людей бугры хорошо выражены, у пожилых, вследствие физиологической стираемости, они представлены слабо, и поэтому боковые движения нижней челюсти становятся более плавными. Хорошо выраженные бугры премоляров при боковых движениях будут блокировать нижнюю челюсть, а зубы окажутся в состоянии функциональной перегрузки.

Исходя из указанных требований, производят припасовку коронки. Делают это следующим образом. Коронку накладывают на зуб без особого усилия и постепенно доводят до десневого края. Если край её плотно охватывает шейку зуба и соответствует краю десны, ее продвигают в десневой карман. После этого зондом проверяют глубину залегания краев коронки, и если она глубоко заходит в десневой карман, что видно по резкому побледнению десневого края, производят соответствующие исправления (укорачивают край коронки). Если коронка шире шейки зуба, края ее нельзя подгибать. Лучше перештамповать коронку. Если коронка узка и не полностью накладывается на зуб, края ее не следует укорачивать. Укорочение коронки приведет к её одновременному расширению, что может снова сделать её несоответствующей шейке зуба.

Методика фиксации коронок.

Перед фиксацией коронки на цемент следует предварительно оценить готовую коронку: качество полировки коронки, отвечает ли коронка всем необходимым требованиям. Затем коронка обрабатывается спиртом, эфиром. Зуб, на который фиксируется коронка, обкладывается ватными валиками, обрабатывается ватным валиком со спиртом и сушится воздухом. Далее на стекло наносится порошок и жидкость цемента. Небольшими порциями порошок добавляется к жидкости и тщательно размешивается шпателем до образования гомогенной сметанообразной массы. Затем искусственная коронка до половины заполняется цементом с таким расчетом, чтобы все внутренние стенки коронки были покрыты цементом.

После наложения коронки больного просят сомкнуть зубы и проверяют плотность смыкания. Правильно приготовленный цемент равномерно выдавливается через край коронки в виде валика вокруг зуба. Экспозиция затвердения зависит от вида цемента (в среднем 7-10 мин). Затем зубоврачебными инструментами (зондами, гладилкой) удаляют излишки цемента. Больному рекомендуют 1,5-2 часа не пить и не принимать пищу для полного затвердения цемента.

Цементы для фиксации несъемных зубных протезов.

Согласно Международной классификации цементы подразделяют на:

- цинк-фосфатный;

- силикатный;

- бактерицидный;

- цинк-эвгенольный;

- поликарбоксилатный;

- стеклоиономерный;

- полимерный.

Цементы не являются идеальными материалами. Они отличаются значительной растворимостью, невысокими физико-механическими свойствами, отсутствием адгезии к эмали и дентину (за исключением поликарбоксилатных и стеклоиономерных цементов). Однако простота приготовления, технологичность, низкая цена обуславливают их широкое применение.

В клинике ортопедической стоматологии применяются не все цементы.

Цинк-фосфатный цемент применяется для фиксации несъемных протезов, ортопедических аппаратов. Он состоит из раздельно хранимых порошка и жидкости, которые взаимодействуют друг с другом во время смешивания.

Порошок фосфатного цемента состоит в основном из окиси цинка (75-90%). Жидкость представляет собой водный раствор ортофосфорной кислоты, содержащий фосфаты цинка, алюминия, магния, которые частично нейтрализуют фосфорную кислоту и смягчают реактивность жидкости. Снижение скорости реакции позволяет при смешивании получить однородную цементную массу. Характер прохождения реакции между порошком и жидкостью определяет величину рабочего времени и свойства цемента.

Смешивание порошка с жидкостью проводят на толстой стеклянной пластине, которую необходимо предварительно охладить до 18-20°С для эффективного отвода тепла, выделяющегося в результате экзотермической реакции. Для замешивания используют никелированный шпатель. Оптимальное соотношение порошка и жидкости от 1,8 до 2,2 г порошка на 0.5 мл жидкости. Шпателем замешивают четвертую часть порошка с жидкостью, тщательно перемешивая цементную массу в течение 30 с для рассеиваниявыделяющегося тепла. Затем последовательно добавляют оставшиеся части порошка. Общее время смешивания не должно превышать 90 сек. Смешивание начинают и заканчивают введением небольшого количества порошка: вначале - для медленной нейтрализации жидкости, а в конце – для достижения необходимой консистенции. Очень важно, чтобы время смешивания было достаточным для удаления тепла, а полученная цементная масса была однородной консистенции, так как комкование частиц порошка уменьшает прочность и увеличивает толщину цементной пленки.

В настоящее время широко применяются следующие торговые марки цинк-фосфатных цементов: висфат, унифас, адгезор (Чехия), висцин.

Поликарбоксилатный цемент. Этот цемент отличается от традиционных материалов тем, что он имеет адгезию к зубным тканям благодаря химической связи карбоксилатных групп полиакриловой кислоты с кальцинированной поверхностью зубной ткани и протеином дентина. Причём но может происходить во влажной среде. Весьма важен для опорного зуба процесс твердения поликарбоксилатного цемента, где практически отсутствует экзотермическая реакция, в отличие от фосфатных цементов. Поликарбоксилатный цемент наименее токсичен для пульпы.

Он состоит из порошка и жидкости. Порошок состоит из термохимически обработанной окиси цинка с небольшим количеством магния. Жидкость представляет собой 32-42% водный раствор полиакриловой кислоты. Поликарбоксилатный цемент способен химически связываться с эмалью и дентином за счёт соединения карбоксилатных групп полимерной молекул кислоты с кальцием твёрдых тканей зубов. Важное преимущество этого момента - полная безвредность, подтвержденная токсикологическими испытаниями.

Показания к применению: укрепление вкладок, штифтов, искусственных коронок, мостовидных протезов, ортодонтических аппаратов.

Стеклоиономерный цемент. Стеклоиономеры могут создавать прочные на молекулярном уровне связи с апатитом эмали и обладают хорошей адгезией к коллагену дентина. Благодаря этой физико-химической связи с эмалью и дентином достигается прочное водонепроницаемое краевое прилегание. Эти материалы обладают высокой прочностью при сжатии и апологической совместимостью с твёрдыми тканями и пульпой зуба. Крометого, способность цемента выделять фтор придает ему антикариесные свойства.

Стеклоиономерный цемент состоит из порошка и жидкости. Порошок представляетсобой алюмосиликатное стекло. Жидкость - 50% водный раствop полиакриловой кислоты. Порошок и жидкость смешивают на пластине в соотношении 3:1. Увеличение этого соотношения приводит к повышению прочности на сжатие, устойчивости к растворению, но ускоряет процесс отвердения и сокращает время работы с цементом.

Гидрофильная природа стеклоиономерных цементов, высокая прочность, адгезия к тканям зуба обеспечивают их широкий диапазон применения: фиксация любых ортодонтических и ортопедических конструкций. Применяются следующие стеклоиономерные цементы: Фуджи (Япония), Кетак-цем (Германия), Дэ Трей аквацем (США).

Учебные ситуационные задачи

1. Больному изготовили коронку на 14 по форме схожей с 13. Ваша тактика в данной ситуации?

2. У коронки на 13 при проверке конструкции у края её оказался больше периметра клинической шейки зуба.

Как устранить эту ошибку?

3. У коронки на 26 край её не равномерно прилегает в десневую борозду.

Ваши действия.

4. При проверке конструкции коронки 47 выявилось, что она не имеет окклюзионного контакта с зубами антагонистами.

Ваше решение.

5. Коронка 45 не имеет точечных контактов с соседними зубами на апроксимальных сторонах.

Ваше решение.

Контрольные ситуационные задачи

1. Больной при проверке конструкции коронки жалуется на самопроизвольные боли препарированного зуба, усиливающиеся от холодного, горячего и механической нагрузки.

На каком этапе изготовления коронки была допущена ошибка и как её устранить?

2. При проверке конструкции коронки 46 – она свободно одевается на зуб. Какие клинико-лабораторные ошибки могли быть допущены в процессе изготовления коронки и как устранить их?

3.Можно ли при неодновременном контакте краёв коронки с десневым краем погружать её глубже? Какие при этом допущены клинико-лабораторные ошибки и как их устранить?

Литература

1. Гаврилов Е.И., Оксман ИМ. Ортопедическая стоматология.

2. Щербаков А.С., Гаврилов Е.И. Ортопедическая стоматология.

3. Аболмасов Н.Г., Аболмасов Н.Н. Замещение дефектов зубов и зубных рядов несъёмными протезами. - Смоленск, 1995.

4. Жулев Е.Н. Материаловедение в ортопедической стоматологии.

5. Погодин B.C., Пономарева В.А. Руководство для зубных техников.

6. Лекционный материал.