Антагонисты гастриновых рецепторов
Эта группа противоязвенных средств блокирует гастриновые рецепторы, уменьшает секрецию соляной кислоты и повышает резистентность слизистой оболочки желудка.
Проглумид (милид) по эффективности не отличается от блокаторов Н2-гистаминовых рецепторов, существенно снижает кислотообразование, обладает местным защитным действием, укрепляя слизистый барьер желудка и двенадцатиперстной кишки.
Блокаторы Н+К+-АТФ-азы (протоновой помпы)
Ферменты Н+К+-АТФ-азы участвуют в функционировании "протонового насоса" секреторных канальцев обкладочных клеток желудка, который обеспечивает синтез соляной кислоты.
Омепразол – препарат, угнетающий функцию протонового насоса (Н+К+-АТФ-азы) париетальных клеток желудка.
Фармакокинетика. Препарат хорошо всасывается из пищеварительного канала. Действует продолжительно (назначают 1 раз в сутки). Связывается с белками плазмы крови.
Механизм действия. Омепразол биотрансформируется в кислой среде канальцев париетальных клеток в активный метаболит сульфенамид. Последний образует дисульфидный мостик с Н+К+-АТФ-азой и тем самым блокирует ее активность. Препарат угнетает базальную и стимулированную секрецию хлористоводородной кислоты, пепсина и проявляет гастропротективную активность.
Показания. Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, рефлюкс, синдром Золлингера-Эллисона.
Побочные эффекты. Диарея, тошнота, кишечные колики, слабость, головная боль. Препарат переносится хорошо и вышеперечисленные побочные эффекты наблюдаются редко.
Простагландины
Наиболее изучено воздействие на язвенную болезнь простагландинов группы E2. Простагландины оказывают многообразное действие: подавляют секреторную функцию желудка, увеличивая секрецию бикарбонатов мукозы, оказывают цитопротекторное действие в дозах, недостаточных для подавления секреции. Последний эффект связан с повышением выработки слизистой оболочкой желудка бикарбонатов и слизи, а также образованием эпителиальными клетками желудка сурфактантподобных соединений (фосфолипидов) и нормализацией кровотока в микрососудах мукозы. Простагландины группы Е оказывают трофическое воздействие на слизистую оболочку желудка и двенадцатиперстной кишки, предупреждая повреждение гландулярных клеток и структурную дезинтеграцию мукозы. Натуральный простагландин Е2 и его синтетические аналоги – арбопростил, мизопростил, энпростил и др. – ускоряют заживление язв желудка и двенадцатиперстной кишки.
Гастроцитопротекторы
Гастроцитопротекторы – это группа веществ, способствующих защите клеток слизистой желудка и кишечника, а также предупреждению ульцерогенного эффекта путем активации выделения слизи и бикарбоната, поддерживающих оптимальное состояние мембран. Препараты данной фармакологической группы также способствуют быстрой регенерации клеток.
Натрия карбеноксолон (биогастрон) — получен из экстракта лакричного (солодкового) корня, из глицирризиновой кислоты, входящей в его состав. Препарат стимулирует секрецию слизи, увеличивает содержание в ней сиаловых кислот, повышает длительность жизни покровного эпителия слизистой оболочки и ее регенераторные способности, препятствует обратной диффузии ионов водорода. Положительное влияние карбеноксолона на заживление язвы проявляется прежде всего при локализации ее в желудке, при локализации язвы в двенадцатиперстной кишке — эффект менее выражен.
Побочные действия препарата: гипокалиемия, задержка натрия и жидкости, отеки, повышение артериального давления. Эти побочные явления обусловлены структурной общностью между натрия карбеноксолоном и альдостероном и проявлением, таким образом, минералокортикоидного эффекта препарата. При лечении карбеноксолоном одновременный прием антацидов и холинолитиков нецелесообразен. Противопоказания к лечению натрия карбеноксолоном: артериальная гипертензия, сердечная и почечная недостаточность, беременность, детский возраст.
Сукралфат (вентер) — алюминиевая соль сахарозо-октагидрогенсульфата. Механизм действия препарата основан на связывании препарата с белками поврежденной слизистой оболочки в сложные комплексы, которые образуют прочный барьер, в виде защитной пленки, обладающий защитными свойствами в месте локализации язвенного поражения. Кроме того, сукралфат локально нейтрализует желудочный сок, не влияя на рН всего желудка, замедляет действие пепсина, абсорбирует желчные кислоты (они забрасываются в желудок при дуоденогастральном рефлюксе), увеличивает сопротивляемость слизистой оболочки желудка, ингибирует обратную диффузию водородных ионов. При низком рН сукралфат диссоциирует на алюминий и сульфат сахарозы, которые фиксируются па поверхности язвенного дефекта на 6 ч. Препарат не влияет на физиологические процессы в желудке и двенадцатиперстной кишке, всасывается очень слабо (3-5% введенной дозы), не оказывает системного действия, 90% сукралфата выделяется с калом в неизмененном виде. Увеличивает секрецию слизи.
При лечении сукралфатом возможны побочные действия: запор, тошнота, желудочный дискомфорт.
К гастроцитопротекгорам следует также отнести коллоидный висмута субцитрат — де-нол (образует защитную пленку на поверхности слизистой оболочки желудка), а также препараты, содержащие субнитрат висмута — викалин, викаир (обволакивающее действие).
Оказывает, наряду с гастроцитопротекторным, антацидное и обволактивающее действия. Под влиянием желудочного сока (особенно при рН=4 и ниже) осаждается в виде нерастворимого оксихлорида и цитрата висмута. Способствует заживлению язвенной поверхности путем образования барьера против соляной кислоты. Де-нол повышает также локальный уровень простагландинов, увеличивает образование желудочного муцина и улучшает качественные характеристики желудочной слизи, что восстанавливает защитную функцию слизистой желудка. Снижает активность пепсина и оказывает противомикробное действие на пилорические хеликобактеры, усиливающие язвенный процесс.
Алюминийсодержащие антацидные средства, в частности алюминия гидроокись и препараты, содержащие ее (алмагель, фосфалугель и др.), стимулируют образование простагландина Е2 в слизистой оболочке желудка и т.о. повышают устойчивость слизистой оболочки к повреждающим факторам. Это, наряду с повышением рН желудочного сока и снижением активности пепсина, определяет эффективность препаратов при язвенной болезни.
Антацидные средства
Для симптоматической терапии гиперацидных состояний используют антацидные средства, которые инактивируют выделившуюся хлористоводородную кислоту в желудке.
Снижая кислотность желудочного сока, эти препараты благоприятно воздействуют на тонус (устраняют мышечный спазм) и моторно-эвакуаторную функцию гастродуоденальной зоны.
Классификация антацидных средств:
1. Алюминийсодержащие антацидные средства:
· Алюминия гидроксид
· Алюминия трисиликат
· Алюминия фосфат
· Алюминия карбонат
2. Магнийсодержащие антацидные средства:
· Магния гидроксид
· Магния оксид
· Магния карбонат
· Магния трисиликат
3. Натрийсодержащие антацидные средства:
· Натрия гидрокарбонат
4. Кальцийсодержащие антацидные средства:
· Кальция карбонат
5. Комбинированные препараты: сималдрат (гелусил), алмагель, фосфалугель, маалокс, гестид, гастал, протаб, ренни.
Антациды делятся на три группы:
• всасывающиеся (легко растворимые, короткого, но быстрого действия);
• невсасывающиеся (нерастворимые, длительно действующие);
• адсорбирующие.
Всасывающиеся антациды
Всасывающиеся антациды растворяются в желудочном соке (а натрия гидрокарбонат — и в воде), обладают большой кислото-связывающей способностью, действуют быстро, но кратковременно (от 5-10 до 30 мин). В связи с этим растворимые антациды применяются для купирования боли и изжоги, быстрее всего боль и изжога купируются приемом натрия гидрокарбоната.
Натрия гидрокарбонат (сода) — применяется в дозе 0.5-1 г через 1 и 3 ч после еды и на ночь. В случае длительного применения может вызвать алкалоз. При приеме внутрь в полости желудка при нейтрализации соляной кислоты образуются молекулы углекислого газа и это приводит к вторичной гиперсекреции желудочного сока (однако этот эффект невысок). 1 г натрия гидрокарбоната нейтрализует 11.9 ммоль соляной кислоты.
Магния оксид (жженая магнезия) — нейтрализует соляную кислоту желудочного сока, при этом не происходит выделения углекислого газа и поэтому антацидное действие не сопровождается вторичной гиперсекрецией желудочного сока. Переходя в кишечник, препарат вызывает послабляющий эффект. 1 г магния оксида нейтрализует 49.6 ммоль соляной кислоты.
Магния карбонат основной (magnesii subcarbonas) обладает легким послабляющим эффектом. Входит также в состав таблеток "Викалин" и "Викаир".
Кальция карбонат (мел осажденный) — обладает выраженной антацидной активностью, действует быстро, но после прекращения буферного влияния усиливает секрецию желудочного сока. Обладает выраженным противопоносным действием.
Ренни — антацидный препарат, содержащий 680 мг кальция карбоната и 80 мг магния карбоната. Принимают по 1-2 таблетки 4 раза в день (через 1 ч после приема пищи и на ночь), при необходимости можно повысить суточную дозу до 16 таблеток. Препарат оказывает выраженное нейтрализующее действие на соляную кислоту желудочного сока (РН желудочного сока повышается до 4.3-5.7), быстро купирует изжогу. Переносимость ренни хорошая. Противопоказано применение препарата при почечной недостаточности и гиперкальциемии. Начало действия ренни — через 5 мин после приема, длительность действия — 60-90 мин.
Невсасывающиеся антациды
Невсасывающиеся антациды обладают медленными нейтрализующими свойствами, адсорбируют соляную кислоту и образуют с ней буферные соединения. Препараты этой группы не всасываются и не изменяют кислотно-щелочного равновесия.
Алюминия гидроксид (глинозем) — обладает антацидными, адсорбирующими и обволакивающими свойствами. Препарат нейтрализует соляную кислоту (1 г препарата нейтрализует около 250 мл 0.1 н. раствора соляной кислоты) с образованием алюминия хлорида и воды; рН желудочного сока постепенно повышается до 3.5-4.5 и остается на этом уровне в течение нескольких часов. При этом значении рН угнетается и пептическая активность желудочного сока. В щелочном содержимом кишечника алюминия хлорид образует нерастворимые и невсасывающиеся соединения алюминия.
Алюминия гидроксид целесообразно сочетать с магния оксидом (магнезией жженой). Магния оксид взаимодействует с соляной кислотой с образованием магния хлорида, обладающего послабляющими свойствами.
Сималдрат оказывает адсорбирующее, обволакивающее, антацидное и цитопротекторное действие. Антацидный эффект проявляется через 7-30 мин после приема и продолжается 2-4 ч. Назначают при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, гастритах, хроническом панкреатите, холецистите, диспепсии и др.
Возможные побочные эффекты: запор, метеоризм, аллергические реакции.
Противопоказан при тяжелой почечной недостаточности.
Протаб— содержит гидроокись алюминия, гидроокись магния, метилполиксилосан (абсорбирующий пузырьки газа и устраняющий симптомы метеоризма).
Альфогель — гель алюминия фосфата, обволакивает слизистую оболочку.
Альмагель — флаконы по 170 мл. Комбинированный препарат, каждые 5 мл которого (1 дозировочная ложка) содержат 4.75 мл геля алюминия гидроксида и 0.1 г магния оксида с добавлением D-сорбита. Обладает антацидным, обволакивающим, адсорбирующим свойствами. D-сорбит оказывает послабляющее и желчегонное действие. Лекарственная форма (гель) создает условия для равномерного распределения препарата по слизистой оболочке желудка и более продолжительного эффекта.
Альмагель А — флаконы по 170 мл. Это альмагель, содержащий дополнительно на каждые 5 мл геля 0.1 г анестезина. Альмагель А применяется в том случае, если гиперацидное состояние сопровождается болями, тошнотой, рвотой.
Фосфалюгель — содержит алюминия фосфат (23%) в виде коллоидного геля, а также пектин и агар-агар. Препарат обладает антацидным и обволакивающим действием, защищает слизистую оболочку желудка от воздействия агрессивных факторов.
Гастал — таблетки, содержащие 0.45 г алюминия гидроксида в сочетании с магния карбонатом и магния оксидом (0.3 г). Препарат обладает высоким антацидным эффектом. Принимается по 1-2 таблетки через 1 ч после еды 4-6 раз в день.
Алюгастрин — натриевая соль дигидроксиалюминия карбоната, обладает антацидным, вяжущим, обволакивающим действием.
Маалокс(маалоксан) — выпускается в виде суспензии в пакетиках по 10 и 15 мл, в таблетках, флаконах по 100 мл. Представляет собой хорошо сбалансированную комбинацию алюминия гидроксида и магния гидроксида, что обеспечивает высокую нейтрализующую способность и гастроцитопротекторный эффект.
Таблица. Сравнительная характеристика антацидных средств.
| Название препарата | Положительные стороны действия | Отрицательные стороны действия |
| Натрия гидрокар-бонат | 1. Эффект развивается быстро | 1. Продолжительность действия короткая. 2. Образование СО2. 3. Развитие повторного выделения желудочного секрета с высоким содержанием пепсина. 4. Развитие системного алкалоза. 5. Задержка ионов натрия и воды в тканях (отеки). |
| Магния оксид | 1. При инактивации хлористоводородной кислоты не образуется СО2. 2. Послабляющее действие. 3. Значительная продолжительность действия. | 1. Эффект развивается медленно. |
| Алюминия гидроксид | 4. При инактивации хлористоводородной кислоты не образуется СО2. 5. Длительный эффект. 6. Адсорбирующее и вяжущее действие. | 1. Медленная скорость развития эффекта. 2. Запирающее действие. 3. При длительном применении возможно истощение запасов фосфора в организме. |
| Маалокс | 1. Высокая нейтрализующая способность. 2. Гастропротекторное действие. 3. Не вызывает запоров. | 1. При длительном применении возможно истощение запасов фосфора в организме (влияние гидроокиси алюминия). |
6.3. Средства, влияющие на моторику желудка
Классификация
1. Средства, угнетающие моторику желудка.
1.1. М-холиноблокаторы: атропиноподобные средства.
1.2. Ганглиоблокаторы: гексаметоний (бензогексоний), азаметоний (пентамин), пемпидин (пирилен).
1.3. Комбинированные препараты: бускопан, пробантин.
Показания. Препараты назначают при повышенном тонусе и спазмах мышц желудка.
2. Средства, усиливающие моторику желудка.
2.1. М-холиномиметики: ацеклидин, пилокарпин.
2.2. Антихолинэстеразные средства: неостигмин (прозерин), галантамин.
Показания. Препараты используют при атонии мышц желудка.
6.4. Рвотные и противорвотные средства
Рвотные средства- это препараты, используемые для вызывания рвотного рефлекса.
Классификация рвотных средств
1. Препараты центрального типа действия – стимулирующие дофаминовые рецепторы пусковой зоны: апоморфина гидрохлорид.
2. Препараты рефлекторного типа действия, которые раздражают рецепторы желудка и вызывают рвоту рефлекторно: меди сульфат, цинка сульфат.
3. Препараты смешанного типа действия, которым присущи и рефлекторный и центральный механизм действия: препараты термопсиса и ипекакуаны.
Показания. Острое отравление химическими веществами, когда невозможно промывание желудка. Лечение алкоголизма (выработка отрицательного условного рефлекса на прием алкоголя).
Противопоказания. Ожоги сильными кислотами и щелочами, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки.
Противорвотные средства – это препараты, угнетающие рвотный рефлекс.
Эффективность противорвотных средств зависит от причины возникновения рвоты, особенностей организма больного и наличия побочных эффектов. Противорвотные средства применяются при тошноте, рвоте, связанных с наркозом, побочным действием лекарств, лучевой терапией. Входят в состав комплексной терапии рефлюкс-эзофагита, заболеваний желудка, двенадцатиперстной кишки, при задержке опорожнения желудка. По химической структуре близки к нейролептикам, также обладающим выраженным противорвотным действием.
Классификация противорвотных средств
1. М-холиноблокаторы (скополамина гидробромид, таблетки “Аэрон”).
2. Противогистаминные средства: прометазин, дифенгидрамин, хлоропирамин, мебгидролин, цетиризин.
3. Блокаторы дофаминовых рецепторов.
3.1. Производные бутирофенона - галоперидол, дроперидол.
3.2. Производные фенотиазина: перфеназин, трифторперазин, хлорпромазин, тиоридазин.
3.3. Производные бензамида и бензимидазола: метоклопрамид (церукал, реглан), цизаприд, домперидон, бромокриптин.
4. Блокаторы серотониновых 5-НТ3-рецепторов: ондансетрон (зофран), трописетрон (навобан), гранисетрон.
5. Спазмолитики: атропин, платифиллин, папаверин, дротаверин.
6. Местные анестетики: бензокаин, прокаин.
7. Глюкокортикоиды: преднизолон, дексаметазон.
8. Производные бензодиазепина: диазепам, лоразепам.
9. Канабиноиды: набилон, дронобинол.
Показания. Морская и воздушная болезнь, рвота центрального происхождения, вызванная препаратами наперстянки, хлорэтиламинами и др. веществами. Рвота в послеоперационном периоде, рвота при лучевой болезни, токсикозе беременных, панкреатите.
M-холиноблокаторы (например, скополамин) действуют на центральные мускариновые рецепторы афферентной части рвотного рефлекса, поэтому они также эффективны при укачивании.
Противогистаминные средства (прометазин, дифенгидрамин, хлоропирамин и др.) устраняют тошноту и рвоту, обусловленную вестибулярными нарушениями (например, при укачивании), а также возникающую при беременности, уремии и в послеоперационном периоде. Эти препараты не действуют на хеморецепторную триггерную зону и поэтому неэффективны при рвоте, вызванной другими причинами.
Производные фенотиазина и производные бутирофенона блокируют центральные дофаминовые рецепторы и действуют преимущественно на хеморецепторную триггерную зону. При выраженной тошноте и рвоте они нередко неэффективны и, кроме того, могут вызывать сонливость, артериальную гипотонию и паркинсонизм.
Метоклопрамид относится к замещенным бензамидам - блокаторам дофаминовых рецепторов. Он эффективен при рвоте любого происхождения, за исключением укачивания и заболеваний внутреннего уха. В отличие от фенотиазинов, обладающих M-холиноблокирующим действием, метоклопрамид - сильный парасимпатомиметик, и поэтому он способствует эвакуации из желудка. При выраженной тошноте и рвоте и особенно при атонии желудка метоклопрамид эффективнее фенотиазинов. Обычная доза при приеме внутрь - 5-20 мг 4 раза в сутки. Его вводят также в/в в дозе 1-3 мг/кг, в частности для предотвращения тошноты при химиотерапии (например, при введении цисплатина). При в/в введении метоклопрамид блокирует также 5-НТ3-рецепторы. К сожалению, метоклопрамид обладает побочными эффектами на ЦНС (сонливость, гиперкинезы, тревожность, бессонница, депрессия, паркинсонизм, спутанность сознания, повышение уровня пролактина).
Современные препараты цизаприд и домперидон (последний пока не разрешен к применению в США) обладают таким же противорвотным действием, как и метоклопрамид, но не оказывают побочных эффектов на ЦНС. Цизаприд обладает М-холиностимулирующим действием, но его антидофаминергическая активность минимальна.
Для устранения тошноты и рвоты, возникающих на фоне противоопухолевой химиотерапии, метоклопрамид нередко назначают в сочетании с глюкокортикоидами. Их противорвотный эффект обусловлен угнетением синтеза простагландинов. Иногда одновременно назначают производные бензодиазепина.
Ондансетрон и гранисетрон, блокирующие 5-НТ3-рецепторы в хеморецепторной триггерной зоне и в ЖКТ, также уменьшают тошноту и рвоту при противоопухолевой химиотерапии, особенно в сочетании с дексаметазоном в/в. Ондансетрон обычно вводят в дозе 0,15 мг/кг в/в в течение 15 мин 3 раза с промежутками в 4 ч, начиная за полчаса до введения противоопухолевого химиопрепарата. Иногда бывает достаточно и меньших доз. Гранисетрон обычно вводят в дозе 10 мкг/кг в/в в течение 5 мин, за полчаса до начала химиотерапии.
Дронабинол - препарат на основе активного компонента марихуаны дельта-9-тетрагидроканнабинола - тоже используют для предотвращения тошноты и рвоты при противоопухолевой химиотерапии. Механизм его действия неясен.
6.5. Желчегонные средства
Классификация
1. Средства, стимулирующие образование желчи (холеретики)
1.1. Истинные холеретики – увеличивающие синтез желчных кислот:
1.1.1. Препараты, содержащие желчные кислоты: кислота дезоксихолевая, кислота литохолевая, кислота дегидрохолевая.
1.1.2. Синтетические холеретики: осалмид, циквалон, гидроксиметилникотинамид (никодин), фенобарбитал, натрия салицилат.
1.1.3. Препараты растительного происхождения: барбарис обыкновенный, бессмертник песчаный, кукурузные рыльца, пижма, календула, зверобой, ромашка и др.
1.1.4. “Холензим”, холосас,холагог, аллохол.
1.2. Гидрохолеретики – увеличивающие объем желчи за счет водного компонента: салицилаты, препараты валерианы, минеральные воды (Ессентуки, Нафтуся, Смирновская, Словянская).