Передняя впередиободочная ГЭС ( по Вельфреру )
Оперативный прием:
· На участок тощей кишки (40-60см от 12-пер.-тощего изгиба-связка Трейца) и переднюю стенку желудка накладывают анастомоз серо-серозным непрерывным швом;
· Вскрывают просвет и обвивным непрерывным швом через все слои сшивают задние, а затем передние губы анастомоза (шов Шмидена + шов Ломбера).
· Наложение энтеро-энтероанастомоза по Брауну для предотвращения образования «порочного круга».
Задняя позадиободочная ГЭС ( по Геккеру в модификации Петерсона)
Оперативный прием:
· петля тощей кишки на 10 см. от связки Трейца на держалки;
· в бессосудистой зоне брыжейки ПОК делают окно;
Располагая приводящий конец выше отводящего накладывают задний позадиободочный ГЭА по описанной методике (без брауновского).
РЕЗЕКЦИЯ ЖЕЛУДКА - удаление части желудка
Показания:
1. Язвенная болезнь и ее осложнения;
2. Опухоли желудка.
Оперативный доступ: верхняя срединная, поперечная лапаротомия и тораколапаротомия.
Оперативный прием:
· Мобилизация желудка;
· Резекция желудка;
· Наложение анастомоза.
Этапы:
1. Мобилизация желудка.
Границы резекции – по малой кривизне – на уровне 1-й поперечной ветви левой желудочной артерии;
- по большой кривизне – на 1-2 см. выше нижней ветви желудочно-сальниковой артерии.
2. Отсечение желудка :
а) пересечение связок желудка – по большой кривизне пересечение желудочно-ободочной связки; по малой кривизне - печеночно-желудочной;
б) перевязка и пересечение основных сосудов желудка на уровне резекции: по малой кривизне – правую и левую желудочные артерии и вены, по большой кривизне – правую и левую желудочно-сальниковую артерии и вены.
3. Резекция желудка после наложения зажимов - кишечного жома Пайра и желудочного жома Пайра, на сосуды зажимов Кохера скальпелем резецируют часть желудка.
В хирургии желудка широкое распространение получил механический шов с помощью сшивающих аппаратов фирмы Auto Suture Company(корпорация «Tayko»). Для наложения механического сосудистого шва применяют специальные аппараты (аппарат Гудова), имеющие скрепочный «магазин», упорную часть, плоские раздвижные Г-образные зажимы. Преимуществами механического шва являются прецизионность прилегания интимы, герметичность и быстрота наложения шва.
Различают хирургические нити: монофиламентные, полифиламентные ( плетеные, кручёные), псевдомонофильные с полимерным покрытием, из натурального материала и синтетического материала (рассасывающиеся и нерассасывающиеся).
Учитывая длительный контакт наложенных швов с тканями организма, к шовному материалу предъявляются достаточно высокие требования:
- биосовместимость – отсутствие токсического, аллергического и канцерогенного воздействия на организм,
- биодеградация – возможность распада, «рассасывания» и элиминации из организма;
- манипуляционные свойства нитей – эластичность, гибкость, хорошее скольжение;
- максимально возможная прочность и гидрофильность нити;
- атравматичность (соединение с иглой)
- отсутствие фитильного эффекта;
- экономические и технологические требования.
Наложение анастомоза ( операция Бильрот – 1 и операция Бильрот – 2 и их модификации ).
ОПЕРАЦИЯ Бильрот –1 – ушивание культи желудка со стороны малой кривизны, сшивание концов 12-перстной кишки и просвета желудка (анастомоз «конец в конец» и его модификации).
Недостатки:
· возможность расхождения швов ввиду бедной васкуляризации и отсутсвия серозного покрова задней стенки 12-перстной кишки;
· возможность несостоятельности ввиду натяжения швов.
Особенности операции по Бильрот –II
1. Культю 12-перстной кишки после резекции ушивают наглухо;
2. После ушивания культи желудка накладывают гастроеюнальный анастомоз (различные варианты).
Способы закрытия культи: двухрядный шов (непрерывный кетгутовый и кисетный серо-серозный), либо узловыми швами. Культю желудка после наложения гемостатических швов погружают серозно-мышечными швами.
3. Типы ГЕ-анастомозов: конец желудка в бок кишки; бок желудка в бок кишки; бок желудка в конец кишки.
- различное расположение анастомоза по отношению к ПОК; направление изо- и антиперистальтическое.
Особенности операции Б-II
(в модификации Гофмейстера-Финстерера)
1. 2/3 культи желудка ушивают, а анастомоз «конец в бок» накладывают у большой кривизны;
2. ГЕА на короткой петле тощей кишки проводят позади ПОК;
3. Приводящую петлю тощей кишки пришивают к ушитой части желудка и малой кривизне (создание шпоры-клапана).
Ваготомия с дренирующими операциями -пересечение стволов и ветвей блуждающего нерва и пластические вмешательства на пилоро-дуоденальной зоне.
1.Ваготомии:двусторонняя над- и поддиафрагмальная;
2. Селективная проксимальная ваготомия (СПВ) –изолированное пересечение ветвей при сохранении веточек n.Latorge , иннервирующего привратник; (по Инбергу и Холле);
3. Селективная ваготомия (СВ)– пересечение всех ветвей n.vagus при сохранении основных стволов , идущих к печеночному и чревному сплетениям.
Дренирующие желудок операции (пилоропластика, гастродуоденостомия, и др.)
Пилоропластика по Гейнике-Микуличу – продольное рассечение стенки привратника с последующим ушиванием её в поперечном направлении.
Пилоропластика по Финнею – выполняется при рубцово-язвенном стенозе путём расширения выхода из желудка дугообразным рассечением передней стенки гастродуоденального соустья.
Гастродуоденоанастомоз по Жабуле – по типу бок в бок с обходя место препятствия в гастродуоденальном отделе.
При врожденном пилоростенозу у детей выполняется пилоротомия с рассечением серозно-мышечной оболочки пилорического отдела желудка до слизистой.