Выбор доступов и техника ревизии
*Доступ выбора – срединная лапаротомия (возможно сочетание с другими типами разрезов).
* Тщательная ревизия живота:
- ревизия для выявления источника кровотечения;
- ревизия для обнаружения источника экссудата;
- ревизия при опухолевых процессах.
* Обеспечение надежного гемостаза и восстановление целостности стенок поврежденного органа.
Основные места скопления жидкости:
1) правый боковой канал (чаще при ранении печени);
2) левый боковой канал (при разрывах селезенки);
3) кровь в брыжеечных синусах и забрюшинном пространстве (ранение брыжеечных сосудов или почки).
Классификация осложнений гастродуоденальных язв
· Перивисцерит
· Деформации желудка или 12-перстной кишки
· Гастродуоденальное кровотечение
· Пенетрация язвы
· Перфорация язвы
· Стеноз привратника или 12-перстной кишки
Основные причины гастродуоденальных кровотечений
1. Язвы желудка и 12-перстной кишки (40%);
2. Геморрагический гастрит (20%);
3. Синдром Меллори-Вейса (10%);
4. Варикозное расширение вен пищевода и кардии(15%);
5. Опухоли (доброкачественные и злокачественные) желудка(5%)
6. Прочие причины (10%);
Принципы хирургического лечения кровоточащей язвы
1.Медикаметозная гемостатическая коррекция:
а) температурное воздействие (локальная гипотермия);
б) лекарственное гемостатическое воздействие (Э-ААК, октреатид и др. и восполнение кровопотери;
в) эндоскопические методы гемостаза (введение пленкообразующих клеев, электрокоагуляция, лазерная фотокоагуляция, ферракол, капрофер и др.)
2. Операции (экстренные, срочные и плановые):
а) гастро(дуодено)томия, прошивание (лигирование) кровоточащего сосуда (лапароскопически);
б) прошивание язвы;
в) иссечение язвы (передней стенки);
г) стволовая ваготомия и пилоропластика;
д) селективная ваготомия и антрумэктомия;
е) резекция 2/3 желудка (или субтотальная).
Способы хирургического лечения перфоративной язвы
· Ушивание перфоративного отверстия;
· Ушивание с оментопексией;
· Иссечение язвы и ваготомия;
· Резекционные вмешательства;
· ! Обязательна санация и дренирование брюшной полости.
Пилородуоденальный стеноз:компенсированный, субкомпенсированный и декомпенсированный.
Операции: паллиативные – наложение обходного анастомоза; радикальные; органосохраняющие (пилоропластики и ваготомии;) и резекционные.
Операции на желудке
Разрезы при вмешательствах на желудке:
- верхняя срединная лапаротомия;
- параректальный доступ;
- комбинированный (продольно-поперечный) разрез.
ГАСТРОТОМИЯ –рассечение стенки желудка с диагностической или лечебной целью с последующим восстановлением стенки желудка.
ГАСТРОСТОМИЯ -наложение наружного искусственного свища при непроходимости пищевода или его функциональном выключении.
Показания:
* ранения грудного отдела пищевода;
* наличие пищеводно-трахеального (бронхиального) свища;
* рубцовые стриктуры пищевода (ожоги);
* злокачественные опухоли с обтурацией просвета.
Методы гастростомии:
· создание временной гастростомы (трубчатый или каналовидный свищ);
· формирование постоянной гастростомы (формирование губовидного свища).
Гастростомия по Витцелю.Доступ: верхняя срединная лапаротомия. Оперативный прием:
1. Формирование канала: наложение серозно-мышечных швов, погружение в кисетный шов, наложение ряда серозно-мышечных швов.
2.Гастропексия –соединение висцеральной и париетальной брюшины.
3.Выведение трубки наружу.
Гастростомия по Штамму-Кадеру.Формирование прямого канала (серозного) перпендикулярно стенке желудка. Оперативный прием: накладывают 2-3 кисетных шва, инвагинируют трубку и затягивают кисеты. Гастропексия.
Гастростомия по Топроверу -наложение губовидного свища (слизистого). Оперативный прием: накладывают 2-3 кисетных шва, затягивают кисеты вокруг трубки, трубку удаляют, края слизистой подшивают к коже.
ГАСТРОЭНТЕРОСТОМИЯ
- наложение соустья между желудком и тонкой (тощей) кишкой.
Показания:Стеноз выходного отдела желудка язвенной или раковой природы.
Варианты: передняя впередиободочная ГЭС;
задняя впередиободочная;
передняя позадиободочная;
задняя позадиободочная.