ИВЛ при гиповолемическом, геморрагическом и септическом шоке
Рекомендации по проведению искусственной вентиляции легких при шоковых состояниях в литературе весьма противоречивы и в основном зависят от их давности. Работы авторов прошлого века свидетельствуют об очень сдержанном отношении к ИВЛ. Предыдущее поколение врачей было вынуждено применять простые модели респираторов, поэтому они рекомендовали следующее: применение ИВЛ должно быть ограничено ситуациями выраженной гипоксии. Авторы часто наблюдали нарастание нестабильности гемодинамики при переводе на ИВЛ. Причина снижения сердечного выброса и артериального давления очевидна - ограничение венозного возврата из-за повышения внутригрудного давления в условиях выраженной гиповолемии.
Работы нового века рекомендуют расширить показания к ИВЛ, не ожидая значительного нарастания гипоксии. Использование современных респираторов с возможностью сохранения спонтанного дыхания больного позволяет сделать ИВЛ более безопасной для гемодинамики. Спонтанные вдохи "подсасывают" кровь к правому желудочку, поэтому их сохранность способствует купированию гипоксии при стабильной гемодинамике даже при существенной гиповолемии. Предпочтительным режимом является BIPAP.
Примерные установки респиратора в режиме BIPAP: давление вдоха (Pinsp) - 12- 15 см вод. ст., время вдоха - 0,7- 0,8 с, частота вдохов - 12- 14 в 1 мин, PEEP - 2-3 см вод. ст., чувствительность - 3-4 см вод. ст., или 1,5-2 л/мин, FiO2 - 0,4- 0,5. Величину FiO2 устанавливают на таком уровне, чтобы обеспечить раO2 не менее 60 мм рт. ст. и насыщение гемоглобина кислородом не менее 90% (обычные значения FiO2 0,5- 0,6).
Тревоги: верхняя граница МОД - 12 л/мин, нижняя граница МОД - 6 л/мин, верхний предел частоты дыхания - 30 в 1 мин, нижняя граница установленного PEEP - 1 см вод. ст., Рmax 30 см вод. ст.
Широкое применение на ранних стадиях шока находит также неинвазивная вентиляция через маску или шлем.
Послесловие
Уважаемые коллеги! Залогом рациональной респираторной поддержки являются внимательное наблюдение за больным, учет особенностей патологического процесса и четкое понимание технических деталей реализации режимов и алгоритмов ИВЛ. Традиционный для российской и европейской медицины подход, согласно которому за все эти действия отвечает лечащий врач-реаниматолог, позволяет успешно решать проблемы ИВЛ у больных в критическом состоянии. Автор надеется, что его скромный труд поможет в освоении азов и вершин "искусства искусственной вентиляции легких".
В самых далеко зашедших мечтах автор представляет себе образ усталого реаниматолога, который достает из кармана халата эту книгу, основательно затертую и потрепанную, может быть даже местами залитую чаем, подбирает режим вентиляции и затем вновь прячет ее в тот же карман. Если же Вы, уважаемые практикующие реаниматологи, захотите что-то улучшить в этой книге или исправить, или дополнить, пишите и звоните: Москва, Б. Сухаревская пл., 3, НИИ скорой помощи им. Н. В. Склифосовского, Царенко Сергею Васильевичу, тел. (495) 745 14 92.
Заключая книгу, автор хочет горячо поблагодарить своих друзей, которые стали ее первыми читателями, критиками и редакторами - Вахницкую Веронику Владимировну и Болякину Галину Константиновну.
Список литературы
1. Брыгин П. А. Методы и режимы современной искусственной вентиляции легких,- М., 1998.- 57 с.
2. Гриппы М. А. Патофизиология легких.- М.: Восточная книжная компания, 1997.- 344 с.
3. Канус И. И., Олецкий В. Э. Современные режимы искусственной вентиляции легких: Учебно-методическое пособие.- Минск: БелМА-ПО, 2004.-64 с.
4. Кассиль В. Л., Выжигина М. А., Лескин Г. С. Искусственная и вспомогательная вентиляция легких.- М.: Медицина, 2004.- 480 с.
5. Кассиль В. Л., Лескин Г. С, Выжигина М. А. Респираторная поддержка.- М.: Медицина, 1997.- 320 с.
6. Колесниченко А. П., Грицан А. И. Основы респираторной поддержки в анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии.- Красноярск: КрасГМА, 2000.-216 с.
7. Кулен Р., Гуттман Й., Россент Р. Новые методы вспомогательной вентиляции легких.- М.: Медицина, 2004.- 144 с.
8. Царенко С. В. Нейрореаниматология. Интенсивная терапия черепно-мозговой травмы.- М.: Медицина, 2005.- 352 с.
9. Acute Respiratory Distress Syndrome Network. Ventilation with lower tidal volumes as compared with traditional tidal volumes for acute lung injury and the acute respiratory distress syndrome // N. Engl. J. Med,- 2000.-Vol. 342,-P. 1301- 1308.
10. Amato M. В., Barbas С S., Medeiros D. M. et al. Effect of a protective-ventilation strategy on mortality in the acute respiratory distress syndrome // N. Engl. J. Med.- 1998.-Vol. 338.- P. 347-354.
11. Artigas A., Bernard G. R., Carlet J. et al. Consensus Committee. The American-European Consensus Conference on ARDS, Part 2. Ventilatory, Pharmacologic, Supportive Therapy, Study Design Strategies and Issues Related to Recovery and Remodeling // Intensive Care Med.- 1998.-Vol. 24.-P. 378-398.
12. Bone R. С The ARDS lung. New insights from computed tomography // JAMA.- 1993.-Vol. 269.-P. 2134-2135.
13. Brower R. G, Lanken P. N., Maclntyre N. et al. Higher versus lower positive end-expiratory pressures in patients with the acute respiratory distress syndrome // N. Engl. J. Med.- 2004.- Vol. 351.- P. 327-336.
14. Gattinoni L., Pesenti A. ARDS: the non-homogeneous lung; facts and hypothesis // Intensive Crit. Care Dig.- 1987.-Vol. 6.- P. 1-4.
15. Georgopoulos D., Prinianakis G., Kondili E. Bedside waveforms interpretation as a tool to identify patient-ventilator asynchronies // Intensive Care Med.- 2006,-Vol. 32.- P. 34-47.
16. Gladwin M. Т., Pierson D. J. Mechanical ventilation of the patient with severe chronic obstructive pulmonary disease // Intensive Care Med.- 1998.- Vol. 24.- P. 898-910.
17. Hickling K. G, Henderson S. J., Jackson R. Low mortality associated with low volume pressure limited ventilation with permissive hypercapnia in severe adult respiratory distress syndrome // Intensive Care Med.- 1990.-Vol. 16.-P. 372-377.
18. Hopkins R. О. et al. Neuropsychological sequelae and impaired health status in survivors of severe acute respiratory distress syndrome // Am. J. Resp. Care Med.- 1999.-Vol. 160.-P. 50 -56.
19. Hopkins R. 0. et al. Two-year cognitive, emotional, and quality-of-life outcomes in acute respiratory distress syndrome // Am. J. Resp. Care Med.-2005.-Vol. 171.-P. 340 -347.
20. Lachmann B. Open up the lung and keep the lung open // Intensive Care Med.- 1992.-Vol. 18.-P. 319-321.
21. Laffey J. G, O'Croinin D., McLoughlin P., Kavanagh B. P. Permissive hy-percapnia - role in protective lung ventilatory strategies // Intensive Care Med.- 2004.- Vol. 30.- P. 347-356.
22. Maclntyre N. R., Branson R. D. Mechanical Ventilation: Saunders 2001, 528 p.
23. Pelosi P., Gattinoni L. Respiratory mechanics in ARDS: a siren for physicians? // Intensive Care Med.- 2000.- Vol. 26.- P. 653-656.
24. Plant P. K., Owen J. L., Elliott M. W. Early use of non-invasive ventilation for acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease on general respiratory wards: a multicentre randomized controlled trial // Lancet.-2000.-Vol. 355.-P. 1931- 1935.
25. Plutz F. В., Slutsky A. S., van Vught A. J., Heijnen С J. Ventilator-induced lung injury and multiple system organ failure: a critical review of facts and hypotheses // Intensive Care Med.-2004.-Vol. 30.-P. 1865- 1872.
26. Ranieri V. M., Zhang H., Mascia L. et al. Pressure-time curve predicts minimally injurious ventilatory strategy in an isolated rat lung model // Anesthesiology.- 2000.-Vol. 93.- P.1320 - 1328.
27. Ware L. В., Matthay M. A. The Acute Respiratory Distress Syndrome // N. Engl. J. Med.-2000.-Vol. 342.-P. 1334- 1349.