Поиск давления закрытия альвеол

Уменьшают PEEP и P_insp с "шагом" 2 см вод. ст. (по 10 вдохов на каждом "шаге"), регистрируя дыхательный объем и податливость. Достижение уровня PEEP, при котором уменьшаются дыхательный объем и податливость, означает, что альвеолы закрылись. Указанный уровень PEEP называют давлением закрытия.

Повторный рекрутмент

Для повторного открытия альвеол нужно провести 10 вдохов при тех показателях PEEP и P_insp, при которых были достигнуты значения максимального дыхательного объема и податливости при первичном рекрутменте.

Окончательные установки

Уменьшают PEEP до уровня, который выше на 2-3 см вод. ст. давления закрытия.

Уменьшают P_insp для достижения дыхательного объема 6- 8 мл/кг идеальной массы тела. Устанавливают величину FiO₂ 0,4- 0,6. Если по результатам оценки газообмена приходится ее повышать, то концентрацию кислорода устанавливают на минимально возможном уровне, обеспечивающем р_аO₂ 60 мм рт. ст. и сатурацию гемоглобина в артериальной крови 90%.

Маневр 2 - открытие легких объемом (см. рис. 11.1, б)

Рис. 11.2. Кривая диссоциации оксигемоглобина. 1 - исходное значение SpO₂ в начале рекрутмента; 2 - значения SpO₂ при эффективном и 3 - при неэффективном рекрутментах.

Первичный рекрутмент

1. Проводят "пошаговое" увеличение PEEP по 3 см вод. ст. и P_insp - по 5 см вод. ст. На каждом "шаге" проводят ИВЛ в течение 10 вдохов, регистрируя дыхательный объем и динамическую податливость. Из-за перерастяжения легких указанные показатели могут постепенно уменьшаться.

2. Повышение PEEP и P_insp осуществляют до тех пор, пока P_insp не достигнет уровня 60 см вод. ст. (PEEP соответственно 28 см вод. ст.).

3. Уменьшают PEEP до 25 см вод. ст. и P_insp до 45 см вод. ст., отмечают показатель податливости, который при эффективности маневра должен возрасти по сравнению с исходным.

Поиск давления закрытия альвеол

Уменьшают PEEP и P_insp с "шагом" 2 см вод. ст. (по 10 вдохов), отмечая дыхательный объем и податливость. Достижение уровня PEEP, при котором уменьшаются дыхательный объем и податливость, означает, что произошло закрытие альвеол. Указанный уровень PEEP называется давлением закрытия.

Повторный рекрутмент

Для повторного открытия альвеол проводят 10 вдохов при P_insp 60 см вод. ст. и PEEP 28 см вод. ст.,

Окончательные установки

Уменьшают PEEP до уровня, превышающего на 2-3 см вод. ст. давление закрытия.

Уменьшают P_insp для достижения дыхательного объема 6 - 8 мл/кг идеальной массы тела. Устанавливают величину FiO₂ 0,4 - 0,6. Если по результатам оценки газообмена приходится ее повышать, то концентрацию кислорода устанавливают на минимально возможном уровне, обеспечивающем р_аO₂ 60 мм рт. ст. и сатурацию оксигемоглобина в артериальной крови 90%.

Первый метод рекрутмента привлекает тем, что на основании прикроватной оценки динамической податливости можно выбрать момент наибольшей податливости легких. В соответствии с традиционными представлениями о роли точек перегиба на статической кривой давление-объем указанный момент свидетельствует о достижении цели рекрутмент-маневра. Дальнейшее повышение давления приведет к перерастяжению альвеол. Однако, согласно современным представлениям, в этот момент все равно имеются альвеолы, которые могут быть открыты, но при условии приложения более высокого давления. Наши наблюдения большей эффективности второго способа подтверждают данную точку зрения. В связи с этим можно рекомендовать начинать с более "мягкого" первого варианта, а при его неэффективности перейти ко второму.

Если состояние больного позволяет, то рекрутмент-маневр можно выполнять под контролем неинвазивного метода пульсоксиметрии. Для этого на подготовительном этапе постепенно снижают содержание кислорода во вдыхаемой смеси до тех пор, пока показатели пульсоксиметрии (SpO₂) не достигнут величины 94-95%. При этом значения SpO₂ находятся на нисходящей части кривой диссоциации оксигемоглобина (рис. 11.2).

Очевидно, что небольшие изменения величины р_аO₂ и соответственно отношения Р/ F будут существенно сказываться на величине SpO₂. Рост SpO₂ после проведения рекрутмент-маневра до 99- 100% - один из признаков расправления альвеол, снижение до 90 -92% - симптом спадания или перерастяжения легочной паренхимы.

При неэффективности обоих вариантов рекрутмент-маневра больного переворачивают на живот - в прон-позицию. Согласно теории "губчатых легких", перевод в прон-позицию вызывает открытие вентрально расположенных альвеол. Этих альвеол больше, чем дорсальных, поэтому переворот на живот улучшает оксигенацию и повышает отношение P/F.

Удобным при проведении рекрутмента является использование графического анализа, отражающего изменения динамической податливости легких в процессе маневра.

Еще один возможный алгоритм рекрутмента - построение кривой статической податливости путем медленного раздувания легких достаточно большим давлением. При этом, помимо определения точек перегиба кривой давление-объем, происходит фактически выполнение рекрутмент-маневра.

Для оценки эффективности рекрутмент-маневра можно использовать капнографию выдыхаемого воздуха. При эффективном расправлении альвеол количество выдыхаемой углекислоты растет. При этом снижается величина градиента между напряжением углекислого газа в артериальной крови и в конечных порциях выдыхаемого воздуха.