Первая стадия ОРДС - маневры рекрутмента легких

В I стадии ОРДС наиболее опасной является ателектотравма. При проведении ИВЛ повторяются циклы раскрытия и закрытия альвеол. Создающаяся при этом деформация альвеол приводит к их повреждению. Задачей ИВЛ на первом этапе ОРДС является раскрытие спавшихся альвеол (рекрутмент) и поддержание их в этом открытом состоянии.

ИВЛ проводят в режимах Pressure Control или BIPAP. При стабильном дыхательном паттерне больного можно пользоваться также режимом PRVC. Предпочтительный алгоритм - Assist Control.

Примерные установки респиратора в режиме Pressure Control: давление вдоха (P_insp) - 25-30 см вод. ст., время вдоха - 0,8- 1,1 с, базовая частота вдохов в алгоритме Assist Control- 12- 14 в 1 мин, PEEP - 10 - 15 см вод. ст., чувствительность - 3-4 см вод. ст., или 1,5-2 л/мин. Тревоги: верхняя граница МОД- 10 л/мин, нижняя граница МОД - 4 л/мин, верхний предел частоты дыхания - 35 в 1 мин, нижняя граница дыхательного объема - 3-4 мл/кг, нижняя граница давления в дыхательных путях - 20 см вод. ст., нижняя граница установленного PEEP - 7 см вод. ст. Величина FiO₂ - 0,4- 0,6. Если по результатам оценки газообмена приходится повышать FiO₂, то концентрацию кислорода устанавливают на минимально возможном уровне, обеспечивающем р_аO₂ 60 мм рт. ст. и сатурацию гемоглобина в артериальной крови 90%.

Идея рекрутмент-маневра заключается в том, что для открытия альвеол нужно однократное значительное повышение давления. Для поддержания альвеол в открытом состоянии необходимо гораздо меньшее давление. В связи с этим лучше один раз приложить высокое давление и затем сравнительно небольшими усилиями сохранить воздушность альвеол, чем "разлеплять" их слипшиеся стенки при каждом дыхательном цикле.

Существует несколько способов рекрутмент-маневра. В клинической практике используются много разных алгоритмов, но наиболее часто применяются два следующих: путем увеличения давления и путем одновременного увеличения объема и давления. Для простоты назовем их "рекрутмент давлением" и "рекрутмент объемом".

Для начала определим показания к рекрутмент-маневру и критерии его эффективности. Опыт работы позволяет рекомендовать использование раннего рекрутмента. Иными словами, не нужно дожидаться плотного слипания стенок альвеолы и далеко зашедших нарушений газообмена. Показанием к проведению маневра является уменьшение отношения P/F ниже абсолютного уровня 300 мм рт. ст. или более чем на 50 мм рт. ст. при исходных низких показателях оксигенации. При невозможности прямого анализа газов артериальной крови показанием к рекрутменту служит уменьшение величины пульсоксиметрии ниже 95% при ИВЛ воздухом и менее 97% при дополнительном использовании кислорода (FiO₂ 0,4 и более).

Критерии эффективности проведенного рекрутмент-маневра.

• Увеличение отношения P/F на 50 мм рт. ст. и более, а также увеличение показаний пульсоксиметра до 99- 100%.

• Возрастание динамической податливости легких на 20 - 30%. Если проводят рекрутмент-маневр с неизменной разницей между верхним и нижним давлением в дыхательных путях, то вместо динамической податливости можно ориентироваться на величину дыхательного объема: дыхательный объем в этом случае растет вместе с повышением комплайнса. Хотя в клинической практике используют в основном первый критерий, лучше об эффективности рекрумента судить по сочетанию обоих параметров.

Любой рекрутмент-маневр включает следующие этапы:

• подготовительный;

• первичный рекрутмент;

• поиск давления закрытия альвеол;

• повторный рекрутмент;

• окончательная оценка эффективности.

Приведем вариант рекрутмент-маневра для респираторов с установкой P_insp по отношению к нулю.

Подготовительный этап

Для обеспечения точности измерений и предотвращения несинхронности с аппаратом ИВЛ вводят седативные препараты и при необходимости - миорелаксанты.

Перед выполнением маневра увеличивают темп инфузионной поддержки или дозы инотропных средств. При появлении признаков нестабильности гемодинамики маневр немедленно прекращают.

Аппарат ИВЛ переключают в режим Pressure Control или BIPAP со следующими параметрами: давление на вдохе (P_insp) 30 см вод. ст., PEEP 10 см вод. ст. Отмечают значения дыхательного объема и динамической податливости.

Устанавливают частоту дыхания для поддержания исходного МОД.

Устанавливают отношение вдоха к выдоху 1:1.

После 10 вдохов отмечают динамическую податливость и среднее значение дыхательного объема за последние три вдоха.

Маневр 1 - открытие легких давлением (рис. 11.1, а)

Рис. 11.1. Алгоритмы рекрутмента. а - рекрутмент давлением; б - рекрутмент объемом. Этапы рекрутмента: I - первичный рекрутмент; II - поиск давления закрытия альвеол; III - повторный рекрутмент; IV - окончательные установки.

Первичный рекрутмент

1. Одновременно увеличивают и PEEP, и P_insp на 3 см вод. ст. каждую из величин. Проводят ИВЛ в течение 10 вдохов, фиксируя дыхательный объем и динамическую податливость. Если произошло открытие альвеол, увеличиваются дыхательный объем и податливость.

2. Продолжают увеличение и PEEP, и P_insp на 3 см вод. ст., оценивая величину дыхательного объема и податливости до тех пор, пока не появится тенденция к уменьшению дыхательного объема и податливости (признаки перерастяжения легких) или не будет достигнута величина PEEP 40 см вод. ст. и P_insp 60 см вод. ст. (дальнейшее повышение считается опасным из-за баротравмы и нарушений гемодинамики)

На каждом "шаге" повышения давления проводят 10 аппаратных вдохов.

3. После достижения уровней PEEP и P_insp, при которых не происходит дальнейшего увеличения дыхательного объема и податливости, немедленно уменьшают давление в дыхательных путях. Давление снижают или до величин на предыдущем "шаге", или до PEEP 25 см вод. ст. и P_insp 45 см вод. ст. (выбирают то, что меньше). Отмечают дыхательный объем и податливость после 10 вдохов. При этом легкие должны оставаться открытыми, значения дыхательного объема и податливости не должны существенно измениться по сравнению с максимально достигнутыми.