Построение кривой (петли) статической податливости
Помимо абсолютной величины комплайнса, большое значение имеет построение кривой (петли) статической податливости. Ранее уже говорилось, что большого смысла в простом наблюдении за динамическими петлями давление-объем нет. Никакой новой информации по сравнению с графиками, отражающими изменения давления и объема во времени, они не несут. Проблема заключается в том, что динамическая петля давление-объем отражает влияние двух факторов одновременно: податливости легких и проходимости дыхательных путей. В связи с этим изменение ее характеристик не позволяет принимать однозначные клинические решения.
Однако статическая кривая давление-объем в этом отношении значительно более информативна. Классическим способом ее построения является метод супершприца, наполненного кислородом. При использовании этого метода больного несколько раз отсоединяют от респиратора и большим шприцем в его легкие вводят разные объемы кислорода. При введении каждого объема регистрируют давление, которое создается при этом в дыхательной системе. Собрав вместе все полученные пары значений "давление-объем", строят искомую кривую (рис. 10.16).
Рис. 10.16. Построение статической кривой давление-объем методом множественных окклюзии [Maclntyre N., Branson R., 2001]. а - нижняя точка перегиба (low Pflex); б -верхняя точка перегиба (upper Pflex).
В респираторах высшего класса применяют менее трудоемкий метод. Легкие седатированного и релаксированного больного раздувают большим объемом кислородно-воздушной смеси, подаваемой с очень низкой скоростью (10 л/мин). Столь низкая скорость потока позволяет пренебречь фактором сопротивления дыхательных путей. В результате изменения давления отражают только влияние податливости легких. Кривую давление - объем можно построить и во время выдоха, тем самым получив петлю. Петля появляется вследствие гистерезиса - лучшей податливости легких во время выдоха по сравнению с комплайнсом на вдохе. Еще более точно кривая строится, если измеряющий давление датчик поместить у карины трахеи (рис. 10.17).
Рис. 10.17. Построение статической кривой давление-объем методом низкого потока [Maclntyre N., Branson R., 2001. Сплошная линия - изменения давления в дыхательных путях при скорости потока 60 л/мин; штрихпунктирная линия - изменения давления в дыхательных путях при скорости потока 10 л/мин; пунктирная линия - изменения давления в трахее при скорости потока 10 л/мин; точки - статическая Р-V кривая, построенная методом супершприца.
На кривой давление-объем можно выявить две точки перегиба - нижнюю и верхнюю. Традиционные представления о значении этих точек таковы. При повышении давления в начале вдоха альвеолы находятся в спавшемся состоянии, поэтому относительно большие изменения давления приводят к лишь незначительному возрастанию объема. При достижении величины давления, соответствующего нижней точке, альвеолы начинают открываться. Объем вводимого воздуха в расчете на единицу создаваемого давления растет. При достижении давлением величины, соответствующей верхней точке перегиба, отмечается перерастяжение альвеол. Следовательно, при дальнейшем повышении давления в них можно ввести только незначительный дополнительный объем воздуха. Согласно этим взглядам, после построения кривой давление-объем нужно установить величину PEEP чуть выше нижней точки перегиба, а величину Pplat - немного ниже верхней точки. В этом случае удастся избежать как спадания, так и перерастяжения альвеол.
Современные данные заставляют усомниться в справедливости изложенных представлений [Pelosi P., Gattinoni L., 2000]. Динамические компьютерно-томографические исследования, математическое моделирование, данные оптоэлектронной плетизмографии свидетельствуют, что одновременного раскрытия альвеол при давлении, соответствующем нижней точке, не происходит. Часть альвеол действительно раскрывается при этой величине давления. Однако другие альвеолы становятся открытыми только при более высоких показателях давления в дыхательной системе. Даже при давлении, превышающем величину, соответствующую верхней точке перегиба, остаются альвеолы, способные открыться при дальнейшем наращивании давления.
Исходя из этих данных, подбор параметров вентиляции по статической кривой податливости в значительной степени выглядит упрощенным. Тем не менее построение кривой является полезным для клинической практики. Ряд авторов полагают, что оптимальный способ подбора PEEP - это все же расчет величины нижней точки перегиба. Кроме того, сам факт создания статической кривой податливости представляет собой один из вариантов рекрутмент-маневра, применяемого для восстановления воздушности альвеол. Повторные построения статической петли давление-объем позволяют оценить эффективность этого маневра.