Практически полный отказ от нетриггированной вентиляции с максимальным вниманием к сохранению спонтанного дыхания пациента.

Особое внимание к предупреждению повреждения легких из-за нерационального выбора параметров ИВЛ.

Отказ от стремления к нормализации газообмена и других показателей гомеостаза в пользу так называемых стресс-норм.

Кроме того, наметился пересмотр отношения к ИВЛ как к методике протезирования легких, которую нужно использовать по возможности реже и отказываться от нее чем раньше, тем лучше. Отношение изменилось в пользу оценки ИВЛ как лечебного метода при заболеваниях и повреждениях легких, при кардиологических и кардиохирургических проблемах. В связи с этим показания к искусственной вентиляции легких и длительность ее проведения расширены во многих клинических ситуациях.

Отметим, что для проведения рациональной респираторной поддержки необходимо понимание не только физиологических особенностей больного, но и деталей реализации режимов ИВЛ в аппаратах различных классов и моделей. Современные респираторы предлагают врачу не альтернативные варианты проведения ИВЛ, а непрерывную гамму режимов. Цель использования разных режимов и алгоритмов ИВЛ - индивидуальный подход к конкретной клинической ситуации. В связи с этим автор глубоко убежден, что способность реаниматолога разобраться в физиологии и патофизиологии дыхания, а также в деталях технологии респираторной поддержки является одним из маркеров его профессионализма.

Глава 3. Алгоритмы ИВЛ

Опыт показывает, что научить гораздо легче, чем переучивать. Однако именно с этой неблагодарной задачи - переучивания - начинается данная глава. Выросло целое поколение реаниматологов, которые привыкли любое действие респиратора называть режимом вентиляции. Очевидным объяснением этого факта были эмпирически накапливавшиеся знания об ИВЛ. Однако технологический прогресс привел к необходимости пересмотреть ряд сложившихся представлений, поскольку они вносят путаницу и отрицательно сказываются на эффективности принимаемых врачом клинических решений.

В связи с этим принципиально важно разделить два понятия - алгоритм подачи механических вдохов и режим вентиляции. Под алгоритмом понимают описание последовательности подачи серии вдохов, под режимом - способ реализации отдельного механического вдоха. Совмещение этих понятий и неопределенность формулировок являются частой причиной ошибочных представлений о деталях реализации различных способов респираторной поддержки.

Существует два алгоритма искусственной вентиляции. Первый - контролируемая поддержка (Assist Control), второй - перемежающаяся обязательная вентиляция (Intermittent Mandatory Ventilation - IMV). В современных респираторах вместо IMV обычно используют синхронизированную перемежающуюся обязательную вентиляцию (Synchronized Intermittent Mandatory Ventilation - SIMV). Подчеркнем еще раз, что указанные алгоритмы не являются отдельными режимами ИВЛ. Алгоритмы Assist Control и SIMV в устаревших моделях респираторов назывались режимами потому, что их применяли только в одном случае - при вентиляции, контролируемой по объему. В связи с этим для простоты Volume Assist Control называли просто Assist Control, a Volume SIMV - просто SIMV. В современных респираторах алгоритмы Assist Control и SIMV могут использоваться и при вентиляции, контролируемой по давлению, и при двухуровневой вентиляции, и при смешанных режимах "давление-объем".

Практический опыт показывает, что при описании алгоритмов и режимов вентиляции лучше пользоваться только английскими сокращениями. Ряд соображений позволяет считать такой подход более правильным по сравнению с заучиванием русскоязычных аббревиатур. Во-первых, английские сокращения появились раньше, чем русские. Многие врачи к ним привыкли и вынуждены заниматься обратным переводом на английский при необходимости понять, что означает название режима на русском языке. Во-вторых, качество перевода названия режима на русский язык часто страдает. В связи с этим появляется путаница, как в примере с разбираемым ниже режимом Pressure Limited Ventilation, который часто переводят как "вентиляция по давлению" и неверно идентифицируют с режимом вентиляции, контролируемой по давлению (Pressure Control). Сложно уловить разницу между вентиляцией, контролируемой по объему (Volume Control), поддержкой объема (Volume Support) и поддержкой объемом (Volume Assist). Проще запомнить английское название термина и его суть, чтобы рационально использовать его на практике и не путаться с интерпретацией перевода на русский язык.

Алгоритм Assist Control

При алгоритме Assist Control врач задает параметры отдельного вдоха и базовую частоту подачи этих вдохов (рис. 3.1).

Например, базовая частота составляет 10 в 1 мин. Исходя из того, что в минуте 60 с, респиратор делит минуту на 10 промежутков продолжительностью по 6 с (60: 10 = 6). В течение 6 с респиратор ожидает дыхательную попытку больного. Если она наступает, то машина подает триггированный механический вдох с установленными врачом параметрами. После окончания вдоха открывается клапан выдоха и происходит пассивный выдох за счет эластической отдачи грудной клетки больного. Затем процесс повторяется. Как только регистрируется новая дыхательная попытка, респиратор производит механический вдох с заданными параметрами.

Рис. 3.1. Алгоритм Assist Control (на примере Volume Control).

Если в течение времени, отведенного на ожидание дыхательной попытки (в нашем примере 6 с), она не идентифицируется респиратором, то машина подает нетриггированный механический вдох с заданными врачом параметрами. Исходя из логики указанного алгоритма, респиратор подаст такое количество механических вдохов, которое или равно заданной врачом базовой частоте, или выше ее (в нашем примере 10 вдохов и более). Подчеркнем, что при реализации алгоритма Assist Control все вдохи одинаковые и называются основными (mandatory). Частный случай алгоритма Assist Control, в котором каждый вдох осуществляется с подачей определенного объема, а триггер отсутствует или выключен, представляет собой хорошо знакомый старшему поколению реаниматологов стандартный режим аппаратов серии РО, называемый по-английски Control Mandatory Ventilation (CMV) - контролируемая обязательная вентиляция.

Алгоритмы IMV и SIMV

В алгоритме IMV врач тоже задает параметры отдельного вдоха и частоту подачи этих вдохов. Для простоты изложения представим себе ситуацию, когда заданная частота составляет те же 10 вдохов в 1 мин. Так же как и в алгоритме Assist Control, респиратор выделяет 10 промежутков по 6 с (60: 10 = 6). В самом начале указанного временного промежутка респиратор производит нетриггированный механический вдох с заданными параметрами. В течение оставшегося времени клапаны аппарата ИВЛ остаются открытыми, и больной может дышать самостоятельно (рис. 3.2). Через 6 с после начала первого механического вдоха респиратор подает новый вдох.

Рис. 3.2. Алгоритм IMV (на примере Volume Control).

В современных респираторах чаще используют модификацию алгоритма IMV, называемую SIMV (рис. 3.3). В этом случае начало отсчета времени в заданном промежутке не предполагает немедленной подачи механического вдоха. В качестве примера опять выберем заданную частоту дыхания 10 в 1 мин. В течение 6 с респиратор ожидает дыхательную попытку больного. Если она наступает, то машина подает триггированный механический вдох с установленными врачом параметрами. В течение оставшегося времени клапаны аппарата ИВЛ открыты, и больной может дышать самостоятельно. Через 6 с начинается новый временной промежуток. Если в течение 6 с, отведенных на ожидание дыхательной попытки, она не наступает, то респиратор подает нетриггированный механический вдох с заданными врачом параметрами.

Рис. 3.3. Алгоритм SIMV (на примере Volume Control).

Исходя из логики алгоритмов IMV и SIMV, респиратор подаст количество механических вдохов, которое точно соответствует заданной врачом частоте (в нашем примере 10 вдохов). Если заданная частота составляет ноль, то это означает, что больной дышит самостоятельно через контур респиратора.

При реализации алгоритмов IMV и SIMV между основными вдохами возможно осуществление вставочных, называемых вдохами по требованию. В простых моделях респираторов вставочные вдохи - только самостоятельные. В более сложных моделях самостоятельные вдохи могут быть поддержаны давлением - режим Pressure Support.