Специальности «Лечебное дело»

МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

ДЛЯ СТУДЕНТОВ

К КЛИНИЧЕСКОМУ ПРАКТИЧЕСКОМУ ЗАНЯТИЮ ПО ТЕМЕ:

«Методы опроса и осмотра больного

в оценке иммунной системы»

	Составители: зав. кафедрой, проф. Семинский И.Ж. доцент кафедры, к.м.н. Коршунова Е.Ю.

	Методические рекомендации рассмотрены и одобрены на заседании кафедры патологической физиологии с курсом клинической иммунологии 15.06.2015 г. протокол № 3 Зав. кафедрой _____________ И.Ж.Семинский

Иркутск, 2015

Список сокращений

ВДП – верхние дыхательные пути

ВИЧ – вирус иммунодефицита человека

ВЭБ – вирус Эпштейна-Бара

ЖКТ- желудочно-кишечный тракт

ИППП – инфекции, передаваемые половым путем

КТ – компьютерная томография

МРТ – магниторезонансная томография

ЛА – лимфаденит

ЛАП - лимфаденопатия

ЛУ – лимфоузел

М – миндалина

ОАК – общий анализ крови

ООД – ориентировочная основа действий

ООП – основная образовательная программа

ПК – профессиональная компетенция

ПСГ – постспленэктомический гипоспленизм

С – селезенка

СКВ – системная красная волчанка

СМ - спленомегалия

СУПЛ – синдром увеличеных периферических лимфоузлов

СЭ –спленэктомия

УЗИ – ультразвуковое исследование

ФГОС – Федеральный государственный образовательный стандарт

ЦМВ - цитомегаловирус

Тема занятия и ее место в структуре ООП

Тема«Методы опроса и осмотра больного в оценке иммунной системы» изучается в 5 семестре в рамках учебной дисциплины «Иммунология - Клиническая иммунология», которая относится к базовой части учебного цикла С.2 «Математические, естественнонаучные дисциплины» ФГОС по специальности «Лечебное дело» (очная форма обучения).

Формируемые компетенции

ОК-1 -Способность к абстрактному мышлению, анализу, синтезу

ОК- 4 - Способность действовать в нестандартных ситуациях, готовностью нести социальную и этическую ответственность за принятые решения

ОК- 5 - Готовность к саморазвитию, самореализации, самообразованию, использованию творческого потенциала

ОПК – 1 - Готовность решать стандартные задачи профессиональной деятельности с использованием информационных, библиографических ресурсов, медико-биологической терминологии, информационно-коммуникационных технологий и учетом основных требований информационной безопасности

ОПК – 2 - Готовность к коммуникации в устной и письменной формах на русском и иностранном языках для решения задач профессиональной деятельности

ОПК – 7 - Готовность к использованию основных физико-химических, математических и иных естественнонаучных понятий и методов при решении профессиональных задач

ПК-5 -Готовность к сбору и анализу жалоб пациента, данных его анамнеза, результатов осмотра, лабораторных, инструментальных, патолого-анатомических и иных исследований в целях распознавания состояния или установления факта наличия или отсутствия заболевания

ПК-6 -Способность к определению у пациентов основных патологических состояний, симптомов, синдромов заболеваний, нозологических форм в соответствии с Международной статистической классификацией болезней и проблем, связанных со здоровьем - X пересмотр, принятой 43-ей Всемирной Ассамблеей Здравоохранения, г. Женева, 1989 г.

ПК- 8 - Способность к определению тактики ведения пациентов с различными нозологическими формами

Место ПРОВЕДЕНИЯ занятия

Учебная комната кафедры патологической физиологии с курсом клинической иммунологии Государственного бюджетного учреждения здравоохранения Иркутская ордена «Знак почета» областная клиническая больница.

УЧЕБНАЯ ЦЕЛЬ

Формирование и развитие у обучающихся по специальности «Лечебное дело» ОК-1, ОК-4, ОК-5, ОПК-1, ОПК-2, ОПК-7, ПК-5, ПК-6 и ПК-8.

В результате изучения темы студент должен

Знать:

1. Структуру и функции иммунной системы.

2. Физиологические процессы в центральных и периферических органах иммунной системы.

3. Инфекционные и неинфекционные маркеры дисфункций иммунной системы.

4. Значение анализа инфекционной заболеваемости пациента, особенностей течения инфекционных процессов для оценки иммунной системы.

5. Значение сбора вакцинального анамнеза для выявления иммунопатологии.

6. Значение семейного анамнеза для выявления возможных дисфункций иммунной системы.

7. Значение сбора фармакологического анамнеза для оценки состояния иммунной системы.

8. Дисморфные маски иммунодефицитных состояний.

9. Значение оценки физического и психического развития пациента для выявления иммунопатологии.

10. Значение состояния кожи, придатков кожи и слизистых для выявления иммунопатологии.

11. Жизненный цикл, факторы роста и дифференцировки клеток иммунной системы.

12. Методы оценки состояния органов иммунной системы: осмотр, пальпация, перкуссия, УЗИ, рентгенография, томография.

13. Методы оценки количества клеток иммунной системы: общий анализ крови, миелограмма

14. Причины нарушения дифференцировки клеток иммунной системы в костном мозге.

15. Современные препараты коррекции гемопоэза. (рекомбинантные цитокины, препараты нуклеиновых кислот, синтетические препараты);

16. Лимфаденопатии:определение, классификация, причины.

17. Спленомегалия, причины; методы оценки размера селезенки.

18. Дисфункции селезенки (гиперспленизм, гипоспленизм), причины, клинические проявления, диагностика, коррекция.

19. Постспленэктомический синдром, клинические проявления, методы коррекции.

Уметь:

1.Анализировать результаты общеклинических методов исследования

2. Анализировать гистофизиологическое состояние органов иммунной системы.

3. Анализировать результаты инструментальных методов исследования селезенки.

4. Интерпретировать результаты наиболее распространенных методов функцинальной диагностики, применяемых для выявления патологии органов иммунной системы

5. Оценивать организацию иммунной системы на органном уровне

6. Оценивать гематологические показатели

Владеть:

1. Навыками сопоставления морфологических и клинических проявлений иммунопатологии

2. Алгоритмом постановки предварительного иммунологического диагноза с последующим направлением к врачу аллергологу-иммунологу.

Освоить следующие практические умения и навыки:

1. Сбор анамнеза для оценки состояния иммунной системы

2. Объективное обследование пациента с целью оценки состояния иммунной системы

3. Составление плана обследования пациента при подозрении на иммунопатологию

ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ

Критерии оценОК

- оценка «отлично» выставляется студенту, давшему правильные ответы на 91%-100% тестовых заданий;

- оценка «хорошо» выставляется студенту, давшему правильные ответы на 81%-90% тестовых заданий;

- оценка «удовлетворительно» выставляется студенту, давшему правильные ответы на 71%-80% тестовых заданий;

- оценка «неудовлетворительно» давшему правильные ответы на 70% и менее тестовых заданий.

ИММУННОЙ СИСТЕМЫ

Таблица 2

I. Исследование миндалин

Миндалины - скопления лимфоидной ткани в глотке, образуют защитный барьер — глоточное лимфаденоидное кольцо. Относятся к периферическим органам иммунной системы, участвуют в формировании клеточного и гуморального иммунитета на антигены, поступающие через слизистые оболочки верхних отделов ЖКТ и респираторного тракта.

При осмотре глотки обращают внимание на цвет слизистой оболочки, ее влажность, наличие на задней стенке лимфоаденоидных гранул.

Нормальная слизистая оболочка бледно-розового цвета с характерным влажным блеском (в отличие от «сухой» слизистой оболочки, отличающейся «лаковым» блеском). Через нормальную слизистую оболочку задней стенки глотки не просвечивают сосуды, на ней нет белесоватых пятен, характерных для атрофии, нет патологических включений, зернистость задней стенки глотки отсутствует.

Оценивают состояние боковых валиков, зубов, десен.

При осмотре небной миндалины оценивают:

· величину,

· цвет,

· плотность,

· содержание лакун,

· спаянность с окружающими тканями

О размерах небных М обычно судят по величине их части, выступающей из тонзиллярной ямки. Размеры М имеют выраженные возрастные особенности. Для детей младшего возраста характерна быстрая возрастная эволюция лимфоидной ткани. Увеличение М обусловлено увеличением количества и развитием лимфоидных фолликулов.

Максимальная длина М (22—29 мм) наблюдается в возрасте 5- 8—50 лет, а наибольшая ширина (20—22 мм) — в 8—20 лет. Объем лимфаденоидной ткани в М также варьирует. С возрастом за счет инволюции лимфоидной ткани сначала ширина (после 30 лет), а затем и длина (после 50 лет) начинают убывать. . У лиц старческого возраста соединительная ткань занимает 70-92 % миндалины. Разрастания соединительной ткани в М обнаруживаются также при хроническом тонзиллите, вторичных иммунодефицитах

Обращается внимание на отсутствие, гипоплазию или преждевременную атрофию миндалин.

Размер М. может заметно изменяться в зависимости от уровня ее функциональной активности. В ряде случаев происходит стойкая гипертрофия глоточных лимфоидных образований, объем их увеличивается настолько, что затрудняет носовое, а иногда и ротовое дыхание, нарушает проглатывание пищи и образование речи, ухудшает функцию слуховых труб. Такое увеличение объема лимфаденоидной ткани глотки в клинике расценивают как патологическое. В подавляющем большинстве случаев патологическое увеличение М глотки происходит в период до полового созревания, в меньшей степени — до 30 лет и редко — в более старшем возрасте. В практических целях оценивают степень гипертрофии М.

Гипертрофия М наблюдается при носительстве патогенонной микрофлоры на слизистой полости рта, инфекционных процессах ВДП и слизистых рта, острых и персиструющих инфекциях иммунной системы (ЭБВ-инфекция), иногда при ИППП (сифилисе), аллергических реакциях на ингаляционные, пищевые аллергены, лекарственные препараты (пероральные формы и препараты для местного применения), злокачественных лимфопролиферативных процессах.

Часто увеличение М сочетается с локальным изменением слизистых оболочек воспалительного характера. Язвенно-некротические поражения слизистых в области миндалин могут развиваться на фоне злокачественных заболеваний крови и нейтропениях различного генеза (в последнем случае в сочетании с тяжелым гингиво-стоматитом).

Плотность М определяют пальцем или шпателем. В норме миндалина мягкая, при надавливании из нее выделяется белесоватый жидкий секрет, иногда небольшое количество детрита.

В норме М легко «вывихивается» из своей ниши при надавливании шпателем на основание передней небной дужки. При рубцовых изменениях, фиксирующих М в ее нише, этого не происходит. При хроническом воспалении М плотные, неподвижные, спаяны с окружающими тканями, из них выделяется большое количество казеозных масс или гной с неприятным гнилостным запахом.

Для опухолевых процессов характерны асимметрия и неравномерное увеличение миндалин, часто повышенная плотность ткани, в более позднем периоде возникают изъязвления слизистой.

Перкуссия селезёнки.

В норме селезёночная тупость располагается между 9 и 11 рёбрами, её размер 4-6 см. Длинник С перкутируют по 10 ребру, в норме его размер равен 6-8 см. Перкуссия С. не всегда дает точные представления об ее истинной величине, так как желудок и кишечник настолько интимно соприкасаются с ней, что могут своим содержимым (газы или плотные массы) симулировать увеличение или уменьшение органа.

Пальпация селезенки.

Пальпацию С обычно производят в положении больного на спине или на правом боку, со слегка согнутыми в коленях ногами. Левой рукой, положенной на область 7-10 левых рёбер, надо по возможности фиксировать грудную клетку. Правую руку кладут плашмя на живот и пытаются пальпировать С на высоте глубокого вдоха по направлению снизу к левому краю реберной дуги. С можно пропальпировать лишь при ее увеличении в 2-3 раза больше нормы.

Увеличение С характерно для многих заболеваний. Значительную роль в весе С. играет развитие лимфоидного компартмента. Иногда увеличение С (спленомегалия) достигает таких размеров, что при осмотре определяется выпячивание в области левого подреберья. Необходимо помнить о том, что увеличенная С. может опуститься в область таза; поэтому, когда подозревается СМ, обследование брюшной полости следует начинать с более низкой точки. При значительном увеличении С. её полюс свободно опускается в брюшную полость, и тогда можно прощупать её передний край с характерными для него вырезками и переднюю её поверхность. При СМ описывают:

- край (ровный, зазубренный),

- поверхность (гладкая, неровная, бугристая)

- консистенцию (плотная, мягкая),

- чувствительность (болезненная, безболезненная),

- смещаемость (подвижная, неподвижная).

Обычно С подвижна, смещаема при пальпации.

Гипоспленизм.

Выделяют следующие варианты гипоспленизма:

- врожденный, связанный с агенезией С;

- приобретенный – функциональный;

- анатомический – обусловленный хирургическими вмешательствами на С.

Функциональный гипоспленизм может наблюдаться у нормальных новорожденных, особенно у недоношенных младенцев, а также при малярии, после облучения верхнего левого квадранта и при подавлении функции селезеночного ретикулоэндотелия (при тяжелых гемолитических анемиях или болезнях обмена веществ). У больных с серповидноклеточными гемоглобинопатиями гипофункция С может появиться уже в возрасте 6 мес. Гипофункция С иногда наблюдается у пациентов с васкулитом, нефритом, хроническими воспалительными заболеваниями кишечника (неспецифический язвенный колит), целиакией, синдромом Пирсона, анемией Фанкони и реакцией «трансплантат против хозяина».

У пациентов с функциональной гипоспленией или аспленией существует риск развития сепсиса, вызываемого инкапсулированными организмами.

Гипофункция селезенки также сопровождается нарушением элиминации ядерных включений из эритроцитов и характеризуется эритроцитарными включениями в мазке периферической крови, обнаружением «ямок» на эритроцитах в интерференционном микроскопе и плохим поглощением технеция на сканограмме селезенки.

Диагностика гипоспленизма включает лабораторные и инструментальные методы.

Гипофункция селезенки характеризуется эритроцитарными включениями тельца Хауэлла_Жолли в мазке периферической крови, наличие акантоцитов, сидероцитов, обнаружением «ямок» на эритроцитах в интерференционном микроскопе. Для экспертизы гипоспленизма имеет существенное значение сцинтиграфия, при которой регистрируется плохое поглощение технеция на сканограмме С.

Другие лабораторные косвенные признаки гипоспленизма включают: лимфоцитоз, моноцитоз, тромбоцитоз, дисбаланс иммуноглобулинов, снижение фагоцитарной активности нейтрофилов.

Гиперспленизм характеризуется повышенной функцией селезенки с секвестрацией или деструкцией циркулирующих клеток, что приводит к цитопениям периферической крови (наиболее часто одного пли двух типов клеток ). Иногда показатели гемограммы могут быть близкими к норме за счет усиления кроветворной функции костного мозга, которая при патологических условиях может возрастать в 5—10 раз. Поэтому в программу обследования включают исследование костного мозга, обращая особое внимание на количество ретикулоцитов, соотношение элементов красного и белого ростков и т. п.

Гиперспленизм обычно является симптомом другого заболевания и исчезает после его лечения или после спленэктомии. СМ часто сопровождается гиперспленизмом, но такое сочетание не является обязательным. Гиперспленизм может возникать и без СМ.

Наиболее надежным тестом в диагностике гиперспленизма является укорочение жизни циркулирующих меченых технецием или иридием эритроцитов с избыточной их концентрацией в селезенке.

Т.о. для оценки функции С, топической диагностики добавочной С и очагов спленоза используется сцинтиграфия с эритроцитами, мечеными ^99mТс и разрушенными нагреванием.

Дисфункции С ассоциируются с изменениями в ОАК:

- при гиперспленизме регистрируются одно- двухростковые цитопении (тромбоцитопении, нейтропении, анемии);

-при гипоспленизме тельца Жолли – в эритроцитах;

- при постспленэктомическом гипоспленизме – тромбоцитоз.

Для уточнения причины спленомегалии используют также ангиографию С,которая включает выполнение прямой и непрямой спленопортографии, а также селективной артериографии селезеночной артерии. Прямая спленопортография предполагает выполнение пункции С и введение контрастного вещества в паренхиму органа. Метод используется для уточнения характера венозного оттока от С при портальной гипертензии. Непрямая спленопортография производится во второй фазе артериографии С. Селективная артериография селезеночной артерии по Сельдингеру применяется нечасто, в основном как этап манипуляции при эмболизации селезеночной артерии в целях уменьшения кровопотери в ходе выполнения спленэктомии у больных порталыюй гипертензией, новообразованиями и кистами С.

ПО ДАННЫМ МИЕЛОГРАММЫ

1. Оценить общую клеточность костного мозга.

2. Оценить количество клеток, способных к пролиферации.

3. Оценить количество созревающих и зрелых клеток гранулоцитарного ростка.

4. Оценить количество клеток лимфоцитарного ростка.

5. Сделать заключение об эффективности гранулопоэза и лимопоэза.

6. Предположить причины изменений в миелограмме, выставить предполагаемый диагноз.

Программа самостоятельной работы

Задания при выполнении самостоятельной работы:

1.1 Дать характеристику результатам осмотра зева: