Физиологические изменения гемодинамики при беременности

В.В. Мухамедшина

СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ ПАТОЛОГИЯ

И БЕРЕМЕННОСТЬ

Физиологические изменения гемодинамики при беременности - student2.ru

ФЕДЕРАЛЬНОЕ АГЕНТСТВО ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ

И СОЦИАЛЬНОМУ РАЗВИТИЮ

НОВОСИБИРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ

МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

• Т.М. Соколова • К.Ю. Макаров,

В.В. Дзуцева, А.В.Якимова, •Е.Д. Кокарева,

В.В. Мухамедшина

СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ ПАТОЛОГИЯ

И БЕРЕМЕННОСТЬ

УЧЕБНО-МЕТОДИЧЕСКИЙ КОМПЛЕКС

Новосибирск – 2006

УДК 618.1-036.868(072)

ББК57.1 Р31

Рекомендовано к изданию Центральным координационным методическим советом НГМУ

Рецензенты:

Т. В. Киселева — д-р мед. наук, профессор кафедры акушерства

и гинекологии НГМУ;

Г. В. Безродная— канд. пед. наук, доцент, зав.кафедрой педагогики и медицинской психологии НГМУ

Авторы:коллектив кафедры поликлинической гинекологии и акушерства НГМУ: Т. М. Соколова, К. Ю. Макаров,в.в. Дзуцева, А.В. Якимова, Е.Д. Кокарева, В.В. Мухамедшина.

Р31 Сердечно-сосудистая патология и беременность:учебно-методический комплекс / Т.М. Соколова • К.Ю. Макаров, В.В. Дзуцева. А.В. Якимова, •Е.Д. Кокарева, В.В. Мухамедшина.- Новосибирск: Сибмедиздат НГМУ, - 25с.

Предложенное учебно-методический комплекс содержит дидактический материал для подготовки к практическим занятиям и экзамену студентов медицинских вузов, врачей-интернов, клинических ординаторов по специальности «акушерство и гинекология». Оно включает вопросы для самостоятельного изучения, тестовые задания и задачи, облегчающие усвоение данной темы, нормативные показатели клинических и лабораторных методов обследования, схемы лечения.

УДК 618.1-036.868(072) ББК 57.1

СОДЕРЖАНИЕ:

Предисловие…………………………………………………………………………………..5

1. Физиологические изменения гемодинамики при беременности…………………7

2. Критические сроки в течение беременности при заболеваниях ССС…………...10

3. Методы исследования сердечно-сосудистой системы………………………….11

4. Приобретенные пороки сердца……………………………………………………11

5. Врожденные пороки сердца и магистральных сосудов у беременных…………12

6. Инфекционный эндокардит……………………………………………………….13

7. Тактика ведения беременности и родов у женщин с заболеваниями сердечно-сосудистой системы…………………………………………………………………….15

8. Сосудистые дистонии у беременных………………………………………………17

9. Беременность и роды при гипотонической болезни………………………………18

10. Беременность и роды при гипертонической болезни……………………………18

11. Задания в тестовой форме…..………………………………………………………22

12. Эталоны ответов на тестовые задания …………………………………………….23

13. Список литературы…………………………………………………………………24

Предисловие

Страна переживает трудный период смены экономических формаций. Ломка политического строя, несостоятельность экономики, ухудшение экологической ситуации, несбалансированное, а порою и недостаточное питание, участившиеся стрессовые ситуации в быту и общественно-производственной сфере, широкое распространение алкоголизма и наркомании и др. существенно отразились на демографической ситуации: смертность превысила рождаемость. Затянувшееся ухудшение социально-экономических условий жизни в стране неблагоприятно сказалось на здоровье населения, в том числе и женщин молодого, детородного возраста. Хроническими болезнями страдает 70% беременных женщин, у 86% во время беременности возникают острые заболевания (анемия, пиелонефрит и проч.). Вынужденно повысился интерес врачей-акушеров к патологии внутренних органов, поскольку экстрагенитальная патология не только определяет во многих случаях состояние женщины в гестационном периоде, но с нею связано 17-20% материнской смертности.

Надеемся, что это издание поможет студентам в освоении сложных вопросов акушерства и гинекологии и подготовки к практической деятельности врача- акушера – гинеколога.

Введение

В последние десятилетия в нашей стране и за рубежом успешно развивалось изучение вопросов кардиологии в акушерстве, в том числе и акушерской тактики при заболеваниях сердечно-сосудистой системы. Достигнуты значительные успехи в диагностике с использованием неинвазивных методов исследования, в частности эхокарди-ографии - метода, завоевывающего приоритетные позиции по своей информативности. Применяются современные средства терапии, учитывающие безопасность медикаментов для развития плода и течения беременности. Определены противопоказания для беременности при различных вариантах заболеваний; разработаны рекомендации по ведению беременности и родов, срокам и показаниям для госпитализации. В настоящее время проводится антенатальная диагностика состояния плода, а также профилактика и лечение возможных осложнений у него. Все это позволило существенно уменьшить материнскую летальность и перинатальную заболеваемость и смертность при основных формах сердечно-сосудистой патологии у беременных: приобретенных пороках сердца, гипертонической болезни и артериальной гипотензии. Менее изучены врожденные пороки сердца, нарушения ритма и болезни миокарда у беременных; дискутируется вопрос о ревматизме во время беременности.

В настоящем пособие изложены вопросы ведения беременных женщин с заболеваниями сердечно-сосудистой системы.

Актуальность темы

В последние десятилетия в нашей стране и за рубежом успешно развивалось изучение вопросов кардиологии в акушерстве, в том числе и акушерской тактики при заболеваниях ССС. Достигнуты значительные успехи в диагностике с использованием неинвазивных методов исследования, в частности эхокардиографии – метода, завоевывающего приоритетные позиции по своей информативности. Применяются современные средства терапии, учитывающие безопасность медикаментов для развития плода и течения беременности. Определены противопоказания для беременности при различных вариантах заболеваний; разработаны рекомендации по ведению беременности и родов, срокам и показаниям для госпитализации. В настоящее время проводится антенатальная диагностика состояния плода, а также профилактика и лечение возможных осложнений у него. Все это позволило существенно уменьшить материнскую летальность и перинатальнукю заболеваемость и смертность при основных формах сердечно-сосудистой патологии у беременных: приобретенных пороках сердца, гипертонической болезни и артериальной гипотензии. Менее изучены врожденные пороки сердца, нарушения ритма и болезни миокарда у беременных; дискутируется вопрос о ревматизме во время беременности.

В настоящем методическом пособии изложены вопросы акушерской кардиологии в соответствии со взглядами, сложившимися в Научном центре акушерства, гинекологии перинатологии РАМН в результате 40 – летнего опыта наблюдения за больными.

Цель: изучить особенности течения и ведения беременности, родов и раннего послеродового периода у женщин, страдающих сердечно-сосудистыми заболеваниями.

Студент должен знать: классификацию недостаточности кровообращения, особенности гемодинамических изменений при заболеваниях сердечно-сосудистой системы во время беременности, родов и послеродового периода, показания к прерыванию беременности в ранние и поздние сроки, тактику ведения беременности, родов и послеродового периода, этиопатогенез, диагностику, особенности течения и ведения беременности, родов и послеродового периода при сердечно-сосудистой патологии, лечение.

Студент должен уметь: обследовать беременную с заболеваниями сердечно-сосудистой системы, по данным лабораторных исследований и по клиническим проявлениям оценить активность ревматического процесса, определить форму порока сердца и степень нарушения кровообращения; четко определить противопоказания к пролонгированию беременности; правильно выбрать метод родоразрешения, назначить обследование и лечение.

Исследования крови.

ПРИОБРЕТЕННЫЕ ПОРОКИ СЕРДЦА

Приобретенные ревматические пороки сердца составляют от 75% до 90% поражений сердца у беременных.

Наиболее частой формой ревматического порока сердца является митральный стеноз "чистый" или преобладающий, при сочетании с недостаточностью митрального клапана. Данный порок обнаруживают у 75-90% беременных страдающих приобретенными пороками сердца.

Второй по частоте порок (6-7%) - это недостаточность митрального клапана. Как правило, при данном пороке, при отсутствии выраженной региргутации, нарушений сердечного ритма и недостаточности кровообращения беременность заметно не ухудшает течение заболевания сердца.

Недостаточность аортального клапана. Эти пороки (аортальные) встречаются реже (0,75-5%), но риск развития острой сердечной недостаточности у беременных довольно высок. Довольно часто аортальные пороки сочетаются с поражениями других клапанов (митрального).

Аортальный стеноз.Стеноз устья аорты может быть клапанным (за счет сращения створок клапана), подклапанным (обусловленным фиброзным сужением ниже клапана или выраженной гипертрофией выходного тракта левого желудочка) и надклапанным.

Недостаточность трехстворчатого клапана, обычно, имеет ревматическую природу. Чаще всего данный порок встречается при легочной гипертонии.

Стеноз трехстворчатого клапана - встречается редко, почти исключительно у женщин, имеет ревматическую природу, обычно сочетается с поражением митрального (а нередко и аортального) клапана и очень редко оказывается "изолированным" пороком.

Приобретенные пороки клапана легочной артерии - клинически выявляют весьма редко. Чаще всего сочетаются с поражениями других клапанов сердца.

Многоклапанные ревматические пороки сердцавстречаются довольно часто. Диагностика их затруднена, т.к. гемодинамические сдвиги характерные для отдельных видов пороков, и симптомы их, препятствуют проявлению некоторых характерных для каждого из видов порока гемодинамических сдвигов и клинических признаков. Тем не менее, выявление у беременных сочетанных пороков может иметь решающее значение для принятия решения о возможности сохранения беременности и о целесообразности хирургической коррекции порока или пороков.

У БЕРЕМЕННЫХ

Благодаря совершенствованию диагностической техники, разработке хирургических методов радикальной или паллиативной коррекции дефектов развития сердца и магистральных сосудов, вопросы точной диагностики и лечения врожденных пороков сердца стали активно решать в последние десятилетия. Раньше врожденные пороки сердца делили только на две группы: "синие" и "не синие" пороки. В настоящее время известно около 50 форм врожденных пороков сердца и магистральных сосудов. Одни из них встречаются крайне редко, другие только в детском возрасте.

Рассмотрим основные из них:

Дефект межпредсердной перегородки. Встречают наиболее часто у взрослых с врожденными пороками сердца (9-17%). Проявляется клинически, как правило, на третьем-четвертом десятилетии жизни. Течение и исход беременности при этом пороке сердца обычно благополучны. В редких случаях при нарастании сердечной недостаточности приходится прибегать к прерыванию беременности.

Дефект межжелудочковой перегородки. Встречают реже, чем дефект межпредсердной перегородки. Часто сочетается с недостаточностью аортального клапана. Беременные женщины с незначительным дефектом межжелудочковой перегородки могут перенести беременность хорошо, но, по мере увеличения дефекта нарастает опасность развития сердечной недостаточности, иногда с летальным исходом. После родов может возникнуть парадоксальная системная эмболия.

Открытый артериальный проток. При незаращении протока происходит сброс крови из аорты в легочную артерию. При значительном сбросе крови происходит дилатация легочной артерии, левого предсердия и левого желудочка. В плане тактики ведения беременной с данным пороком главное значение имеет диагностика диаметра протока. Данное заболевание, при неблагоприятном течении, может осложнить развитие легочной гипертонии, подострого бактериального эндокардита, а также сердечной недостаточности. Во время беременности, при начальной стадии легочной гипертонии может произойти значительное повышение давления в легочной артерии с развитием затем правожелудочковой недостаточностью.

Изолированный стеноз легочной артерии. Этот порок относят к числу наиболее распространенных врожденных пороков (8-10%). Заболевание может осложнять развитие правожелудочковой недостаточности, т.к. при беременности увеличивается объем циркулирующей крови и сердечный выброс. При легком и умеренном стенозе легочной артерии беременность и роды могут протекать благополучно.

Тетрада Фалло. Тетраду Фалло относят к классическим "синим" порокам сердца. Состоит из стеноза выводного тракта правого желудочка, большого дефекта межжелудочковой перегородки, смещения корня аорты вправо и гипертрофии правого желудочка. У женщин с тетрадой Фалло беременность представляет и риск для матери и для плода. Особенно опасен ранний послеродовой период, когда могут возникать тяжелые синкопальные приступы. При тетраде Фалло высок процент таких осложнений, как развитие сердечной недостаточности, достаточно высок летальный исход для матери и плода. Женщины, перенесшие радикальную операцию по поводу этого порока имеют больше шансов на благоприятное течение беременности и родов.

Синдром Эйзенмейгера - относят к группе "синих" пороков. Наблюдают при больших дефектах сердечной перегородки или соустье большого диаметра между аортой и легочной артерией (т.е. при дефектах межжелудочковой и межпредсердной перегородок, открытом артериальном протоке). Синдром Эйзенмейгера часто осложняет тромбоз в системе легочной артерии, тромбоз сосудов головного мозга, недостаточность кровообращения. При синдроме Эйзенменгера очень высок риск летального исхода как для матери, так и для плода.

Врожденный стеноз аорты - может быть подклапанный (врожденный и приобретенный), клапанный (врожденный и приобретенный) и надклапанный (врожденный). Беременные с незначительным или умеренным врожденным стенозом аорты беременность переносят хорошо, но риск развития в послеродовом периоде подострого бактериального эндокардита не зависит от выраженности стенозирования.

Коарктация аорты (стеноз перешейка аорты). Порок обусловлен сужением аорты в области ее перешейка (граница дуги и нисходящей части аорты). Коарктация аорты нередко сочетается с двухстворчатостью клапана аорты. Коарктацию аорты может осложнять кровоизлияние в мозг, расслоение или разрыв аорты, подострый бактериальный эндокардит. Наиболее частой причиной смерти является разрыв аорты.

ИНФЕКЦИОННЫЙ ЭНДОКАРДИТ

Частое осложнение пороков сердца - инфекционный эндокардит - тяжелое заболевание, без лечения приводящее к смерти. Различают острый (4-6 недель), подострый (до 6 мес.). Некоторые авторы выделяют хронический инфекционный эндокардит. Первичный инфекционный эндокардит (ИЭ) чаще всего вызывается стафилококками (80%) и поражает неизмененный эндокард. Вторичный ИЭ поражает измененные клапаны и чаще всего вызывается стафилококками. Хронический ИЭ, как правило, вторичный, может вызываться разнообразной флорой (грамположительной и грамотрицательной), а также грибами.

Основные осложнения ИЭ: полиорганная недостаточность, сердечная недостаточность (пороки, миокардит), тромбоэмболический синдром, васкулиты.

Основные методы диагностики ИЭ (независимо от вида и типа течения) при первой госпитализации (госпитализация проводится в терапевтическое отделение с последующим переводом в кардиологическое отделение в любом сроке при подозрении на ИЭ):

Обязательные:

1. Забор крови на гемокультуру не менее 3-х раз с интервалом в 1 час, а также на фоне лихорадки или озноба.

2. Развернутый анализ крови (с подсчетом эритроцитов, тромбоцитов, формулы) не реже 1 раза в неделю.

3. Биохимические исследования (белок и фракции, СРБ, формоловая проба, фибриноген, иммунограмма, развернутая коагулограмма, электролиты). Исследование крови на грибки.

4. Серийные анализы мочи - 3-4 подряд и затем 1 раз в неделю. Ан-з кала на дисбактериоз.

5. ЭКГ, ЭХОКГ, при необходимости - чреспищеводная.

6. Ф-графия грудной клетки (или иное рентгенологическое исследование грудной клетки).

7. УЗИ печени и почек.

8. Биохимические исследования функции печени и почек (печеночные пробы, клиренс креатинина и т.д.)

Стадия I

А – характеризуется повышением артериального давления при психологических нагрузках.

Б – транзиторная гипертензия: АД повышается на некоторое время и при определенных условиях.

Стадия II

А – характеризуется постоянной, но не устойчивой гипертензией.

Б – характеризуется значительным и стойким повышением АД. Возникают гипертонические кризы. Отмечают признаки стенокардии. Обнаруживают изменения глазного дна.

Стадия III – склеротическая, наряду со стойким и значительным повышением АД, наблюдают склеротические изменения в органах и тканях.

А – компенсированная.

Б – декомпенсированная, отмечают нарушения функций органов, развитие сердечной и почечной недостаточности, нарушение мозгового кровообращения, гипертоническую ретинопатию.

Клиническая картина гипертонической болезни при беременности мало чем отличается от гипертонической болезни у не беременных женщин и зависит от стадии заболевания. Сложность диагностики заключается в том, что многие беременные, особенно молодые, не подозревают об изменениях АД. Бывает очень трудно оценить степень депрессорного влияния беременности на начальные формы гипертонической болезни. Кроме того, часто развивающийся гестоз второй половины беременности затрудняет диагностику гипертонической болезни.

Правильно собранный анамнез, в том числе и семейный помогает в диагностике гипертонической болезни. Следует обратить внимание на данные профосмотров в школе, на работе. Если у беременной повторные роды, выяснить течение предыдущих. При анализе жалоб больной следует обратить внимание на головные боли, кровотечения из носа, боли в области сердца и др.

Объективное обследование включает в себя обязательное измерение АД на обеих руках, ЭКГ, исследование глазного дна.

При I стадии гипертонической болезни больные отмечают периодические головные боли, шум в ушах, нарушение сна, редкие носовые кровотечения. На ЭКГ обычно обнаруживают признаки гиперфункции левого желудочка, глазное дно не изменено.

При II стадии головные боли носят постоянный характер, одышка при физической нагрузке. Бывают гипертонические кризы. На ЭКГ выраженные признаки гипертрофии левого желудочка, изменения глазного дна.

III стадия гипертонической болезни встречается крайне редко, так как женщин этой группы имеют пониженную способность к зачатию.

При дифференциальной диагностике с гестозом второй половины беременности следует помнить, что при I и II стадии гипертонической болезни, как правило, отсутствуют изменения в моче, нет отеков, снижения суточного диуреза, гипопротеинемии. Самое частое осложнение гипертонической болезни - это развитие гестоза, который проявляется с 28-32-ой недели беременности. Как правило, гестоз протекает крайне тяжело, плохо поддается терапии и повторяется при последующих беременностях. При гипертонической болезни страдает плод. Нарушения функции плаценты приводит к гипоксии, гипотрофии и даже гибели плода. Нередко осложнение гипертонической болезни – отслойка нормально расположенной плаценты.

Роды при гипертонической болезни часто приобретают быстрое, стремительное течение или затяжное, что неблагоприятно сказывается на плоде. Для правильного ведения родов при гипертонической болезни необходима оценка тяжести заболевания и выявление возможных осложнений. С этой целью беременную, страдающую гипертонической болезнью трижды за время беременности госпитализируют в стационар.

I-я госпитализация – до 12 недель беременности. При обнаружении IIА стадии заболевания беременность может быть сохранена при отсутствии сопутствующих нарушениях деятельности сердечно-сосудистой системы, почек и др. IIБ и III стадии служат показанием для прерывания беременности.

II-я госпитализация в 28-32 недели – период наибольшей нагрузки на сердечно-сосудистую систему. В эти сроки проводят тщательное обследование больной и коррекцию проводимой терапии.

III-я госпитализация должна быть осуществлена за 2-3 недели до предполагаемых родов для подготовки женщин к родоразрешению.

Чаще всего роды проводят через естественные родовые пути. В первом периоде необходимо адекватное обезболивание, гипотензивная терапия, ранняя амниотомия. В период изгнания гипотензивную терапию усиливают с помощью ганглиоблокаторов. В зависимости от состояния роженицы и плода II период сокращают, производя перинеотомию или наложение акушерских щипцов. В III период родов осуществляют профилактику кровотечения. На протяжении всего родового акта проводят профилактику гипоксии плода.

Терапия гипертонической болезни включает в себя создание для больной психоэмоционального покоя, строго выполнения режима дня, диеты, медикаментозной терапии и физиотерапии.

Медикаментозное лечение проводят с использованием комплекса препаратов, действующих на различные звенья патогенеза заболевания. Применяют следующие гипотензивные средства: диуретики (фуросемид, бринальдикс, дихлотиазид); препараты, действующие на различные уровни симпатической системы, включая  и -адренорецепторы (анаприлин, клофелин, метилдофа); вазодилататоры и антагонисты кальция (апрессин, верапамил, фенитидин); спазмолитики (дибазол, папаверин, но-шпа, эуфиллин).

Физиотерапевтические процедуры включают в себя электросон, индуктотермию области стоп и голеней, диатермию околопочечной области. Большой эффект оказывает гипербарическая оксигенация.

Микроморфометрические исследования плаценты выявили изменения соотношения структурных элементов плаценты. Площадь межворсинчатого пространства, стромы, капилляров, сосудистый индекс снижаются, площадь эпителия увеличивается.

При гистологическом исследовании отмечают очаговый ангиоматоз, распространенный дистрофический процесс в синцитии и трофобласте, очаговое полнокровие микроциркуляторного русла; в большинстве случаев множество "склеенных" склерозированных ворсин, фиброз и отек стромы ворсин.

Для коррекции плацентарной недостаточности разработаны лечебно-профилактические мероприятия, включающие помимо средств, нормализующих сосудистый тонус, препараты, воздействующие на метаболизм в плаценте, микроциркуляцию и биоэнергетику плаценты.

Всем беременным с сосудистой дистонией назначают средства, улучшающие микроциркуляцию (пентоксифиллин, эуфиллин), биосинтез белка и биоэнергетику (эссенциале), микроциркуляцию и биосинтез белка (алупент).

Профилактические меры осложнений беременности и родов при гипертонической болезни - регулярный контроль за беременной женщиной в условиях женской консультации со стороны врача акушера-гинеколога и терапевта, обязательная трехразовая госпитализация в стационар беременной даже при хорошем самочувствии и эффективная амбулаторная гипотензивная терапия.

Заключение

Мы постарались рассмотреть вопрос сердечно-сосудистых заболеваний у беременных, которые занимают первое место в структуре экстрагенитальной патологии при беременности и существенно влияют на материнскую смертность и определяют уровень перинатальной заболеваемости и смертности.

Предложенная информация представлена нами впервые.

Надеемся, что это издание поможет студентам в освоении сложных вопросов акушерства и гинекологии, в том числе ведение женщин с сердечно-сосудистыми заболеваниями во время беременности.

Задания в тестовой форме:

001. Показанием к родоразрешению операцией кесарева сечения при гипертонической болезни являются:

а) Нарушение мозгового кровообращения

б) Отслойка сетчатки

в) Сочетание гипертонической болезни с тяжелой акушерской патологией

г) Все вышеперечисленное

РЕКАМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА

1. Андреева Е.И. Беременность у больных системной красной волчанкой. // Рос. вестник перинатол. и педиатрии. 1993, № 6, с. 6 - 8.

2. Арабидзе Г.Г., Арабидзе Гр.Г. Гипотензивная терапия. //Кардиология, 1997, т. 37, № 3, с. 88 - 95.

3. Ариас Ф. Беременность и роды высокого риска. // М., Медицина, 1989, 656 с.

4. Бейлин А.Л. Беременность и роды у больных с врожденными пороками сердца и крупных сосудов. //Беременность и сердечно-сосудистая патология. Под ред. Л.В.Ваниной. М., 1988, с. 38 - 44.

5. Вериженко Т.А., Подольский В.В. Антенатальная охрана плода у беременных с врожденными пороками сердца.//Акуш. и гин., 1989, № 8, с. 27 - 30.

6. Генералов СИ., Костепко B.C., Селиверстов А.Е. Состояние гормонального гомеостаза и уровень простагландинов у беременных с пороками сердца. // Вопр. охр. мат., 1991, № 3, с. 44 - 45.

7. Горбунов В.М. Значение 24-часового мониторирования артериального давления в выявлении и лечении артериальной гипертонии. // Кардиология, 1995, т. 35, № 6, с. 64 - 70.

8. Елисеев О.М. Сердечно-сосудистьые заболевания у беременных. // М., Медицина, 1994, 320 с.

9. Коренев А.А., Буршинов О.А. Синдром артериальной гипотензии и беременность. // Болезни и дисфункция нервной системы у женщин репродуктивного возраста. Рязань, 1995, с. 44 - 46.

10.Макацария А.Д, Смирнова Л.М., Бильгинер Н.А. Ведение беременности и родов у больных с пороками сердца, осложненных нарушением ритма сердца. // Акуш. и гин., 1994, № 2, с. 3 - 4.

11. Макацария А.Д, Султанова И.О., Смирнова Л.М. Дифференциальная диагностика и принципы профилактики тромбоэмболических осложнений у беременных с искусственными клапанами сердца. // Акуш. и гин., 1991, № 11, с. 28-33.

12. Маневич Л.Е., Кохповер С.Г., Ефимочкина В.И., Ткачева И.И. Анестезиологическое обеспечение родоразрешения женщин с заболеваниями сердца (Методические рекомендации). // М., 1990.

13. Манухин И.Б. Оперированное сердце и беременность. // Акуш. и гин., 1997, № 5, 43 - 50.

14. Павлова С.С. Анестезиологическое пособие в родах у больных пороками сердца. //Беременность и сердечно-сосудистая патология. Под ред. Л.В.Ваниной. М., 1988, с. 89 - 96.

15. Павлова С.С. Диффузионная способность легких у беременных с пороками сердца. // Сов. мед., 1989, №, с. 88 - 92.

16. Панкратова Н.Н. Особенности обезболивания операции кесарева сечения у больных пороками сердца. // Беременность и сердечно-сосудистая патология. Под ред. Л.В.Ваниной. М., 1988, с. 96 - 101.

17. Протопопова Т.А. Особенности течения беременности, родов и развития потомства у женщин с врожденными пороками сердца. // Акуш. и гин., 1986, №3, с. 72-76.

18. Шехтмап М.М., Бархатова Т.П., Потапова Т.Я. Гипертония эндокринного происхождения у беременных. // Экстрагенитальная патология и беременность. Под ред. И.П.Иванова., 1980, с. 98 - 111.

19. Шехтман М.М., Закиров ИЗ., Глезер Г.А. Артериальная гипертензия у беременных. // Ташкент, Медицина УзССР, 1982, 236 с.

20. Шехтман М.М., Кузин В.Ф., Пицхелаури Д.В. Осложнения беременности и исходы ее для метери и плода при заболеваниях, сопровождающихся артериальной гипертензией. // Акуш. и гин., 1987, № 6, с. 36 - 39.

21. Hugo R., Theiss W., Kuhn W., Graeff H. Thromboembolische Ekrankungen in der Geburtshilfe. // Gynacologie , 1984, bd. 17, № 2, s. 121 - 130.

22. Tan K., Jacson G. Time to big farewell to surgical mitral comissurotomy // Eur.

Heart J., 1996, v. 17, p. 1304 - 1305.

В.В. Мухамедшина

СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ ПАТОЛОГИЯ

И БЕРЕМЕННОСТЬ

Физиологические изменения гемодинамики при беременности - student2.ru

ФЕДЕРАЛЬНОЕ АГЕНТСТВО ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ

И СОЦИАЛЬНОМУ РАЗВИТИЮ

НОВОСИБИРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ

МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

• Т.М. Соколова • К.Ю. Макаров,