Гнойные менингиты, клиника, диагностика, характеристика и состав ликвора, лечение. Определить состав СМЖ при различных менингитах.
Гнойные менингиты. Входные ворота носоглотка, бронхи. Путь распространения - гематогенный, лимфогенный. Чаще у детей, что связано с:
- недостаточно развитым иммунитетом к инфекциям,
- анатомической неполноценностью костей черепа (врожденная, приобретенная, посттравматическая), приводящая к образованию фистульного хода между оболочками и придаточными пазухами несовершенством гематоэнцефалического барьера.
Патологоанатомическая картина: поражается в основном паутинная, мягкая мозговая оболочки.
Микробы вызывают вначале серозно-гнойное воспаление, через несколько часов-дней гнойное воспаление. Гной чаще скапливается на основании, выпуклых поверхностях полушарий (в виде шапки), на оболочках спинного мозга.
Вовлекаются сосуды, стенки некротизируются, разрастается интима. При разрушении стенок - кровоизлияния.
Постепенно экссудативное воспаление сменяется продуктивным, что ведет к фиброзу оболочек.
Клиника: менингеальный симптомокомплекс: головные боли с тошнотой, рвотой, положительный менингиальный симптомокомплекс, гиперестезия кожи, светобоязнь, повышенная чувствительность к слуховым раздражителям. Головная боль обусловлена раздражением рецепторов 5,9 пары ЧМН. Рвота обусловлена непосредственным или рефлекторным раздражением вагуса или его ядер, на дне 4 желудочка. Гиперестезия обусловлена раздражением задних корешков и возможно, межпозвоночных узлов
Положительные менингеальные симптомы: ригидность мышц затылка, симптом Кернига, Брудзинского (верхний, средний, нижний). Характерные изменения в ликворе: плеоцитоз, клеточно-белковая диссоциация. Остро, Т 38-40С, возбуждение, рвота, сильная головная боль, изменяется сознание, судороги. Кома - тяжелый характер процесса.
Менингеальные симптомы в первый день появляются и быстро нарастают. Поражаются 3,6,8,7 пары ЧМН. Поза «Лягавой собаки». Больные много пьют, отказываются от еды.
У грудных детей выбухает и напряжен большой родничок, непонятное беспокойство, срыгивания, отказ от еды, рвота, тремор ручек. Ликвор: вытекает под большим давлением 300-500мм. вод. ст., плеоцитоз за счет нейтрофилов, белок до 10г/л.
Особенности менингококкового менингита: вызывается менингококком Френкеля-Вейксельбаума. Предшествует катар верхних дыхательных путей. Путь передачи воздушно-капельный. Клиника: высыпания на губах herpes labialis. Заболевание возникает остро, температура, головная боль, тошнота, судороги, резко выражены менингеальные знаки, геморрагическая сыпь (на ягодицах, бедрах, голенях, склерах, веках).
Формы менингококкового менингита: 1) Молниеносная - погибают за 3-6 часов от интоксикации, шока. 2) Сверхострая - летальный исход за 3-4 дня. Интоксикация, мене симптомы, острая недостаточность коры надпочечников. 3) Обычная форма. 4) Стертая форма. Опасность представляет менингококцемия (менингококковый сепсис)
Выражена интоксикация геморрагическая сыпь на коже через 6-10ч от мелкой – до крупной. Поражение сердца, почек, коры надпочечников, в результате кровоизлияний; тахикардия, судороги, анемия, повышение АД.
Лечение: 1) Этиотропная терапия: Пенициллин 200-300тыс. ЕД на кг массы в сутки, в/м через 3 часа; Левомицетина сульфат суточная доза 60-100мг/кг в/м (не более 4г.в сутки) каждые 6-8 ч.(в первый день можно в/в). В лечении менингококковых менингитов используют полусинтетические пенициллины: Ампициллин в/м 200-300 мг/кг в сутки каждые 6 часов. Оксациллин, метициллин 200-300 мг/кг в сутки в/м через 3-4 часа.
Критерий отмены: а/б - стойкая нормализация Т, нет менингеальных знаков, санация СМЖ. Курс 8-14 дней. 2) Дезинтоксикационная: капельно плазма, плазмозаменители, гемодез, 5-10% р-р глюкозы, ГКС, вит С, в больших дозах. 3) Дегидратационная терапия:
Лазикс, фуросемид, диакарб. 4) Противосудорожные. Выписка домой при полной санации ликвора.
Осложнения: 1) Субдуральный выпот (гигрома) – высокая Т постоянная или гектическая, напряжение и выбухание большого родничка, судороги. 2) Эпиндематит развивается при поздно начатой терапии. Характерны симптомы менингоэнцефалита: головная боль, рвота, выбухание родничка, застойный сосок, непроизвольное мочеиспускание, отделение кала. 3) Гидроцефалия
- Опухоли головного мозга у детей.
Классифицируются: 1) Злокачественные и доброкачественные. 2) Супратенториальные и субтенториальные. 3) Гистологически: а) астроцитома (доброкач.) – склонна к кистообразованию, б) олигоденроглиома (доброкач.) – склонна к обызвествлению, в) эпиндимома – чаще доброкачественная, начинается с внутрижелудочкового роста, г) невринома, чаще в слуховой порции VIII ЧМН, д) краниофарингиома – опухоль гипофизарной области, растет из кармана Ратке, часто обызвествляется.
Опухоли мозга в детской области тяготеют к средней линии: червь мозжечка, III и IV желудочки, ствол мозга. Внутримозговые опухоли – чаще в лобной доли, мозжечке, причем субтенториальная локализация превалирует. В сравнении с взрослыми опухоли мозга у детей имеют большие размеры и чаще обызвествляются.
Все признаки опухолей делятся на группы: 1) Общемозговые (головная боль после сна, далее становится постоянной, на высоте головной боли – рвота, застойные диски зрительного нерва, головокружение). 2) Очаговые – зависят от локализации опухоли. 3) Дислокационные синдромы: височно-тенториальные и смещение миндалин мозжечка в большое затылочное отверстие.
Исследования: КТ или ЯМР, обзорная краниография, офтальмолог, эхолокация мозга, ЭЭГ, ангиография.
Эталон ответа к билету №5
1. Детский церебральный паралич (ДЦП), этиология, клинические формы, лечение/
Детский церебральный паралич.
Тяжелое заболевание мозга внутриутробного и родового происхождения, с двигательными расстройствами церебрального генеза.
Группа двигательных расстройств, возникающих при поражении двигательных систем головного мозга и проявляющихся в недостатке или отсутствии контроля со стороны нервной системы за функциями мышц.
Предрасполагающие факторы:
Внутриутробное повреждение или недоразвитие мозга, имеет место при:
- -хронических заболеваниях матери;
- - острых заболеваниях во время беременности;
- - несовместимость матери и плода по гр. крови, резус-фактору
- - токсикозах, ушибах во время беременности
Недоношенность или переношенность плода.
Во время родов:
- акушерский травматизм
- затяжные роды с обвитием пуповины
В первый год жизни:
- инфекции, осложненные энцефалитом
- после ушибов головы
Различают теории патогенеза:
I. Фетального периода.
А. Инфекционные (Вирусы - кори, краснухи, ЦМВ, герпеса, гепатита; бактерии- стафилококки, стрептококки). С 5-7 месяца при заболеваниях матери перечисленными инфекциями у плода может развиваться воспалительный процесс в ЦНС в виде менингоэнцефалита, энцефалита.
При воспалительном процессе мозга продукты распада нервных клеток, проникают в кровоток плода, матери, в ответ на это в организме матери вырабатываются противомозговые а/т, попадающие в дальнейшем в кровь плода, следствием этого является подавление или нарушение развития мозга плода.
Б. Токсическая - воздействие медикаментов, алкоголя, др. химических веществ. Дети рождаются с нарушением кровообращения, измененным типом дыхания, угнетением ЦНС, судорожными явлениями, функциональной недостаточностью почек.
В. Генетические - муковисцидоз, фиброэластоз.
II. Интранатального периода.
Во время осложненных родов у плода развивается гипоксия, патологический ацидоз, нарушение электролитного баланса. Нарушается обмен веществ в клетках головного мозга: уменьшается содержание АТФ и фосфаро-креатина, увеличивается количество молочной кислоты, аммиака, неорг. фосфора - повышается проницаемость сосудов, с развитием диапидезных кровоизлияний и отека.
Возникновение внутричерепных повреждений у новорожденных м/б обусловлено анатомо-физиологическими особенностями: незрелость сосудистой системы, свертывающей системы крови.
Формы ДЦП.
1.Двойная гемиплегия - это двигательные нарушения во всех конечностях, больше в руках.
2. Спастическая диплегия (синдром Литтла) – наиболее часто встречающаяся форма.
Для нее характерны двигательные нарушения верхних и нижних конечностей, больше ноги.
3. Гемипаретическая форма – двигательные нарушения преимущественно на одной стороне.
4.Гиперкинетическая форма – характеризуется приемущественным поражением структур стриопаллидарной системы. Мышечный тонус изменчив, приступы повышения мышечного тонуса. Различают гиперкинезы типа атетоза, хореоатетоза, хореи, торсионной дистонии.
Эта форма часто связана с гемолитической болезнью новорожденного.
5. Атонически-астатическая (мозжечковая) форма - на первый план выступает выраженная мышечная гипотония, при этом рефлексы сохранены или повышены. Миостатический тонус нарушен, рефлексы антагонистов выпадают, страдают статические функции. Дети долго не могут держать голову, сидеть, стоять, ходить.
6. Мозжечковая форма – характеризуется нарушениями координации в сочетании со спастическими параличами, атонически-астатическим синдромом.
Особенности нервно- психического развития детей с ДЦП:
У 40-50% задержка психического развития ( чаще у этих детей имеется наследственная отягощенность или более 5 стигм.)
20-25% по типу олигофрении
20-25% нормальное развитие интеллекта
У детей с нормальным интеллектом психические отклонения по типу психоорганического синдрома (тугоподвижность психики, снижение запоминания, неустойчивость внимания, цереброастенические проявления)
В клинике ДЦП наряду с двигательными и психическими нарушениями существенное место занимают речевые расстройства(60-80%) – нарушено произношение, голос тихий, дыхание прерывистое, укорочен выдох, речь смазанная, повышено слюноотделение. Терапию следует назначать с первых дней жизни ребенка.
Лечение:
- На ранней стадии заболевания в виду того, что аутоиммунные процессы занимают ведушее место. Назначается дексаметазон в таблетках до 6 месяцев, ½ таб., ¼ таб. 1 раз утром. После 6 мес. ½ таб. 1 раз утром. После года 1таб. 1 раз.
- С целью нормализации давления спинномозговой жидкости применяются дегидратационные средства мягкого действия (цитраль, глицерин). При возникновении гипертензионных кризов назначаются более сильные дегидратационные средства: диакарб, магния сульфат, фуросемид.
- Для коррекции психоорганического синдрома, в зависимости от характера его проявления применяется седативная терапия: феназепам, рудотель. Иногда показаны биогенные стимуляторы (настойка лимонника, экстракт левзеи и элеутерококка).
- При ночном недержании мочи – амитриптилин, адиурекрин.
- В тех случаях, когда спастичность осложняется гиперкинезами – сонопакс, финлепсин.
- Стимулирующее действие на речевое и особенно психическое развитие оказывает – кортексин, аминалон, церебролизин, энцефабол.
- Для повышения нервно-мышечной проводимости назначают препараты антихолинэстеразного действия – дибазол, галантамин, прозерин.
- С целью миелинизации нервных волокон, увеличения окислительного обмена, жизнедеятельности нервных клеток и предупреждения атрофии зрительных нервов назначают пирогенал, витамины группы В, С.
- Для снижения мышечного тонуса – мидокалм, сердалуд, баклофен, диспорт.
- Ортопедические мероприятия в чередовании с лечебной гимнастикой и физиотерапией.