Эталон ответа к задаче № 6-о

1. а) метастазы опухоли в легкое; б) первичный рак (саркома) плевры; в) множественные туберкулемы, осложненные плевральным выпотом справа.

2. а) диагностическая плевральная пункция с последующим рентгенологическим исследованием ОГК; б) последующий диагностический пневмоторакс; в) плевроскопия; г) томография средостения; д) открытая биопсия легких.

Эталон ответа к задаче № 7-о

1. Диагноз: ретенционная бронхогенная киста третьего сегмента правого легкого.

2. Основание: характерная локализация образования; отсутствие рентгенологической динамики в течение трех лет; отсутствие изменений в легких при объективном исследовании, а также в анализах крови; однородность и четкие контуры затемнения; нет изменений в окружающей легочной ткани; ампутация соответствующего бронха на бронхограмме.

3. Диагноз можно подтвердить при оперативном вмешательстве.

Эталон ответа к задаче № 8-о

1. Диагноз: эхинококкоз нижней доли правого легкого с прорывом одной из кист. Очаговый туберкулез легких в S₁ обеих легких в фазе уплотнения.

2. Основание: известно, что три года назад при рентгенологическом обследовании определялись какие-то “затемнения” в правом легком. На дообследование не явился. Начало заболевания проявилось внезапно возникшим кашлем с легко отделяемой мокротой, в которой имеются прожилки крови, чувство жара, высокую лихорадку. Реакция Манту с 2 ТЕ - 3 мм. При контрольном рентгенологическом обследовании обнаружено опорожнение одного из фокусов с образованием полости. Кроме того, в S₁ обоих легких плотные очаговые тени.

3. Поставить реакцию Кацони, анализ мокроты для обнаружения содержимого эхинококкового пузыря.

4. Резекция нижней доли справа при химиопрофилактике туберкулеза.

Эталон ответа к задаче № 9-о

1. Периферический рак третьего сегмента правого легкого.

2. Основание: увеличение в размерах образования от 1 см до 2,5 см, его гомогенность и нечеткость контуров, а также ускорение СОЭ без изменений в гемограмме.

3. С первичной туберкулемой.

4. Открытая биопсия легкого. С уточнением диагноза при экстренной гистологии открытая биопсия расширяется в объемную резекцию с экстерпацией внутригрудных лимфатических узлов.

Эталон ответа к задаче № 10-о

1. Периферический рак второго сегмента правого легкого с метастазами в позвоночник.

2. Бронхологическое исследование: бронхоскопия и направленная бронхография; исследование мокроты на атипичные клетки; пункционная или открытая биопсия легких; рентгенография поясничного отдела позвоночника.

3. Туберкулема, доброкачественная опухоль, киста легкого.

4. Открытая биопсия легкого. С уточнением диагноза при экстренной гистологии открытая биопсия расширяется в объемную резекцию с экстерпацией внутригрудных лимфатических узлов + рентгенотерапия, химиотерапия (лечение и наблюдение в онкодиспансере).

Эталон ответа к задаче № 11-о

1. Диагноз: бронхолегочная киста девятого сегмента левого легкого.

2. Основание: тимпанический звук в подлопаточной области, там же амфорическое дыхание, тонкостенная полость с четкими контурами, отсутствие очаговых и инфильтративных теней в окружающей легочной ткани.

3. Дифференцировать с кавернозным туберкулезом, кистозной гипоплазией легкого, абсцессом легкого.

4. Хирургическое лечение - резекция девятого сегмента.

Эталон ответа к задаче № 12-о

1. Периферический рак первого сегмента правого легкого. Остаточные изменения после перенесенного туберкулеза легких в виде плотных очагов в S_1-2 правого легкого.

2. Периферический рак легкого подтверждается отрицательной рентгенологической динамикой за 2 года, наличием однородной тени без дорожки к корню легкого. Наличие остаточных туберкулезных изменений подтверждает анамнез (длительное наблюдение и лечение, снятие с учета) и наличие четкоочерченных интенсивных очагов, определяемых на верхушке правого легкого.

3. Сделать бронхоскопию, бронхографию и биопсию легкого.

4. Доброкачественная опухоль, туберкулема и киста легкого.

5. Хирургическое лечение (сегментарная или долевая резекция правого легкого).

Эталон ответа к задаче 1-Д

1. Генерализованный туберкулез. Подострый диссеминированный туберкулез легких в фазе инфильтрации и распада, МБТ-?, осложненный плевритом. Туберкулез наружных лимфатических узлов. Туберкулез гортани. Туберкулез кишечника.

2. Основание: увеличение шейных лимфатических узлов до размера горошины, осиплость голоса, расширение корней легких, полиморфные очаговые тени в верхних и средних отделах, наличие полости распада, гомогенное затемнение в левом косто-диафрагмальном синусе, СОЭ-70 мм/час, частый жидкий стул.

3. Анализ кала на диз. группу и МБТ, рентгеноскопия ЖКТ. Диагностическая и лечебная плевральная пункция. Биопсия периферического лимфатического узла. Бронхоскопия с пункционной биопсией внутригрудных лимфатических узлов. Осмотр ЛОР-врача с ларингоскопией.

4. Режим постельный. Диета №15 с обогащением белками, витаминами В, С. Четырехкомпонентная химиотерапия по I режиму (H, R, S, E). Патогенетическая терапия. Симптоматическая терапия.

Эталон ответа к задаче 2-Д

1. Канцероматоз легких у больной, оперированной по поводу рака кожи поясничной области.

2. Основанием для данного заключения явились указания больной на слабость, похудание, снижение трудоспособности, операция на коже поясничной области в онкологическом диспансере три года назад, отрицательная туберкулиновая проба, характер очагов и расположение, отсутствие эффекта от противотуберкулезной терапии.

3. Необходимо сделать запрос в онкологический диспансер для уточнения характера операции и гистологической картины послеоперационного препарата. Провести ФБС, открытую биопсию легких, при необходимости с биопсией обнаруженных патологических изменений.

Эталон ответа к задаче 3-Д

1. Мелкоочаговая пневмония. Остаточные изменения после перенесенного первичного туберкулезного комплекса.

2. Основание: острое начало, выраженные признаки интоксикации, влажные хрипы в нижних отделах легких, локализация очагов преимущественно в нижних отделах, наличие после первичных остаточных изменений во втором сегменте правого легкого и в корнях легких, сдвиг формулы крови влево, случайное выявление МБТ в мокроте.

3. С подострым диссеминированным туберкулезом легких.

4. Разрушение неспецифическим воспалением очага Гона в зоне послепервичного фиброза или петрификатов в корнях легких.

5. Дезинтоксикационная терапия на фоне применения антибиотиков широкого спектра действия и физиотерапии.

Эталон ответа к задаче 4-Д

1. Острая абсцедирующая пневмония.

2. Обоснование диагноза: острое начало, выраженные признаки интоксикации (черты лица заострены, профузные поты, гектическая лихорадка, бледность кожных покровов), слизисто-гнойный характер мокроты до 200 мл в сутки, обилие влажных хрипов над поверхностью легких, выраженный сдвиг формулы крови влево, высокий лейкоцитоз, значительно ускоренная СОЭ, сомнительная туберкулиновая проба, в мокроте лейкоциты сплошь в поле зрения, эластические волокна, отсутствие микобактерий туберкулеза, рентгенологически - в средних и нижних отделах легких очаги и фокусы с полостями распада, указание в анамнезе на сахарный диабет и алкоголизм.

3. С хроническим диссеминированным туберкулезом легких.

4. Дезинтоксикационная терапия в сочетании с внутривенным капельным и интратрахеальным введением массивных доз антибиотиков широкого спектра действия, сердечные гликозиды.

Эталон ответа к задаче 5-Д

1. Метастазы раковой опухоли в легкие

2. а) ФГДС или рентгеноскопия желудочно-кишечного тракта с контрастом; б) пальцевое исследование прямой кишки; в) пальпация + УЗИ предстательной железы; г) УЗИ ОБП + почек + экскреторная урография; д) при отсутствии основной опухоли - открытая биопсия легких.

Эталон ответа к задаче 6-Д

1. а) Метастазы опухоли в легкие; б) Диссеминированный туберкулез (крупно-очаговая форма).

2. а) бронхологическое обследование легких с исследованием промывных вод бронхов и БАЛЖ на МБТ, атипичные клетки и биопсией выявленных патологических изменений; б) полное клиническое обследование для поиска локализации первичной опухоли: ФГДС или рентгеноскопия желудка и других отделов ЖКТ, пальпация предстательной железы, рентгенологическое исследование мочевой системы, УЗИ ОБП и почек, пальцевое исследование прямой кишки; в) открытая биопсия легких.

Эталон ответа к задаче 7-Д

1. О диссеминированном туберкулезе легких.

2. Для установления диагноза необходимо: многократно исследовать мокроту на МБТ, атипичные клетки и бактериальную флору, биопсировать край язвы в миндаликовом ложе.

3. Осложненным туберкулезом внутригрудных лимфатических узлов.

4. С токсическим повреждением паренхимы почек.

5. Лечение в стационаре. Режим постельный. Диета №15 с обогащением белками, витаминами В, С. Четырехкомпонентная химиотерапия по I режиму (H, R, S, E). Патогенетическая терапия. Симптоматическая терапия.

Эталон ответа к задаче 8-Д

1. Расположение очагов в средне-нижних отделах, их плотность, отграниченность не характерны для острого диссеминированного туберкулеза. Бледно-серый цвет кожных покровов, резкое похудание за короткий промежуток времени, железа Вирхова, сомнительная туберкулиновая проба, значительное увеличение СОЭ при нормальном количестве лейкоцитов, анемия, а также опухоль в антральном отделе желудка в виде ворсинчатого полипа на широком основании дают основание для утверждения “рака желудка с метастазами”.

2. Для подтверждения заключения подвергнуть гистологическому исследованию биоптаты полипа.

Эталон ответа к задаче 9-Д

1. Лимфогранулематоз, легочная милиарная форма.

2. Основание: волнообразный тип лихорадки, профузные поты, ознобы, отрицательная туберкулиновая проба, сдвиг формулы влево, отрицательная динамика на фоне антибактериального лечения.

3. Открытая биопсия легкого.

4. Расплавлением старых послепервичных туберкулезных очагов или сочетанием туберкулеза и лимфогранулематоза.

5. Лечение: назначается после морфологического подтверждения диагноза: цитостатики, гормоны, под прикрытием противотуберкулезных препаратов, поскольку нельзя исключить сочетания лимфогранулематоза с туберкулезом.

Эталон ответа к задаче 10-Д

1. У погибшей больной системная красная волчанка.

2. Основанием к этому заключению является постепенно прогрессирующее течение заболевания: от болей в горле при глотании и поражения голеностопного сустава к поражению легких, а затем почек с развитием обильных легочных, носовых, маточных, прямокишечных кровотечений и почечной недостаточности. Кроме того, подтверждают заключение высокое содержание в сыворотке крови гамма-глобулинов, отсутствие в мокроте микобактерий туберкулеза и отсутствие очагов в верхушках легких.

3. Картина заболевания схожа с клиническим проявлением подострого диссеминированного туберкулеза.

4. С клиникой туберкулеза не согласуются признаки выраженного геморрагического синдрома, отсутствие микобактерий в мокроте при наличии легочных кровотечений, отсутствие очаговых теней на верхушках легких.

Эталон ответа к задаче 11-Д

1. Силикоз второй стадии. Фиброзно-кавернозный туберкулез второго сегмента левого легкого в фазе инфильтрации, МБТ+.

2. Наличие МБТ в мокроте, сформированной каверны с толстыми стенками во 2-м сегменте левого легкого, смещение корня левого легкого вверх, ускоренная СОЭ подтверждает наличие фиброзно-кавернозного туберкулеза. Пятилетний стаж работы забойщиком на угольных шахтах, наличие четко очерченных очагов, расположенных в средне-нижних отделах обоих легких и расширение корней легкого подтверждают наличие силикоза 2-й стадии.

3. Назначить 3 противотуберкулезных препарата: канамицин, тубазид, этионамид, ультразвуковые ингаляции с противотуберкулезными препаратами, патогенетическая терапия.

Эталон ответа к задаче 12-Д

1. Силикоз 2-3 стадии.

2. Отсутствие симптомов интоксикации, отсутствие очагов на верхушке, их четкость, расширение корней легких и наличие в них обызвествлений.

3. Уточнить профмаршрут, открытая биопсия легких.

4. Симптоматическая терапия.

Эталон ответа к задаче 13-Д

1. Сифилис, поздний третичный период. Хроническая межуточная сифилитическая пневмония. Спонтанный пневмоторакс.

2. О сифилисе свидетельствуют данные о перенесенном инфекционном заболевании, после которого изменилась форма носа, появились затрудненное носовое дыхание, язвы на голени, невнятная речь и плохой слух. О развившейся сифилитической интерстициальной пневмонии и спонтанном пневмотораксе указывают жалобы на кашель с мокротой, одышку, общую слабость, наличие влажных хрипов в легких, наличие крупных и мелких очагов с четкими контурами и высокой плотностью на фоне ячеистого и линейного пневмосклероза, а также спадение легкого, смещение органов средостения влево.

3. Поставить специфические реакции на сифилис (реакцию иммобилизации бледных трепонем, реакцию иммуннофлюоресценции), а также провести пробное лечение.

4. Отрицательная проба Манту с 2 ТЕ, отсутствие микобактерий при исследовании методом флотации, плотные с четкими контурами очаги на фоне пневмосклероза на всем протяжении легочных полей.

Эталон ответа к задаче 14-Д

1. Саркоидоз легких и внутригрудных лимфатических узлов, саркоидоз II стадии.

2. Уточнить наличие контакта с туберкулезными больными; поставить реакцию Манту с 2 ТЕ ( при саркоидозе - отрицательная); исследование уровня кальция в крови и в моче ( при саркоидозе - гиперкальциемия в 50 % случаев); биохимическое исследование (при саркоидозе повышено содержание сывороточных глобулинов и особенно гамма-фракции, фермента, конвертирующего ангиотензин); рентгенография костей и стоп (возможна картина кистозного остита); трахеобронхоскопия с трансбронхиальной пункцией пораженных лимфоузлов при выявлении бронхов); медиастиноскопия с биопсией лимфоузлов+БАЛЖ ) повышенное содержание Т-лимфоцитов). АПФ (ангиотензин превращающий фермент в плазме крови (у 75% больных повышен). радионуклидное сканирование с цитратом галлия-67 в легких скапливается больше, чем в норме).

3. Лечение кортикостероидными гормонами.

Эталон ответа к задаче 15-Д

1. Вирусно-бактериальная мелкоочаговая пневмония.

2. О вирусно-бактериальной пневмонии свидетельствуют острое начало, выраженная интоксикация, прогрессирующая одышка, кашель со слизистой мокротой и прожилками крови, мелкопузырчатые хрипы в нижних отделах легких, рентгенологически - мелкоочаговые тени в нижних и средних легочных полях, сливающиеся местами в конгломераты.

3. Госпитализация в реанимационное отделение для проведения ИВЛ, дезинтоксикационных мероприятий, антибиотикотерапии.

Эталон ответа к задаче 1 - о

1. Очаговый туберкулез S₁ правого легкого неясной активности.

2. Для уточнения активности процесса запросить предыдущую флюорограмму, исследовать промывные воды бронхов на микобактерии туберкулеза, поста­вить подкожную пробу Коха. Если она будет отрицательная, назначить лечение тремя противотуберкулезными препаратами на 2-3 месяца с последующим рентгенологическим контролем.

Эталон ответа к задаче 2 - о

1. Очаговый туберкулез S₁ правого легкого в фазе инфильтрации и распада, БК+. Правосторонний экссудативный плеврит.

2. Стрептомицин 1,0 г., тубазид 0,3х2, этионамид 0,25х3.

3. Ионофорез с хлористым кальцием на правую подмышечную область № 15, преднизолон 5 мгх4 раза в день.

Эталон ответа к задаче 3 - о

1. Фиброзно-кавернозный туберкулез S_1-2 левого легкого неясной этиологии. Хронический бронхит (обострение).

2. Фиброзно-очаговый туберкулез подтверждает укорочение перкуторного зву­ка слева над ключицей, здесь же бронхиальное дыхание, полиморфные очаговые тени на фоне фиброза в I и II сегментах слева, отсутствие изменении в гемограмме.

О хроническом бронхите свидетельствуют рассеянные сухие хрипы в нижних отделах легких, перенесенные пневмонии, усиленный легочный рисунок, сухой кашель, субфебрилитет.

3. Для уточнения активности туберкулезного процесса необходимо запросить предыдущую флюорограмму, поставить пробу Коха или провести пробное лечение в течение 2 месяцев. Для лечения хронического бронхита назначить ин­галяции с бронхолитической смесью, антибиотиками и протеолитическими ферментами.

Эталон ответа к задаче 4 - о

1. Очаговый туберкулез S₂ правого легкого в фазе инфильтрации, БК-.

2. Отсутствие жалоб, удовлетворительное состояние, отсутствие стетоакустических изменений, отсутствие микобактерий в промывных водах бронхов при исследовании методом флотации и посева.

3. Лечение препаратами первого ряда в амбулаторных условиях на протяжении 4-6 месяцев при периодическом рентгенологическом кон­троле.

4. Появление нормергической туберкулиновой пробы обусловлено предшествующей ревакцинацией и инфицированием туберкулезом.

Эталон ответа к задаче 5 - о

1. Фиброзно-очаговый туберкулез S₁ и S₂ правого легкого в фазе инфильтрации, БК-.

2. Жалобы на боли в грудном клетке, сухой кашель, потливость в ночное время, слабость, укорочение перкуторного звука и сухие хрипы в правой над- и под­ключичных областях, наличие полиморфных очагов на фоне фиброза и плевраль­ных наложений в 1 и 2 сегментах справа, указания на перенесенный в прошлом осложненный бронхоаденит, ускоренное СОЭ, рубцовый туберкулез правого верх­недолевого бронха, отсутствие микобактерий туберкулеза в мокроте и промыв­ных водах бронхов.

3. Стационарное лечение тремя антибактериальными препаратами до исчезнове­ния инфильтрации и снятии признаков интоксикации. В последующем - санаторное и амбулаторное лечение в течение 1,5 лет.

Эталон ответа к задаче № 6 - о

1. Очаговый туберкулез S₁ левого легкого в фазе уплотнения, БК-.

2. Поставить пробу Коха.

3. Назначить фтивазид и протионамид на 2 месяца с последующим рентгеноло­гическим контролем.

Эталон ответа к задаче № 7 - о

1. Очаговый туберкулез 2-го сегмента правого легкого в фазе инфильтрации, БК-.

2. Диагноз поставлен на основании: а) жалоб функционального характера, присущих ограниченным формам очагового туберкулеза легких; б) небольших изменений крови - умеренный лейкоцитоз, палочко-ядерный сдвиг нейтрофилов влево, лимфопения, моноцитоз и ускорение СОЭ; в) рентгенологических данных - наличие группы очагов высокой интенсивности без чет­ких контуров во 2 сегменте слева; г)отсутствие эффекта от амбулаторного неспецифического лечения.

3. Стационарное лечение в течение 2-3 месяцев 3-мя препаратами I ряда, затем санаторное (2 месяца) и амбулаторное (5-6 месяцев) лечение 2-мя препаратами.

Эталон ответа к задаче № 8 - о.

1. Очаговый туберкулез S_1-2 правого легкого в фазе инфильтрации, БК-.

2. Данные флюорографического исследования (очаговые изменения в S_1-2 правого легкого), положительная туберкулиновая проба, лимфо-моноцитоз.

3. Прием 3 препаратов 1 и 2 ряда, УЗИ с тубазидом, электрофорез с ПАСК и хлористым кальцием, витаминотерапия.

Эталон ответа к задаче № 9 - о

1. Очаговый туберкулез S_1-2 правого легкого в фазе инфильтрации.

2. Диагноз поставлен на основании жалоб, рентгенологических признаков, положительной туберкулиновой пробы.

3. Лечение: сочетание туберкулостатических препаратов 1 и 2 ряда, электрофорез ПАСК, хлористого кальция, ультразвуковые ингаляции АБП, витаминотерапия.

Эталон ответа к задаче № 10 - о

1. Очаговый туберкулез S_1-2 левого легкого в фазе инфильтрации, БК-.

2. Жалобы больного, данные рентгенологического обследования (очаговые изменения в S_1-2 левого легкого, петрификат в корне), положительная туберкулиновая проба.

3. Прием препаратов 1-2 ряда, электрофорез с ПАСК и хлористым кальцием, ультразвуковые ингаляции, витаминотерапия.

Эталон ответа к задаче № 11 - о

1. Об очаговом туберкулезе S_2-3 правого легкого в фазе инфильтрация с бактериовыделением.

2. Диагноз поставлен на основании наличия у больного субфебрилитета, потливости, снижения трудоспособности, кашля с отделением мокроты, относительного лимфоцитоза, наличия БК в мокроте. Положительной пробы Манту, выявления на рентгенограмме в S_2-3 правого легкого очагов с нечеткими контурами.

3. Бактериовыделение свидетельствует о наличии распада.

Эталон ответа к задаче № 12 - о

Очаговый туберкулез S₁ правого легкого в фазе инфильтрации, БК-.

Диагноз поставлен на основании анамнеза истории болезни, положительной пробы Манту, рентгенологического исследования, отсутствия эффекта от терапии антибиотиками.

Наличием ОРЗ.

Эталон ответа к задаче 13 - о

1. Очаговый туберкулез S₁ левого легкого в фазе инфильтрации.

2. Изменения вторичны, обусловлены ранее туберкулезом внутригрудных лимфатических узлов.

3. Необходимо исключить активность туберкулезного процесса.

Эталон ответа к задаче 14 - о

1. В возрасте 5-6 лет больной перенес, вероятно, туберкулез внутригрудных лимфатических узлов.

2. У больного выявлен очаговый туберкулез левого легкого в фазе инфильтрации.

3. Выявленные изменения вторичного генеза и обусловлены перенесенным в детстве туберкулезом внутригрудных лимфатических узлов.