Алгоритм манипуляции: биомеханизм родов при плоскорахитическом тазе.
Эталоны ответов
ЭКЗАМЕНАЦИОННЫЙ БИЛЕТ № 1
Задача № 1.
1. Диагноз: беременность 9 недель. Рвота беременных легкой степени тяжести.
Рвота беременных, так как жалобы на рвоту у беременной, сопровождающуюся ухудшением состояния, слабостью.
2. Проблемы настоящие:слабость, рвота, беспокойство за исход беременности.
Проблемы потенциальные:ухудшение состояния, полиорганная недостаточность, прерывание беременности, гипоксия плода.
3. Тактика акушерки:
Опрос: частота рвоты, связь с приемом пищи, потеря массы тела, заболевания желудочно-кишечного тракта.
Обследование: температура, артериальное давление, пульс, взвешивание, направление на анализы крови, анализ мочи на ацетон с целью уточнения диагноза.
В зависимости от степени тяжести рвоты беременных лечение амбулаторное (легкая) или стационарное (средней тяжести и тяжелая). Воздействие на ЦНС (седативные препараты, транквилизаторы), противорвотные (церукал, дроперидол), диета, повышение адаптации (спленин, витамины В1, В6), инфузионная терапия (солевые растворы, белковые препараты, воздействие на реологию крови).
4. Ранние токсикозы часто встречающиеся и редко встречающиеся. Часто встречающиеся – птиализм, рвота беременных. Редко встречающиеся – дерматоз, остеомаляция, тетания, бронхиальная астма, герпетиформное импетиго, острая желтая атрофия печени. Этиология раннего токсикоза – срыв адаптации к плодному яйцу, перераздражение рвотного центра.
Задача № 2.
Диагноз: задний асинклитизм, характерный для плоских тазов.
Прогноз родов: самопроизвольные роды невозможны.
Алгоритм манипуляции: биомеханизм родов при плоскорахитическом тазе.
· 1 момент: небольшое разгибание и длительное высокое стояние головки в поперечном размере плоскости входа в малый таз, асинклитическое вставление головки, обычно наблюдается передний асинклитизм (переднетеменное вставление головки), стреловидный шов располагается ближе к мысу;
· 2 момент: внутренний поворот головки;
· 3 момент: разгибание головки;
· 4 момент: наружный поворот головки и внутренний поворот плечиков.
ЭКЗАМЕНАЦИОННЫЙ БИЛЕТ № 2
Задача № 1.
1. Диагноз: беременность 36 недель. Подозрение на предлежание плаценты.
Предлежание плаценты, т.к. матка не возбудима при наличии кровянистых выделений из половых путей, возможны кровянистые выделения из шейки матки или варикозных вен влагалища.
2. Проблемы настоящие:кровянистые выделения из половых путей, тревога за исход беременности и состояние плода.
Проблемы потенциальные: профузное кровотечение, гибель плода, гибель матери.
3. Тактика акушерки: беременную уложить и успокоить. Вызвать скорую помощь для госпитализации, оценить состояние. Ввести но-шпу в/м 2 мл, провести профилактику гипоксии плода, при наличии признаков геморрагического шока начать инфузионную терапию, заполнить лист госпитализации, где указать данные анамнеза, акушерского обследования, проведенного лечения.
4. Кровотечения возможны в раннем сроке при начавшемся выкидыше, пузырном заносе; во 2 половине – при предлежании плаценты и преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты; кровоточащей эрозии шейки матки, варикозных венах во влагалище.
Задача № 2.
Диагноз: 2 период родов, лобное вставление
Тактика: готовить к операции кесарево сечение, самопроизвольные роды возможны только при глубокой недоношенности плода, если имеется лобное вставление в заднем виде.
ЭКЗАМЕНАЦИОННЫЙ БИЛЕТ № 3
Задача № 1.
1. Диагноз: беременность 37 недель. Подозрение на преждевременную отслойку нормально расположенной плаценты.
Отслойка плаценты, т.к. резкая боль в животе при возбудимой матке, слабость.
2. Проблемы настоящие:слабость, резкая боль в животе, усиление шевеления плода, тревога за исход беременности, состояние плода.
Проблемы потенциальные: гибель плода, образование матки Кувелера, профузное кровотечение, гибель матери.
3. Тактика акушерки:в женской консультации надо уложить и успокоить беременную, вызвать скорую помощь для срочной госпитализации, оценить состояние. Дать седативный препарат, викасол, начать инфузионную терапию, заполнить лист госпитализации, где указать данные анамнеза, акушерского обследования, проведенного лечения.
4. Функции плаценты: трофическая, дыхательная, дезинтоксикационная, белковообразующая, гормональная, депо гликогена.
Задача № 2.
Диагноз: беременность 7 недель.
Срок родов по формуле Негеле – 12 марта.
Техника выполнения.
· Левой рукой развести малые половые губы и правой рукой ввести ложкообразное зеркало по задней стенке влагалища.
· Оттянув ложкообразное зеркало кзади, во влагалище ввести по передней стенке влагалища второе ложкообразное зеркало или подъемник.
· Осмотреть окраску слизистой влагалища и шейку матки, характер выделений, наличие изъязвлений, полипов, состояние наружного зева.
ЭКЗАМЕНАЦИОННЫЙ БИЛЕТ № 4
Задача № 1.
1. Диагноз: третий период родов, разрыв кровеносного сосуда.
Разрыв сосуда, т.к. кровотечение струйкой сразу после рождения плода
2. Проблемы настоящие: кровотечение, беспокойство за исход родов.
Проблемы потенциальные: геморрагический шок, ДВС-синдром.
3. Тактика акушерки: осмотреть родовые пути, найти поврежденный сосуд, наложить кровеостанавливающий зажим на кровоточащий сосуд.
4. Диагностика кровотечения в 3 периоде родов:
- осмотреть родовые пути (наложить зажим, затем ушить);
- отметить образование сгустков (если их нет – лечение коагулопатии);
- проверить признаки отделения плаценты: если они отрицательные – плотное прикрепление (ручное отделение плаценты и выделение последа) или вращение плаценты (экстирпация матки), если положительные – ущемление в маточном зеве (выделить послед наружными приемами).
Задача № 2.
Диагноз: беременность 16 недель, подозрение на пузырный занос.
Дифференциальный диагноз: с многоплодной беременностью, крупным плодом, многоводием, при этом, всегда пальпируются крупные части плода.
Подготовительный период.
- Объяснить пациентке ход манипуляции и получить согласие на ее проведение.
- Вымыть руки, приготовить сантиметровую ленту.
- Постелить на кушетку индивидуальную пеленку.
- Предложить беременной опорожнить мочевой пузырь; лечь на спину, согнув ноги в тазобедренных и коленных суставах (для расслабления мышц живота); освободить живот от одежды.
- Стать справа от неё лицом к лицу пациентки.
Техника выполнения.
· Сантиметровая лента подводится под спину беременной на уровне середины поясничной области и соединяется спереди на уровне пупка. Окружность живота в конце беременности 90 – 100 см. Окружность больше 100 см обычно наблюдается при многоводии, многоплодии, крупном плоде, поперечном положении плода, ожирении.
· Один конец сантиметровой ленты прикладывается на уровне верхнего края симфиза и прижимается правой рукой, другой конец кладётся свободно по средней линии. Ребром левой руки фельдшер ведет по сантиметровой линии до наиболее выдающейся точки матки. В последние 2 – 3 недели беременности эта высота равна 36 – 37 см, а к началу родов – 34 – 35 см (дно матки опускается). Высоту стояния дна матки можно определить и тазомером.
ЭКЗАМЕНАЦИОННЫЙ БИЛЕТ № 5
Задача №1.
1. Диагноз: беременность 34 недели. Поперечное положение плода, II позиция. Седловидная матка.
2 позиция, т.к. головка справа.
2. Проблемы настоящие: поперечное положение плода, седловидная матка, беспокойство за исход беременности и родов.
Проблемы потенциальные: невынашивание, клинически узкий таз, разрыв матки, гибель матери и плода.
3. Тактика акушерки:госпитализация в 36 недель для обследования и подготовки к кесареву сечению.
4. Причиной неправильного положения плода может быть: предлежание плаценты, синехии в матке, аномалии развития матки, миоматозные субмукозные узлы, многоводие, многоплодие, дряблая передняя брюшная стенка у многорожавших.
Задача № 2.
Диагноз: головное предлежание, лицевое вставление, передний вид по спинке, 2 период родов.
Прогноз родов: самопроизвольные роды невозможны.
ЭКЗАМЕНАЦИОННЫЙ БИЛЕТ № 6
Задача № 1.
1. Диагноз: беременность 38 недель, подозрение на предлежание плаценты, кровотечение, гипоксия плода.
Предлежание плаценты т.к. матка не возбудима при наличии кровотечения, гипоксия плода, т.к. ЧСС 120 уд./мин.
2. Проблемы настоящие:кровотечение, гипоксия плода, беспокойство за исход родов и жизнь ребенка.
Проблемы потенциальные: геморрагический шок, ДВС-синдром, гибель плода и матери.
3. Тактика акушерки:вызвать врача, измерить АД, подсчитать пульс, оценить цвет кожных покровов и слизистых, подготовить теплые зеркала, начать инфузионную терапию, при подтверждении кровотечения из матки развернуть операционную, провести профилактику гипоксии плода, готовить беременную к операции.
4. Гипоксия плода связана с нарушением маточно-плацентарного кровообращения при нарушении строения плаценты, гипертонии, гестозе, экстрагенитальной патологии (сердечно-сосудистые заболевания, анемия, диабет и др.), тромбообразовании, длительной повышенной возбудимости матки. Диагноз ставится на основании КТГ, ЭКГ и ФКГ плода, амниоскопии (зеленые воды), УЗИ с допплерометрией. Лечение: вдыхание кислорода, 40% глюкоза в/в, кокарбоксилаза, аскорбиновая кислота, актовегин в\в.
Задача № 2.
Диагноз: смешанное ягодичное предлежание, II период родов.
Тактика: ввести но-шпу, оказать классическое ручное пособие при смешанном ягодичном предлежании, после рождения плода ввести метилэгобревин в\в.
ЭКЗАМЕНАЦИОННЫЙ БИЛЕТ № 7
Задача № 1.
1. Диагноз:последовый период. Подозрение на частичное плотное прикрепление или вращение плаценты. Кровотечение.
Последовый период т.к. послед еще не родился; патология отделения плаценты, т.к. кровотечение началось не сразу после рождения ребенка.
2. Проблемы настоящие: кровотечение после рождения ребенка, беспокойство за исход родов.
Проблемы потенциальные: геморрагический шок, ДВС-синдром, смерть матери.
3. Тактика акушерки:вызвать анестезиолога, врача, контакт с веной, произвести операцию «Ручное отделение плаценты и выделение последа». Если плацента не отделяется (частичное вращение плаценты) – готовить к операции ампутации матки.
4. Диагностика последовых кровотечений:осмотреть родовые пути, оценить свертываемость крови, определить признаки отделения плаценты, оценить тонус матки.
Задача № 2.
Диагноз: 1 период родов.
Тактика: заполнить паспортную часть истории родов, измерить АД на обеих руках, провести наружное акушерское исследование, выслушать сердцебиениие плода, измерить таз, измерить окружность живота и высоту дна матки, вызвать врача, оценить состояние, осмотреть кожные покровы, провести санитарную обработку.
Алгоритм манипуляции: измерение наружных размеров таза, выхода таза.
Цели:
измерив наружные размеры таза, судят о:
- размерах малого таза (которые непосредственному измерению недоступны);
- течении родов и о возможных осложнениях при них;
- допустимости самопроизвольных родов.
Подготовительный период:
- объяснить пациентке ход манипуляции и получить согласие на ее проведение;
- вымыть руки, приготовить тазомер;
- постелить на кушетку индивидуальную пеленку;
- предложить беременной опорожнить мочевой пузырь, лечь на спину, согнув ноги в тазобедренных и коленных суставах (для расслабления мышц живота), освободить живот от одежды;
- стать справа от нее лицом к лицу пациентки.
Техника выполнения.
ЭКЗАМЕНАЦИОННЫЙ БИЛЕТ № 8
Задача № 1.
1. Диагноз:неполное ножное предлежание, 1 период родов.
Неполное ножное предлежание, т.к. предлежит 1 ножка, 1 период родов, т.к. открытие зева 4 см.
2. Проблемы настоящие: ножное предлежание, беспокойство за исход родов.
Проблемы потенциальные: раннее излитие вод, слабость родовых сил, гипоксия плода, спазм маточного зева, гибель плода, кровотечение.
3. Тактика акушерки:постельный режим на боку, соответствующем позиции плода, проводить профилактику слабости родовых сил, профилактику гипоксии плода. При излитии околоплодных вод произвести влагалищное исследование, 2 период вести под капельницей с утеротоническим средством, на каталке перевести в родильный зал для оказания пособия по Цовьянову II. Возможные осложнения: выпадение мелких частей и пуповины, гипоксия плода, слабость родовых сил первичная и вторичная, спазм маточного зева, западение ручек, разгибание головки, кровотечение в последовом и раннем послеродовом периоде. В настоящее время роды заканчивают операцией кесарево сечение в интересах плода.
4. Причины тазового предлежания: маловодие, многоводие, многоплодие, аномалии развития матки, предлежание плаценты. Ведение беременности: с 32 недель гимнастика по Диканю до 36 недель при отсутствии противопоказаний, при установлении головного предлежания повязка с валикими. Следить за тонусом матки, сердцебиением плода. Госпитализация в 37 недель.
Задача № 2.
Диагноз: косое положение плода, 1 позиция, 2 период родов.
Тактика: вызвать врача, дать наркоз, в асептических условиях произвести поворот плода на ножку с последующей экстракцией, затем, ручное обследование послеродовой матки для выявления возможного разрыва матки.
ЭКЗАМЕНАЦИОННЫЙ БИЛЕТ № 9
Задача № 1.
1. Диагноз:последовый период. Подозрение на частичное плотное прикрепление или вращение плаценты. Кровотечение.
Последовый период, т.к. послед еще не родился. Частичное плотное или приращение плаценты, т.к. кровотечение началось при отсутствии признаков отделения плаценты.
2. Проблемы настоящие:последовое кровотечение.
Проблемы потенциальные:ДВС-синдром, гибель матери.
3. Тактика акушерки:вызвать анестезиолога, вывести мочу по катетеру, при отсутствии врача произвести операцию: «Ручное отделение плаценты и выделение последа». В случае приращения плаценты готовить роженицу к операции «Надвлагалищная ампутация матки». Начать инфузионную терапию.
4. Этиология многоплодной беременности: экстракорпоральное оплодотворение, стимуляция овуляции, оплодотворение 2-х яйцеклеток, деление 1-й яйцеклетки. Классификация: двойня однояйцовая моно- и бихориальная, двуяйцовая бихориальная. После рождения по последу определяется количество оболочек между плодами: монохориальная – нет оболочки или 2 амниотические, бихориальная – 4 оболочки (2 амниотические и 2 хориальные). Осложнения: угроза невынашивания, гипоксия, гипотрофия, внутриутробная гибель одного из плодов, неправильное положение плодов, преждевременное излитие вод, слабость родовых сил, кровотечение последовое и послеродовое.
Задача № 2.
Диагноз: беременность 30 недель, головное предлежание.
Тактика: акушерка взвешивает беременную, измеряет АД на обеих руках, проводит наружное акушерское исследование, выслушивает сердцебиение плода, заполняет обменную карту, высчитывает отпуск по беременности и родам для выдачи листка о нетрудоспособности, дает направление на анализ мочи, назначает следующий визит через 1 неделю.
Алгоритм манипуляции: наружное акушерское исследование.
Цели:
- определить положение;
- позицию;
- вид позиции;
- предлежание плода;
- отношение предлежащей части ко входу в малый таз.
Наружное акушерское исследование проводится с 20 недель беременности.
Подготовительный период:
- получить информированное согласие пациентки на проведение манипуляции;
- вымыть руки;
- постелить на кушетку пеленку;
- предложить беременной лечь на спину, освободить живот от одежды, согнуть ноги в тазобедренных и коленных суставах (для расслабления мышц живота);
- встать справа от неё лицом к лицу пациентки.
Техника выполнения.
· Первый прием наружного акушерского исследования: ладони обеих рук располагаются на дне матки, пальцы рук сближаются, осторожным надавливанием вниз определяются уровень стояния дна матки, по которому судят о сроке беременности. Первым приемом определяется часть плода, находящаяся в дне матки.
· Второй прием наружного акушерского исследования: Обе руки со дна матки перемещаются книзу до уровня пупка и располагаются на боковых поверхностях матки. Пальпация частей плода производится постепенно правой и левой рукой. Левая рука лежит спокойно на одном месте, пальцы правой руки скользят по левой боковой поверхности матки и ощупывают обращенную сюда часть плода. Затем правая рука лежит спокойно на стенке матки, а левой ощупывают части плода, обращенные к правой стенке матки. При продольном положении плода с одной стороны прощупывается спинка, с другой – мелкие части плода.
· Третий прием наружного акушерского исследования: Встать справа лицом к лицу беременной. Одну руку положить немного выше лонного сочленения так, чтобы большой палец находился на одной стороне, а четыре остальных – на другой стороне нижнего сегмента матки. Медленными и осторожным движением пальцы погружаются вглубь и охватывают предлежащую часть.
· Четвертый прием наружного акушерского исследования: Встать справа лицом к ногам беременной. Ладони обеих рук расположить на нижнем сегменте матки справа и слева, концы пальцев доходят до симфиза. Вытянутыми пальцами осторожно проникнуть вглубь по направлению к полости таза и концами пальцев определить предлежащую часть и отношение ее ко входу в малый таз (прижата, малым сегментом, большим сегментом).
ЭКЗАМЕНАЦИОННЫЙ БИЛЕТ № 10
Задача № 1.
1. Диагноз:общеравномерносуженный таз 1 степени сужения.
Общеравномерносуженный таз, т.к. все размеры уменьшены на одинаковое количество см, 1 степень, т.к. размеры уменьшены на 2 см.
2. Проблемы настоящие: сужение таза.
Проблемы потенциальные: преждевременное излитие вод, клинически узкий таз, травмы родовых путей, образование свищей, родовая травма плода, разрыв матки, кровотечение.
3. Тактика акушерки:роды вести с функциональной оценкой таза, постельный режим, профилактика слабости родовых сил, при излитии околоплодных вод произвести влагалищное исследование и профилактику гипоксии плода, при появлении признаков клинически узкого таза – операция кесарево сечение. Во 2 периоде не допускать стояния головки плода более 2-х часов в одной плоскости, профилактика кровотечения, рассечение промежности.
4. Узкие тазы: часто встречающиеся ( общеравномерносуженный, простой плоский, плоскорахитический, поперечносуженный) и редко встречающиеся (кососуженный, кососмещенный, остеомалятический). Диагностика по наружным размерам, диагональной конъюгате, размерам выхода таза, боковым конъюгатам.
Задача № 2.
Диагноз: высокая промежность, угрожающий разрыв промежности.
Тактика: перинеотомия, перинеоррафия.
ЭКЗАМЕНАЦИОННЫЙ БИЛЕТ № 11
Задача № 1.
1. Диагноз: беременность 34 недели. Преэклампсия.
Преэклампсия, т.к. на фоне симптомов гестоза тяжелой степени появились головная боль, мелькание мушек перед глазами.
2. Проблемы настоящие: головная боль, отеки, АД 170/100 мм рт. ст., беспокойство за исход беременности и состояние ребенка.
Проблемы потенциальные: эклампсия, кровоизлияние в мозг, отслойка сетчатки, отслойка плаценты, полиорганная недостаточность, гибель матери и плода.
3. Тактика акушерки:уложить и успокоить беременную, вызвать скорую помощь для срочной госпитализации, дать закисно-кислородный наркоз, на его фоне ввести (дроперидол, седуксен в/венно), ввести гипотензивные средства (сульфат магния в/венно капельно в разведении натрия хлорида 0,9% 400 мл, дибазол, папаверин в/м), провести профилактику гипоксии плода. Заполнить направление на госпитализацию – диагноз, данные акушерского исследования, указать время начала введения сульфата магния.
4. Классификация гестозов: моносимптомные и полисимптомные (чистые и сочетанные), водянка беременных, гестоз (легкой, средней, тяжелой степени тяжести), преэклампсия, эклампсия. Гестоз рассматривается как генетически детерминированная недостаточность процессов адаптации материнского организма к новым условиям существования, которые возникают с развитием беременности. Не существует единого механизма развития гестозов, наблюдается сочетанное воздействие этиологических факторов: нейрогенных, гормональных, иммунологических, генетических, плацентарных. Главными являются иммунологическая (иммунологичекая несовместимость тканей матери и плода), генетическая и плацентарная теории. Ведущими в патогенезе являются дисфункция эндотелия, приводящая к генерализованному спазму сосудов, тромбообразованию.
Задача № 2.
Диагноз: положение плода продольное, предлежание головное, задний вид, 2 период родов.
Тактика акушерки: во II периоде родов не допускать стояния головки более 2-х часов в одной плоскости, провести профилактику гипоксии плода, оказать акушерское пособие при заднем виде затылочного предлежания, произвести рассечение промежности, профилактику кровотечения.
Алгоритм манипуляции: акушерское пособие при заднем виде затылочного предлежания.
Производится в стерильных перчатках и асептических условиях.
Заём тканей: в пазухах между потугами ткань клитора и малых половых губ снимают с переднего отдела кольца вульвы и сводят по возможности в сторону промежности. При сухости слизистой на вульву льют стерильное вазелиновое масло.
Регулирование потуг: когда граница волосистой части головы подойдет под нижний край лона, рождаются теменные бугры, роженице запрещается тужиться. С этого момента роженица дышит, сложа руки на груди, часто и поверхностно, помогая преодолеть потуги.
Защита промежности: большой палец располагают справа, 4 слева от задней спайки, препятствуя перерастяжению промежности. Освобождают теменные бугры, осторожно сводя с них боковые края кольца вульвы, без давления на головку плода.
Разгибание головки: головку захватывают всей левой рукой и способствуют осторожно ее разгибанию, направляя кзади. В тоже время правой рукой сводят с головки ткани промежности. После рождения головки проверяют, нет ли обвития пуповины вокруг шеи плода. При наличии обвития петлю пуповины осторожно натягиваем и снимаем с шеи через головку. Если снять не удается – перерезаем между двумя зажимами
Освобождение плечевого пояса: родившаяся головка поворачивается личиком к правому или левому бедру матери. Если наружный поворот головки задерживается, предлагаем потужиться. Во время потуг заканчивается внутренний поворот плечиков и наружный поворот головки. Плечики встают в прямой размер выхода таза. Самостоятельно прорезывается верхняя треть переднего плечика и после этого осуществляем защиту промежности при рождении заднего плечика. После рождения заднего плечика рождается переднее плечико
ЭКЗАМЕНАЦИОННЫЙ БИЛЕТ № 12
Задача № 1.
1. Диагноз:положение продольное, предлежание головное, II позиция, 1 период родов. Плоско-рахитический таз 1 степени сужения.
Плоско-рахитический таз, т.к. поперечные размеры равны, а наружная конъюгата укорочена на 2 см, малый родничок справа – 2 позиция, открытие маточного зева 3 см – 1 период родов.
2. Проблемы настоящие: узкий таз, беспокойство за исход родов.
Проблемы потенциальные: клинически узкий таз, разрыв матки, стремительное изгнание плода, родовая травма плода, травмы мягких родовых путей.
3. Тактика акушерки:роды вести с функциональной оценкой таза. Постельный режим. При излитии околоплодных вод произвести влагалищное исследование, профилактику гипоксии плода. При возникновении признаков клинически узкого таза – операция кесарево сечение. Во II периоде родов не допустить стремительных родов: партусистен в\в, роды вести на боку. Профилактика кровотечения.
4. Этиология плоско-рахитического таза – рахит, перенесенный в детстве. Дистанция спинарум и кристарум отличаются менее 1 см., или равны, прямой размер входа укорочен, а выхода – увеличен, пояснично-крестцовый ромб уплощен. В 1 периоде родов длительное высокое стояние головки над входом в таз, при переднем виде роды невозможны, в конце первого периода возможно образование клинически узкого таза, асинклитизма, во 2 периоде - стремительные роды.
Задача № 2.
Диагноз: 3 период родов, ущемление последа в шейке матки.
Тактика акушерки: ввести в/в но-шпу, выделить послед наружными приемами.
Алгоритм манипуляции: осмотр последа.
Показания:
- профилактика кровотечения в раннем послеродовом периоде;
- диагностика причины кровотечения в раннем послеродовом периоде;
- выполнение правил ведения послеродового периода.
Противопоказания: нет
Подготовка родильницы:
- родильница лежит на кровати Рахманова;
- моча выведена сразу после рождения ребёнка.
Техника выполнения.
· Осмотр околоплодных оболочек:
- послед берётся за пуповину, приподнимается, изучается место разрыва оболочек (чем ближе к краю плаценты произошел разрыв оболочек, тем ниже расположение плаценты в матке); их целостность;
- обращается внимание на возможность добавочной дольки: последняя распознается по обрыву сосудов на границе плацентарной ткани и оболочек;
- если в оболочках имеются сосуды и на их пути нет дольки плаценты, значит, она задержалась в полости матки;
- Если после рождения последа обнаруживается, что оболочки его задержались в матке, необходимо удалить их из матки, применяя приёмы:
o родившуюся плаценту берут в руки и, медленно вращая, закручивают оболочки в канатик. В результате этого оболочки бережно отделяются от стенок матки и выделяются вслед за плацентой.
o Другой приём удаления оболочек: после рождения плаценты роженице предлагают поднять таз вверх, опираясь на ступни. Плацента в силу своей тяжести потянет за собой оболочки, которые отслоятся от матки и выделятся наружу.
· Осмотр плаценты:
околоплодные оболочки разрывают, осматривают материнскую поверхность, удалив, сгустки крови. Все дольки плаценты должны быть целы.
Если имеются:
- дефекты дольки или части дольки плаценты;
- подозрение на наличие добавочной дольки плаценты;
- задержка оболочек в матке
срочно под наркозом производят операцию ручного обследования матки с целью удаления остатков плаценты, добавочной дольки или околоплодных оболочек (даже если кровотечение не наблюдается).
Определение кровопотери.
После осмотра последа с помощью градуированного цилиндра определяют количество крови, потерянной роженицей.
Сведения об осмотре плаценты и количество крови записывают в историю родов. В случае родов на дому – в сопроводительном листе.
Осложнения:
- наличие добавочной дольки;
- отрыв дольки или части дольки плаценты (дефект плаценты);
- задержка оболочек в матке.
ЭКЗАМЕНАЦИОННЫЙ БИЛЕТ № 13
Задача № 1.
1. Диагноз: беременность 34 недели. Угрожающие преждевременные роды.
34 недели, т.к. отпуск по беременности и родам выдан 4 недели назад; угрожающие преждевременные роды, т.к. схваткообразные боли внизу живота и матка возбудима.
2. Проблемы настоящие: схваткообразные боли внизу живота и в поясничной области, беспокойство за исход беременности.
Проблемы потенциальные: преждевременные роды, дистресс-синдром плода, аномалии родовой деятельности, преждевременное излитие околоплодных вод.
3. Тактика акушерки.Лечение: спазмолитики (но-шпа, партусистен), профилактика гипоксии плода, профилактика дистресс-синдрома дексаметазоном, постельный режим. Уход: следить за стулом (ежедневно), за тонусом матки (гистерограмма), состоянием плода (КТГ), выполнять назначения врача.
4. Причины привычного невынашивания беременности: инфантилизм, гипофункция яичников, дисфункция коры надпочечников, синехии в матке, разрывы шейки матки и внутреннего зева, миома матки. Обследование: гормональный фон, тесты функциональной диагностики, 17-кетостероиды, УЗИ, гистеросальпингография, гистероскопия.
Задача № 2.
Диагноз:4 сутки послеродового периода, субинволюция матки, эпизиорафия.
Тактика акушерки:измерить температуру, определить тонус и болезненность матки, оценить лохии, осмотреть швы. По назначению врача отвести на УЗИ матки.
Алгоритм манипуляции: обработка слизистых, кожи, перчаток персонала при подозрении на ВИЧ-инфекцию.
Обработка кожи.
1. В течение 2-х минут обработать тампоном, обильно смоченным р-ром антисептика (0,15 дезоксон, 2% р-р перекиси водорода в 70% р-ре спирта).
2. Вымыть проточной водой через 5 мин. после обработки.
Обработка перчаток.
1. Дважды протереть перчатки тампоном, обильно смоченным дезинфицирующим раствором (3% хлорамин, 4% перекиси водорода с 0,5% моющего средства, 6% перекиси водорода).
2. Промыть проточной водой.
Обработка слизистых.
1. Глаза – промыть струей воды, 1% р-р борной кислоты или закапать 1% р-р азотнокислого серебра.
2. Нос – промыть, закапать 1% р-ром протаргола.
3. Рот и горло – промыть прополоскать 70% спиртом или 0,05% р-ром марганцево-кислого калия, или 1% р-ром борной кислоты.
ЭКЗАМЕНАЦИОННЫЙ БИЛЕТ № 14
Задача № 1.
1. Диагноз: беременность 37 недель. Головное предлежание. Общеравномерносуженный таз 2 степени сужения.
Все размеры таза укорочены на 3 см, а истинная конъюгата 7,5 см.
2. Проблемы настоящие: узкий таз, беспокойство за исход беременности и родов.
Проблемы потенциальные: преждевременное излитие околоплодных вод, выпадение мелких частей и пуповины, гипоксия плода, аномалии родовой деятельности, клинически узкий таз, кровотечение.
3. Тактика акушерки:госпитализация в 38 недель для обследования и уточнения плана ведения родов. Произвести пельвиометрию на соответствие головки плода и таза. Роды вести с функциональной оценкой таза. При массе плода 3600 и выше – кесарево сечение. В родах – постельный режим, профилактика гипоксии плода, не допускать стояния головки в плоскостях таза более 2-х часов, рассечение промежности, профилактика кровотечения, на роды вызвать неонатолога.
4. Особенности течения родов при общеравномерносуженном тазе. Все наружные размеры таза укорочены на одинаковое число см., ромб Михаэлиса вытянут в продольном направлении. Высота дна матки выше нормы, головка долго не прижимается ко входу в таз. Преждевременное излитие околоплодных вод, выпадение мелких частей и пуповины, гипоксия плода, аномалии родовой деятельности, клинически узкий таз. Длительный период изгнания, родовой травматизм матери, родовая травма плода.
Задача № 2.
Диагноз: ранний послеродовый период. Кровотечение.
Тактика акушерки: дозированный массаж матки, контакт с веной, утеротонические средства в/в, капельно. Ручное обследование послеродовой матки. После остановки кровотечения – тампон с эфиром в задний свод.
ЭКЗАМЕНАЦИОННЫЙ БИЛЕТ № 15
Задача № 1.
1. Диагноз: неразвивающаяся беременность 7 недель, начавшийся выкидыш, кровотечение.
Т.к. за 2 недели матка не увеличилась, из матки обильные кровянистые выделения.
2. Проблемы настоящие:кровотечение, боли в пояснице, беспокойство за исход беременности.
Проблемы потенциальные: ДВС- синдром, усиление кровотечения, гибель матери.
3. Тактика акушерки:вызвать анестезиолога, подготовить инструменты для выскабливания стенок матки, начать инфузионную терапию по назначению врача.
4. Принципы лечения угрожающего выкидыша:сохранение беременности в ранних сроках требует введения спазмолитиков, гормональной терапии, постельного режима, лечебно-охранительного режима, при отсутствии кровянистых выделений – поднять ножной конец кровати.
Задача № 2.
Диагноз: беременность 40 недель. Поперечное положение плода.
Тактика: подготовить беременную к операции кесарево сечение. Обработать шейку матки спиртом, выпустить мочу по катетеру, определить группу крови, взять анализ крови на резус-фактор, свертываемость, мазки на флору и степень чистоты.
Алгоритм манипуляции: определение группы крови.
· На планшет (пластинку) наносят по одной большой капле цоликлона анти – А и анти В (0,1 мл) под соответствующими надписями: «Анти – А» и «Анти – В».
· Рядом помещают по одной маленькой капле исследуемой крови (соотношение кровь : реагент – 1:10).
· Затем реагент и кровь смешивают отдельными палочками и наблюдают за ходом реакции при легком поколачивании планшета или пластинки.
· Агглютинация с цоликлонами анти – А и анти – В обычно наступает в первые 5 секунд. Наблюдение следует вести 2,5 минуты, ввиду возможности более позднего наступления агглютинации с эритроцитами, содержащими слабые разновидности антигенов А и В.
· Если агглютинация отсутствует в анти-А и анти-В – первая группа крови.
· Если агглютинация имеется в анти-А, а в анти-В нет – вторая группа крови.
· Если агглютинация имеется в анти-В, а в анти-А нет – третья группа крови.
· Если агглютинация имеется в анти-А и анти-В – четвертая группа крови.
ЭКЗАМЕНАЦИОННЫЙ БИЛЕТ № 16
Задача № 1.
1. Диагноз:простой плоский таз II степени сужения.
Т.к. наружные размеры таза нормальные, а наружная конъюгата укорочена на 3 см и прямой размер выхода меньше на 1 см.
2. Проблемы настоящие: узкий таз, беспокойство за исход родов.
Проблемы потенциальные: клинически узкий таз, разрыв матки, аномалии родовых сил, гипоксия плода, кровотечение, родовой травматизм.
3. Тактика