Гемолитическая болезнь новорожденного по системе АВО и Rh фактору желтушно – анемическая форма.
ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ НА ЗАДАЧИ
ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ
Билет 1 Задача 1
Гемолитическая болезнь новорожденного по системе АВО и Rh фактору желтушно – анемическая форма.
2. Это патологическая желтуха. Физиологическая желтуха не появляется в первые 12 часов жизни, темп прироста билирубина не превышает 6 мкмоль/ч или 85 мкмоль/сут., абсолютный уровень НБ не превышает 205—221 мкмоль/л, а прямого билирубина — 25 мкмоль/л. Дифференциальный диагноз проводят с инфекционными гепатитами, наследственными гипербилирубинемиями.
Особенности клинической картины
• кожные покровы при АВ0-конфликте ярко желтые, при Rh-конфликте могут иметь лимонный оттенок (желтуха на бледном фоне);
• в первые часы и дни жизни отмечается увеличение размеров печени и селезенки;
Лабораторные критерии:
• концентрация билирубина в пуповинной крови (момент рождения) – при легких формах иммунологического конфликта по Rh и во всех случаях AB0-несовместимости –51 мкмоль/л; при тяжелых формах иммунологического конфликта по Rh и редким факторам – существенно выше 51 мкмоль/л;
• концентрация гемоглобина в пуповинной крови в легких случаях – на нижней границе нормы, в тяжелых – существенно снижена;
• почасовой прирост билирубина в первые сутки жизни больше 5,1 мкмоль/л/час, в тяжелых случаях – более 8,5 мкмоль/л/час;
• общий билирубин крови повышается преимущественно за счет непрямой фракции
Лечение. Фототерапия - Показания к фототерапии:высокая концентрация непрямого билирубина.
Принципы проведения фототерапии:защита глаз и половых органы ребёнка;
Инфузионная терапия -преимущественно переливание 10% раствора глюкозы внутривенно или интрагастрально через желудочный зонд.
Оперативная терапия - заменное переливание крови- концентрации непрямого билирубина 308-340 мкмоль/л
Фенобарбитал
Rp: Tab. Phenobarbitali 0,1 N.12
D.S. По 1/8 таблетки 4 раза в день
Препарат фенобарбитал имеет синтетическое происхождение и обладает успокаивающим, снотворным и противосудорожным действием, повышает обезвреживающую активность печени, помогая освободиться организму от токсических веществ при гипербилирубинемии
Фенобарбиталвыпускается в порошке, таблетках и эликсире.
- детям до 6-ти месяцев – разовая доза 0.005 г (суточная – 0.01 г);
- от 6-ти месяцев до года – 0.01 г (суточная – 0.02 г).
Стандартная чайная ложка содержит 0.01 г препарата, десертная ложка – 0.02 г и столовая – 0.03 г фенобарбитала.
4. В соответствии с алгоритмом - приложение
Билет 1 Задача 2
1. Острое респираторное заболевание (парагрипп), острый стенозирующий ларинготрахит (вирусный круп) Стеноз гортани II-III степени.
БИЛЕТ № 2 Задача 1
1. ОРВИ (аденовирусная инфекция) диагностируется на основании лихорадки в течении 3 - 4 дней; КОНЪЮНКТИВИТ+ ТОНЗИЛОНАЗОФАРИНГИТ+ УВЕЛИЧЕНИЕ ШЕЙНЫХ ЛИМФОУЗЛОВ
Клинические симптомы развиваются постепенно, что может обусловливать длительную лихорадку до 7–14 дней.
Назначаются: постельный режим до нормализации температуры тела, молочно-растительная диета, обогащенная витаминами, достаточное количество жидкости, что способствует предотвращению высыхания слизистой оболочки носоглотки, разжижению мокроты, потоотделению, снижению уровня токсинов в организме.
Особое место отводится средствам местной иммунизации - иммуномодуляторам. Основным действием иммуномодуляторов является повышение уровня интерферона и лизоцима, обладающих противовирусной активностью, стимуляция выработки местных иммуноглобулинов и повышения активности макрофагов. Для лечения ОРВИ используют нативный лейкоцитарный интерферон (1000 ед/мл - 4-6 раз в день в нос в общей дозе 2 мл в 1-2-й день болезни), рекомбинантный α-интерферон (Реаферон, Гриппферон -10 000 ед/мл- 5 дней по 2 капли 3-4 раза в день (разовая доза 2 000 ед, суточная 6 000-8 000 ед), Виферон-1 (150 000 МЕ интерферона в одной свече) у детей дошкольного возраста и Виферон-2 (500 000 МЕ) у детей школьного возраста по 2 свечи ежедневно с 12-часовым интервалом в течение 5 – 10 дней [10].
Интерферон, лаферон в виде ингаляций через небулайзер.! Преимущества ингаляционной терапии
3. ОФТАЛЬМОФЕРОН- глазные капли: по 1 капле 6-8 раз в сутки в оба глаза
ЗАДАЧА 2-2
1. Рахит 2 степени тяжести, период разгара, подострое течение. Явная спазмофилия, ларингоспазм, карпопедальный спазм, эклампсия. Диагноз выставлен на основании объективного обследования, приступе ларингоспазма, судорог. Пуэрильное дыхание - норма для детей в возрасте до 5 лет. Вдох равен выдоху. Звук сравнительно более громкий и чёткий, чем при везикулярном дыхании (в связи с анатомическими особенностями детей - более тонкая грудная клетка).
Гипокальциемические судороги, ларингоспазм обусловленные снижением концентрации ионизированного кальция крови –
2. Тактика лечебной помощи
БИЛЕТ 3 – 1
Заключительный этап
Заполните форму 068/у, амбулаторную карту (паспорт здоровья ребенка), указав название вакцины, №, серию, завод-изготовитель
Задача 2
1. Бронхиальная астма, приступный период, ДН ІІ ст.
БИЛЕТ № 4 Задача 1
ЗАДАЧА 2
Очаговая левосторонняя пневмония, ДН – II ст. Обоснование диагноза: предшествующие ОРВИ, наличие «легочных» жалоб на фоне угасания ОРВИ – нарастание кашля, одышка в покое, цианоза, участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания, локальные изменения при перкуссии и аускультации. Наличие симптомов интоксикации – в виде второй волны гипертермии, нарушения самочувствия, аппетита, моторики ЖКТ, нарушения функции почек.
Подозрение на пневмонию должно возникать при:
1. Наличии у больного остро появившейся лихорадки без признаков инфекции верхних дыхательных путей
· в сочетании с жалобами на кашель,
· одышку (ЧД 20/мин и выше), тахикардию
· отделение мокроты особенно с кровью
· и/или при появлении боли в грудной клетке при глубоком вдохе;
Физикальные данные при ВП:
• укорочение (тупость) перкуторного тона над пораженным участком легкого,
• локально выслушиваемое бронхиальное дыхание,
• фокус звучных мелкопузырчатых хрипов или крепитации,
• усиление бронхофонии и голосового дрожания.
Показания к госпитализации.
1. Физическое обследование:
- ЧД > 30 в 1 минуту; - ЧСС > 125 ударов в 1 минуту;
- ДАД < 60 мм рт.ст.; - То тела < 35оС или > 40оС;
- САД < 90 мм рт.ст.; - нарушение сознания.
3. Учитывая тяжесть заболевания, возраст ребенка, наличие фоновой патологии показана госпитализация. На догоспитальном этапе оказывается помощь при гипертермии: физические методы охлаждения, введения антипиретиков рer os, рeктально (парацетамол, нурофен) или внутримышечно метамизол натрия 50%. Борьба с дыхательной недостаточностью (подача увлажненного кислорода), контроль за витальными функциями: сознание, дыхание, сердечная деятельность.
БИЛЕТ №5 ЗАДАЧА 1
1. Острая ревматическая лихорадка, ревмокардит, ревматический полиартрит, активная фаза НКI. К особенностям синдрома поражения миокарда при ОРЛ (синдром первичного ревмокардита) относятся:
• хронологическая связь заболевания с носоглоточной стрептококковой инфекцией;
• существование латентного периода длительностью от 10 до 14 дней между окончанием предшествующей инфекции и первыми специфическими клиническими проявлениями;
• преимущественное возникновение заболевания в детском и юношеском возрасте (7—15 лет);
• острое или подострое начало;
• чаще полиартралгия• отсутствие кардиальных жалоб
Воспалительное поражение миокарда неревматической этиологии (неревматический миокардит) - характерны следующие особенности:
• наличие хронологической связи заболевания с острой носоглоточной инфекцией (чаще всего вирусной этиологии); отсутствующий латентный период между клиническими проявлениями носоглоточной инфекции и началом кардита;
• развитие заболевания в любом, но чаще среднем возрасте; отсутствие артрита и редкость выраженных артралгий; активное предъявление кардиальных жалоб (боли в области сердца, сердцебиение, одышка, нарушение сердечного ритма); медленная динамика клинических и ЭКГ-изменений под влиянием противовоспалительной терапии.
Для нейроциркуляторной дистонии характерны следующие симптомы:
• обилие и яркость субъективных ощущений при отсутствии объективных данных, свидетельствующих о поражении сердца;
• отсутствие эффекта от применения нестероидных противовоспалительных препаратов и улучшение состояния на фоне применения седативных препаратов и транквилизаторов.
Для инфекционного эндокардита характерны:
• длительная «немотивированная» лихорадка с симптомами интоксикации;
• ознобы; • потливость;
Главная цель лечения ревматической лихорадки - эрадикация бета-гемолитического стрептококка из носоглотки, а также подавление активности ревматического процесса и предотвращение тяжелых инвалидизирующих осложнений РЛ (РБС с пороком сердца).
Все больные с подозрением на острую ревматическую лихорадку должны быть госпитализированы для уточнения диагноза и лечения.
3.Антибактериальная терапия
Бензилпенициллин 1,5—4 млн ЕД/сут для подростков и 400—600 000 ЕД/сут для детей в течение 10—14 дней с последующим переходом на бензатин бензилпенициллин или бензатин бензилпенициллин+бензилпенициллин прокаина. При аллергии к пенициллинам - выбрать макролид: рокситромицин детям 5—8 мг/кг/сут, взрослым по 150 мг 2 р/сут, кларитромицин детям 7,5 мг/кг/сут. НПВС в течение 3,5—4 мес (во время лечения необходимо периодически проводить исследования крови, мочи, функциональные пробы печени). Диклофенак по 50 мг 3 р/сут. Назначение ГК наиболее обосновано при панкардите. Одна из схем лечения — преднизолон 20—30 мг/сут до клинического эффекта, затем постепенное снижение дозы за 20—30 дней.
Соблюдается этапность лечения – стационар – местный санаторий – диспансеризация в детской поликлинике 5 лет. Реабилитация предполагает санацию хронических очагов инфекций, ЛФК, лабораторная диагностика 2 раза в год, мед. отвод от иммунизации, курортное лечение через 6 месяцев после активной фазы, бициллинопрофилактика
Первичная профилактика: рациональное лечение стрептококковых заболеваний ротоглотки в течение 10 дней. Аминопенициллины: амоксициллин по 750 мг/сут детям, 1500 мг/сут взрослым. Цефалоспорины: цефалексин детям при массе тела <40 кг — 25—50 мг/кг/сут, цефаклор детям 20 мг/кг 3 р/сут, Макролиды. рокситромицин детям 5—8 мг/кг/сут, взрослым по 150 мг 2 р/сут. Пенициллины с ингибиторами (3лактамаз амоксициллин + клавулановая кислота (взрослым 375 мг 3 р/сут) в течение 10 дней.
Вторичная профилактика показана пациентам, перенёсшим острую ревматическую лихорадку, с целью предотвращения рецидивов. Наилучшие результаты даёт круглогодичная бициллинопрофилактика (бензатин бензилпенициллин по 600 0001200 000 ЕД (детям), 1 раз в 3 нед. Длительность вторичной профилактики не менее 5 лет после последней достоверной ревматической атаки для больных, перенёсших острую ревматическую лихорадку без кардита, более 5 лет — для больных, перенесших ревматический кардит. при рецидивах пожизненно.
| Rp.: Ampicillini-natrii 0,5 D.t.d. №20 in flac. S. в/м по 0,5 4 р/д в 2 мл физ. р-ра |
ЗАДАЧА 2
Острый обструктивный бронхит. В анамнезе предрасполагающие факторы: пассивное курение, атопический дерматит. Обструкция дыхательных путей, обусловлена сужением просвета бронхов за счет отека слизистой оболочки, гиперэксудации секрета и спазма бронхиальной мускулатуры.
2. Ннеобходимо дифференцировать с острой пневмонией. Для бронхита характерен диффузный характер физикальных данных при удовлетворительном общем состоянии детей, тогда как при пневмонии физикальные изменения асимметричны, выражены признаки инфекционного токсикоза, значительно нарушено общее состояние. Лихорадка более длительная, в периферической крови выражены воспалительные изменения: нейтрофильный лейкоцитоз, увеличение СОЭ. Рентгенологически определяются локальные инфильтративные изменения лёгочной ткани.
При повторных эпизодах бронхиальной обструкции необходимо проводить дифференциальную диагностику с бронхиальной астмой.
3. Актив в ЛПУ
Лечение при острых бронхитах у детей в большинстве случаев симптоматическое.
· Постельный режим до нормализации температуры тела.
· Молочно-растительная, обогащенная витаминами диета.
· Обильное питьё (чай, морс, отвар шиповника, щелочные минеральные воды, горячее молоко с «Боржоми» в соотношении 1:1).
· Восстановление носового дыхания. Используют различные сосудосуживающие препараты [оксиметазолин, тетризолин (тизин), ксилометазолин], в том числе комбинированные (с антигистаминными препаратами, глюкокортикоидами). Использование капель, в особенности сосудосуживающих, не должно быть длительным, так как может привести к атрофии или, напротив, гипертрофии слизистой оболочки.
· Жаропонижающие средства в возрастной дозировке при повышении температуры тела выше 38,5-39,0 °С. Препарат выбора - парацетамол. Разовая доза парацетамола составляет 10-15 мг/кг перорально, 10-20 мг/кг в свечах. Из списка используемых жаропонижающих препаратов исключены амидопирин, антипирин, фенацетин. Не рекомендуют из-за возможных побочных эффектов использовать кислоту ацетилсалициловую (аспирин) и натрия метамизол (анальгин).
· Бронхолитики применяют при клинических признаках бронхиальной обструкции в виде ингаляций (через небулайзер, с помощью спейсеров), внутрь, реже ректально. Бронхолитическим действием обладают ß-адреномиметики, антихолинергические средства [ипратропия бромид+фенотерол (беродуал)] + будесонид через 5 мин. после бронхолитика
· Назначают также фенспирид (эреспал), обладающий бронхорасширяющим, противовоспалительным действием, снижающий реактивность бронхов, уменьшающий секрецию слизи, нормализующий мукоцилиарный клиренс.
· Регидратацию дыхательных путей осуществляют увлажнёнными аэрозолями, паровыми ингаляциями с щелочными растворами, в том числе минеральными,
· Дренирование и удаление мокроты с помощью лечебной гимнастики, вибрационного массажа, постурального дренажа.
Антибактериальную терапию назначают только по строгим показаниям:
· фебрильная лихорадка в течение 3 дней и более;
· нарастание признаков инфекционного токсикоза и дыхательной недостаточности;
· выраженная асимметрия физикальных данных;
| Предполагаемые возбудители | Препараты выбора | Альтернативные препараты |
| Типичные возбудители (часто): пневмококк, в том числе в сочетании с Н. influenzae типа b | Амоксициллин Макролиды | Амоксициллин+ клавулановая кислота (амоксиклав, аугментин) Цефалоспорины |
| Атипичные возбудители (редко): микоплазмы | Макролиды | Доксициклин |
БИЛЕТ № 6 ЗАДАЧА 1
1. Период новорожденности. Пограничные состояния (транзиторные состояния, синдромы адаптации): транзиторная гипертермия, токсическая эритема, физиологическое шелушение, транзиторная потеря первоначальной массы, транзиторный катар кишечника. Обоснование: нет симптомов интоксикации, катарального синдрома. При осмотре активен, крик громкий, грудь сосет, не срыгивает. Взгляд фиксирует. Безусловные рефлексы новорожденного вызываются, мышечный тонус флексорный, признаков поражения черепно-мозговых нервов нет. По внутренним органам без патологии.
2. Транзиторная гипертермия и токсическая эритема связываются с обезвоживанием, катаболической направленностью обменных процессов. Детей с генерализованной формой токсической эритемы и наследственной предрасположенностью следует относить в группу риска развития аллергической патологии. Физиологическое шелушение возникает у здоровых детей на фоне угасания физиологического катара в возрасте третьих-пятых суток жизни и держится в течение четырех-шести дней. Транзиторная потеря первоначальной массы обусловлена преимущественно потерями воды с дыханием и потом, катаболической направленностью обменных процессов, а также дефицитом молока в первые дни жизни. Максимальная убыль первоначальной массы тела отмечается на третий-четвертый день жизни и составляет в норме от 3 до 10%; в данном случае она составила 3,4%. Восстановление первоначальной массы у здоровых доношенных детей происходит к шестому-седьмому дню жизни. Транзиторный катар кишечника проявляется изменением цвета и консистенции стула на первой неделе жизни; стул, описанный в ситуационной задаче, носит название переходного. При физиологическом течении адаптации к третьей неделе жизни стул становится регулярным, полуоформленным, гомогенным, желтого цвета. Представленные лабораторные данные соответствуют возрастной норме.
Транзиторная гипертермия требует освободить ребенка от пеленок, выпоить 50 – 100 мл кипяченой воды или 5% раствора глюкозы. При отсутствии эффекта – антипиретик ректально. Развитию транзиторной гипертермии способствует перегревание ребенка. Посоветовать матери поддерживать температуру воздуха в помещении, где находится новорожденный ребенок в пределах 22° - 23°С; не ставить кроватку ребенка около батареи отопления и под прямые солнечные лучи. Рекомендовать матери проводить свободное грудное вскармливание и соблюдать гипоаллергенную диету. Медикаментозное лечение токсической эритемы в данном случае не требуется. С целью контроля восстановления первоначальной массы у ребенка, матери следует в течение трех дней проводить взвешивание ребенка утром до кормления, а также контроль кормлений. Электронные весы можно взять в детской поликлинике.
В настоящее время дополнительное обследование ребенку не показано, поскольку нет признаков патологического течения периода адаптации.
3. Rp. Sol. Hydrogenii peroxydi 3% 100 ml
D.S. Для обработки пупочной ранки ран.
ЗАДАЧА 2
Диагноз заболевания и его обоснование: Острый вирусный гепатит, желтушная форма, средней тяжести.Обоснование нозологической формы: циклическое течение болезни, преджелтушный период по лихорадочному типу с диспепсическими жалобами, желтушность кожи и слизистых оболочек, гепатомегалия, изменение окраски физиологических отправлений, по данным объективного осмотра – следы от внутривенных инъекций (вероятнее - введение наркотических средств – вирусы гепатитов С, В и D).
Средняя тяжесть устанавливается по совокупности клинических критериев: умеренно выраженные симптомы общей интоксикации, 3-х кратная рвота, приглушение тонов сердца при аускультации, гипотония, умеренная тахикардия,
Дополнительные лабораторные и инструментальные методы исследования: для верификации этиологии - ИФА крови на маркеры вирусных гепатитов (для вирусов С и D – антитела к HCV и HDV-антигенам соответственно, для гепатита В – HbsAg, HbeAg, анти-HBs, анти-Hbe, анти-HbcorAg.). ПЦР на РНК и ДНК соответствующих вирусов. Коагулограмма (протромбин, проконвертин, проакцелирин), протромбиновый индекс, международное нормализованное отношение (МНО), АЧТВ.
| Дифференциальная диагностика вирусного гепатита А и острого вирусного гепатита В | ||
| Диагностические признаки | ВГ А | ВГ В |
| Возбудитель | НА-вирус (РНК) | НВ-вирус (ДНК) |
| Эпидемиологический анамнез | Контакт с больным ВГА | Парентеральные вмешательства или гемотрансфузии |
| Механизм передачи | Фекально-оральный | Гемо-контактный |
| Возраст больных | Чаще старше 1 года | Все возрастные группы |
| Сезонность | Отмечается | Отсутствует |
| Периодичность | Имеется | Отсутствует |
| Инкубационный период | 15—45 дней | 30—180 дней |
| Начало заболевания | Острое | Постепенное |
| Преджелтушный период: Длительность | 2—15 дней | 2—3 недели |
| Интоксикация | ++ | + |
| Подъем температуры тела | + | + - |
| Рвота | + | + - |
| Боли в животе | + | + — |
| Артрапгии | - | + |
| Гепатомегалия | + | ++ |
| Спленомегапия | + - | + - |
| Желтушный период: Длительность | 1—2 недели | 3—4 недели |
| Развитие желтухи | Быстрое | Постепенное |
| Интоксикация | Уменьшается | Сохраняется или усиливается |
| Гепатомегалия | ++ | +++ |
| Спленомегалия | + - | + - |
| Тимоловая проба | Повышена | Нормальная |
| Сулемовый титр | В пределах нормы | Снижен |
| Диспротеинемия | + - | ++ |
| Геморрагический синдром | + - | ++ |
| Отечный синдром | - | + - |
| Формирование хронического гепатита | - | + — |
| Серологические маркеры | анти-HAV | HBs Ag, анти-HBs; НВе Ад, ан-ти-НВе; НВс Ад, анти-НВс; DNA HBV; DNA-polymerasae HBV |
Примечание: (-) — признак отсутствует, (+-) — встречается не постоянно, (+) — выражен незначительно, (+ +) — выражен значительно, (+ + +) — резко выражен.
3. Госпитализация больной в инфекционное отделение, постельный режим (до наступления желчного криза), лечебная диета
Лечебные мероприятия: дезинтоксикационная терапия (оральная и инфузионная – до 2-2,5 л/сут), энтеросорбенты (полисорб, полифепан, энтеродез, неосмектин). Лактулоза (дюфалак) – 15-45 мл/сут. Этиотропную противовирусную терапию (ламивудин, энтекавир, телбивудин, препараты интерферона) проводят при торпидном течении и угрозе хронизации заболевания.
Диспансерное наблюдение в кабинете инфекционных заболеваний (гепатитном центре, консультативно-диспансерном кабинете) поликлиники по месту жительства не менее 1 года.
БИЛЕТ №7 ЗАДАЧА 1
Измерение АД по алгоритму
ЗАДАЧА 2
На ДГЭ: катетеризация вены
ввести в/в струйно 40% декстрозу 50-100 мл (до восстановления сознания)
Декстроза 10% - 500 мл в/в капельно 40 кап.в мин.+ оксигенотерапия
БИЛЕТ № 8 ЗАДАЧА 1
О.ШИГЕЛЛЕЗ (Дизентерия) -ОКИ, вызываемая бактериями рода Shigella, с преимущественной локализацией патологического процесса в слизистой оболочке толстого кишечника. Передается фекально-оральным путем (пищевым или водным). Клинически у больного дизентерией наблюдается диарея, боли в животе, тенезмы, интоксикационный синдром (слабость, разбитость, тошнота). Диагноз дизентерии устанавливают при выделении возбудителя из испражнений пациента, при дизентерии Григорьева-Шиги – из крови. Лечение проводится преимущественно амбулаторно и заключается в регидратации, антибактериальной и дезинтоксикационной терапии.
В настоящее время лечение больных возможно и на дому. Госпитализации подлежат лица, относящиеся к декретированным профессиям, проживающие в условиях, представляющих эпидемическую опасность, а также больные с тяжелым течением дизентерии, отягощенные сопутствующими заболеваниями; больные преклонного возраста и дети до 2 лет. При оставлении больного дизентерией на дому необходимо известить врача-эпидемиолога СЭС по месту жительства.
При всех формах болезни большую роль играет лечебное питание с исключением продуктов, способных оказывать любое раздражающее действие на кишечник.
При течении дизентерии средней тяжести назначают нитрофураны: фуразолидон, фурадонин, фурагин и т.д. При тяжелом течении дизентерии дозу фторхинолонов увеличивают - офлоксацин по 0,4 г 2 раза в сутки, ципрофлоксацин по 0,5 г 2 раза в день. Возможна комбинация фторхинолонов с аминогликозидами или комбинации аминогликозидов с цефалоспоринами.
По-прежнему эффективны левомицетин - по 0,5 г 4 раза в день, тетрациклин - по 0,3 г 4 раза в день. При невозможности приема препаратов внутрь лечение проводят парентеральным введением левомицетин сукцината по 2,0 г в сутки в два введения. Продолжительность лечения антибиотиками - 3-5 или 5-7 дней. Вслед за окончанием этиотропного лечения назначают эубиотики (колибактерин, бифидумбактерин, бификол, лактобактерин и др.) с целью устранения дисбактериоза.
При необходимости больным проводят дезинтоксикационную терапию введением полиионных и кристаллоидных растворов; при очень тяжелом течении с падением АД назначают глюкокортикоиды. Показаны симптоматические средства: при боли в животе - спазмолитики, при продолжающейся диарее - смекта, висмут, карбонат кальция, вяжущие средства; ферментные препараты (фестал, панзинорм и др.).
ЗАДАЧА 2
Д-з: Аллергия на укус осы. Необычайно высокая концентрация биологически активных компонентов в яде при однократном введении, как правило, не оказывает токсического воздействия. Однако повторное попадание в кровоток может спровоцировать сильную аллергическую реакцию, последствием которой в лучшем случае будет отек Квинке, в худшем анафилаксия и летальный исход. Клиническая картина атаки осы зависит от места повреждения, от общей аллергической предрасположенности человека, от количества яда и собственно количества укусов. Когда яд попадает в зону, где расположено много сосудов, аллергия проявляется зудом, крапивницей, и в тяжелых случаях отеком Квинке. Реакция развивается очень быстро – в течение получаса. Более серьезная степень интоксикации организма выглядит как классическая картина развивающейся анафилаксии. Общая симптоматика аллергии на укус осы такова:
- Зуд и покраснение (эритема) в месте укуса.
- Сильная боль.
- Локальная припухлость или развивающаяся отечность (от места укуса вверх или вниз в зависимости от зоны повреждения и системы кровотока). Нередки случаи гигантских отеков.
- Отек Квинке.
- Головная боль, головокружение.
- Повышение температуры.
- Затрудненное дыхание, сухость во рту.
- Учащенное сердцебиение.
- Потеря сознания.
- Анафилактический шок.
Отдельно следует обозначить признаки анафилактического шока, который может спровоцировать аллергия на укус осы:
| Этап развития симптомов | Признаки |
| Первый этап | Зуд, не только в месте укуса, но и в ладонях, ступнях ног, на волосистой части головы. Также развивается дисфония, голос становится сиплым, в горле ощущается комок. |
| Окончательный этап | Артериальное давление падает стремительно, развивается острая сосудистая недостаточность (коллапс), возможна неукротимая рвота. Лицо и шей сильно отекают, дыхание затрудняется, развивается асфиксия. |
БИЛЕТ № 9 ЗАДАЧА 1
Rp: Сeftriaxoni 1,0
D.t.d. N 10
S. Развести 2 грамма в 20 мл стерильной воды для инъекций и вводить внутривенно медленно
А\Б широкого спектра действия.
4. В\М введение а/б строго по алгоритму в/м инъекций приложения
ЗАДАЧА 2
Этиотропная терапия включает химиопрепараты (рибавирин, римантадин,), индукторы интерферонов (Кагоцел, Циклоферон, Арбидол), сами интерфероны и иммуноглобулины для парентерального применения. При среднетяжелых и тяжелых формах применяют Ремантадин по 50 мг 2 раза в день (детям от 3 до 10 лет) и по 50 мг 3 раза в день (детям старше 10 лет и взрослым).
Симптоматическая терапия: противокашлевые препараты, капли-деконгестанты, при необходимости – антипиретики: парацетамол, ибупрофен.
При бледной гипертермии: Парацетамол - 15 мг/кг внутрь или свечи ректально или Метамизол натрия 10 мг/кг в/мышечно, Хлоропирамин 0,1 мл/год жизни в/мышечно
Противопоказаны
Дополнительно:- Дротаверин 0,1 мл/год жизни в/мышечно
БИЛЕТ № 10 ЗАДАЧА 1
Краснуха
Продромальный период - продолжается от нескольких часов до 1-2 дней. Повышение температуры тела до субфебрильных цифр, умеренный синдром интоксикации (недомогание, утомляемость, сонливость, головная боль, снижение аппетита), умеренный катаральный синдром (насморк или заложенность носа, першение в горле, сухой кашель), редко - синдром поражения слизистых оболочек (мелкопятнистая энантема на мягком небе, гиперемия дужек и задней стенки глотки), синдром лимфаденопатии (увеличение и болезненность при пальпации зад-нешейных и затылочных лимфатических узлов).
Сыпь появляется одновременно, в течение суток покрывает лицо, грудь, живот, спину, конечности. Локализуется преимущественно на разгибательных поверхностях рук, боковых поверхностях ног, на спине, пояснице, ягодицах на неизмененном фоне кожи. У всех больных отмечается сыпь на лице. Сыпь мелкопятнистая, с ровными очертаниями, довольно обильная, бледно-розовая, без тенденции к слиянию отдельных элементов. Исчезает бесследно, без пигментации и шелушения кожи. Этапность высыпания отсутствует.
2.Дифдиагноз – корь, аллергическая сыпь
Заболевание лечится дома. Маме посоветовать опросить приятельниц на предмет беременности, т.к. вирус опасен для плода
3. Срок изоляции ребенка до 5 дней от начала болезни,
– определение специфических антител у контактных беременных дважды с интервалом 7-10 дней. Консультация акушера-гинеколога, УЗИ плода для исключения врожденной краснухи;
– подать экстренное извещение в ЦГСЭН в течение 12 часов в письменном виде (Ф 58у).
· Питание по возрасту.
· Гигиенические мероприятия.
· Специфическая профилактика – живая краснушная вакцина вводится п/к, 0,5 мл в возрасте 12 мес., ревакцинация в 6 лет.
ЗАДАЧА 2
Острый панкреатит
Различают 4 формы: отечный панкреатит, жировой панкреонекроз, геморрагический панкреонекроз, гнойный панкреатит.
Обоснование д-за: на ранних стадиях характеризуется вздутием живота, он мягкий, резко болезненный при пальпации в эпигастрии (при выведении положением поджелудочная железа увеличена в размерах, тестоватой консистенции, болезненна). При деструкции боль при пальпации живота нарастает, появляется ригидность мышц в эпигастрии (симптом Керте), исчезает пульсация аорты (симптом Воскресенского), пупок резко болезненный при пальпации (симптом Думбадзе), боль при пальпации в левом реберно-позвоночном углу (симптом Мейо-Робсона).
Выявляются характерные болевые точки - при надавливании в области передне-внутренней поверхности нижней трети левой голени резко усиливается боль в эпигастрии (симптом Оныськина или точка Мейо-Робсона).
БИЛЕТ 11 ЗАДАЧА 1
Д-з: Инфекция мочевых путей. Возможен пиелонефрит, т.к. у ребенка был вульвит на фоне энтеробиоза.
Диагноз обоснован данными анамнеза и жалобами: у ребенка слабость, боли в животе, повышение температуры по вечерам, частое мочеспускание, мутная моча.
Дополнительными симптомами заболевания являются симптомы интоксикации: утомляемость, снижение аппетита, бледность кожных покровов, боли в животе,
2. Дифдиагностика направлена на различие пиелонефрита от гломерулонефрита и от инфекционных заболеваний, отличить его можно по отсутствию локальных проявлений болезни (это касается малярии, сепсиса или брюшного тифа).
Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом является острой вирусной болезнью, сопровождающейся широкой интоксикацией, поражением почек и лихорадкой. Дифференцировать ГЛПС от пиелонефрита поможет исследование нижних мочевых путей.
Хроническую форму течения болезни нужно дифференцировать с амилоидозом почек, гломерулонефритом. Амилоидоз почек легко спутать с латентной формой пиелонефрита. Однако при амилоидозе нет активных лейкоцитов, бактериурии, рентген в пределах нормы, лейкоцитурия отсутствует. Если после всех вышеприведенных исследований не удается поставить диагноз со стопроцентной уверенностью, стоит прибегнуть в пункционной биопсии почек.
3. Лечение пиелонефрита комплексное. Для диагностики показана плановая госпитализация. Ребенку назначают соответствующие его состоянию режим и диету, антибактериальные и стимулирующие препараты. Строгий постельный режим в острый период заболевания до улучшения состояния и самочувствия, нормализации температуры тела, анализов мочи и крови.
Больной ребенок должен часто мочиться. Для этого следует строго соблюдать режим приема пищи и питья.
Назначают антибиотики. Проводят фитотерапию. В качестве иммунокорригирующих средств применяют лизоцим, продигиозан, метилурацил, пентоксил, нуклеинат натрия.
Лечебное питание строится по принципам молочно-растительной диеты. Не разрешаются жареные блюда, мясные бульоны. Показано обильное питье.
4. Сбор анализа мочи по Зимницкому проводить согласно алгоритму выполнения манипуляций.
БИЛЕТ 11 ЗАДАЧА 2
БИЛЕТ № 12 ЗАДАЧА 1
ЗАДАЧА 2
Д-з Герпетический стоматит.
Диагноз поставлен на основании жалоб (повышение температуры тела до 39,0°С, сильная боль и жжение в ротовой полости, саливация), данных анамнеза (заболел остро, был контакт с больным с герпес-вирусной инфекцией),данных объективного обследования (на слизистой оболочке десен, щек, губ множество пузырьков, афт).
Дифдиагностика проводится с со стоматитами иной этиологии (кандидозный, бактериальный)
Организация ухода за ребенком включает гигиеническую обработку полости рта до и после еды, обезболивание новокаином, лидокаином, щадящее кормление пюреобразной пищей, лечение афт оксолиновой мазью, лейкоцитарным интерфероном. В дальнейшем обработка язв и пузырьков анестетиком,- Лидокаин спрей 10%,применение противовирусных средств в виде мазей (0,25% оксалиновая мазь, зовиракс 5%- 5г).
При заживлении стимулировать эпителизацию солкосерилом, вит.А и Е.
Метамизол Натрия 50% 1 мл+ 2% хлоропирамин 1 мл ввести внутримышечно.
Актив в поликлинику по месту жительства
БИЛЕТ № 13 ЗАДАЧА 1
Д-з Коклюш,спазматический, или судорожный период. Основные симптомы коклюша развиваются в спазматическом периоде: приступообразный судорожный кашель, возникающий внезапно или после периода предвестников (беспокойство, першение в горле, чувство давления в груди). После серии судорожных кашлевых толчков возникает глубокий вдох через спастически суженную голосовую щель, сопровождающийся так называемым репризом, т. е. свистящим звуком. После этого следует новая серия кашлевых толков с последующим свистящим вдохом. При тяжелом течении коклюша количество таких приступов может достигать 30 в сутки и более, сопровождаясь признаками кислородной недостаточности (возбуждение, цианоз лица и губ, набухание вен шеи и головы, кровоизлияния под кожу и в конъюнктиву). При частых приступах кашля лицо становится одутловатым. При сильном кашле язык ребенка высовывается изо рта и прижимается уздечкой к нижним резцам, что приводит к ее травме и изъязвлению. В патогенезе дыхательных расстройств ведущее значение имеет оказываемое коклюшным экзотоксином формирование в дыхательном центре мозга застойного очага возбуждения. Вне приступа кашля дети обычно чувствуют себя относительно неплохо, могут принимать играть. При тяжелой форме приступы кашля становятся очень длительными (3-5 мин), частота их превышает 25 в сутки, нарушается сон, появляются расстройства кровоо<