Клиническое значение пробы Зимницкого.

Если дневной диурез становится равным ночному или ночной диурез преобладает, это может говорить либо о недостаточности кровообращения, либо об ограничении концентрационной способности почек. Наибольшее значение при суждении о нарушении концентрационной функции почек по пробе Зимницкого имеет монотонный характер отдельных порций мочи в отношении как одинакового количества выделяемой мочи, так и ее удельного веса. Это указывает на понижение приспособляемости почек к меняющимся условиям питания и жизни в течение дня. При начальной степени почечной недостаточности разница между дневным и ночным диурезом стирается, а при более значительном нарушении функции почек ночной диурез начинает превалировать над дневным. При этом объем отдельных порций мочи, а также их относительная плотность все менее и менее отличаются между собой. При проведении этой пробы отклонения наиболее рано выявляются при возникновении тубулярного типа почечной недостаточности, т. е. при развитии тубулоинтерстициального синдрома, наступающего прежде всего при интерстициальном нефрите и хроническом пиелонефрите, а также ряде наследственных и врожденных заболеваний почек.

Вопрос№56.Методика собирания мочи для бактериологического исследования (бактериурия) без катетера.

Получение образца мочи для микроскопического исследова­ния.Требуется чистая средняя порция мочи. Важно, чтобы образец был получен до начала лечения антибиотиками, так как они быстро снижают количество бактерий, что может привести к искажению результата анализа.

Если больной уже принимает ан­тибиотики, это необходимо указать в направлении.

Получение образца мочи для бактериологического посева.Когда-то широко распро­страненная практика взятия мочи для микробиологических иссле­дований путем катетеризации была оставлена, так как было обна­ружено, что процесс катетеризации сам по себе связан с риском инфицирования.

Однако этот способ применяется у пациентов с постоянным катетером. Любые бактерии, присутствующие в моче, будут быстро размножаться, оставаясь в дренажной сумке катете­ра. Поэтому мочу не следует брать из дренажной сумки, это приве­дет к неправильной оценке содержания бактерий в мочевом пузы­ре. Мочу следует собирать из изолированного рукава дренажной трубки, с помощью шприца и иглы, соблюдая асептику.

Асептика важна по следующим причинам:

■ это снижает риск инфицирования пациента с катетером;

■ это снижает риск перекрестного инфицирования персонала и других пациентов;

■ это снижает риск загрязнения образца мочи бактериями из окружающей среды.

Емкость для сбора мочи.Моча должна быть собрана в стериль­ную посуду. Полностью заполнять емкость необязательно. Доста­точно 5-10 мл.

Транспортировка в лабораторию.Моча является хорошей сре­дой для роста бактерий. Любые бактерии, находящиеся в моче в момент ее сбора, будут продолжать размножаться в лабораторной посуде, что даст ложноположительный результат. Поэтому важно, чтобы моча была исследована не позднее, чем через несколько ча­сов после ее сбора. Время взятия образца следует отметить в на­правлении.

Если отправка в лабораторию задерживается, мочу следует хранить в специальном холодильнике, так как низкая тем­пература замедляет рост бактерий. Создан специальный метод, ко­торый позволяет провести посев мочи непосредственно после ее сбора. Пластинку, покрытую питательной средой, погружают в об­разец мочи, высушивают и отправляют в лабораторию.

В лаборатории.Как любой образец, предназначенный для микро­биологического исследования, мочу необходимо:

■ осмотреть макроскопически;

■ исследовать под микроскопом;

■ произвести посев на питательную среду, чтобы определить при­сутствие бактерий.

При обнаружении патогенных бактерий провести определение их чувствительности или устойчивости к ряду антибиотиков.

Макроскопический осмотр. Нормальная моча — прозрачная соло­менно-желтая или желтая жидкость. Хотя по внешнему виду мочи невозможно поставить диагноз, наличие мочевой инфекции можно предположить. Как и другие бактериальные инфекции, инфекция мочевых путей связана с привлечением лейкоцитов для борьбы с бактериями. Мертвые и погибающие клетки, выделяющиеся из уча­стка, пораженного инфекцией, в составе воспалительного экссуда­та, называются гноем. Гной в моче (пиурия) делает мочу мутной. Однако отсутствие мути не гарантирует отсутствия инфекции, а мутная моча необязательно означает инфицирование, так как име­ются и другие причины помутнения мочи. Инфицирование некото­рыми бактериями может придавать моче неприятный запах.

Микроскопическое исследование. Определенный объем мочи ис­следуют под микроскопом, главным образом для обнаружения в ней лейкоцитов и эритроцитов. В норме моча содержит немного лейкоцитов и эритроцитов, но значительное увеличение количества лейкоцитов является подтверждением инфекционного процесса. Однако большое количество лейкоцитов может быть в моче и при отсутствии бактерий. И наоборот, у некоторых пациентов с инфекцией мочевых путей нет большого количества лейкоцитов в моче.

Инфекция иногда связана с увеличением количества эритро­цитов (гематурия), но существуют и другие причины увеличения ко­личества эритроцитов (большей частью, заболевания почек). В моче могут быть видны эпителиальные клетки, слущивающиеся с поверхности нижних отделов мочевыводящих путей. Эпителиаль­ные клетки, слущивающиеся с поверхности женских половых путей, иногда обнаруживаемые в моче, не имеют патологического значе­ния и скорее свидетельствуют о том, что моча была собрана непра­вильно и поэтому может содержать бактерии из женского полово­го тракта. Если бактерии присутствуют в моче в большом количест­ве, они могут быть видны при микроскопическом исследовании.

Посев. Гарантированное подтверждение наличия или отсутствия бактерий и их идентификация возможны только в культуре мочи. Культура в данном контексте означает совокупность жизнеспособ­ных бактерий, полученных из мочи. Определенный объем мочи помещают на плотную культуральную среду в чашку Петри. Культуральная среда содержит все компоненты, необходимые для роста бактерий. Затем чашку Петри закрывают и помещают в термостат при температуре +37°С (оптимальная температура для роста бакте­рий) и оставляют на 24 часа. Рост любых бактерий проявляется в виде образования колоний на поверхности плотной среды. Каждая коло­ния содержит тысячи бактерий, произошедших от единственной клетки, находившейся в моче. Число колоний прямо отражает число микробных клеток в образце. Если моча была стерильна, колоний может не быть (питательная среда остается неизмененной).

Как было сказано раньше, моча в норме может содержать небо­льшое количество бактерий, происходящих из нижней трети урет­ры, так что только присутствия бактерий (бактериурии) недостаточ­но для диагноза инфекции мочевыводящих путей.

Термин «значите­льная бактериурия» впервые применили в 1956 г. Касс (Kass) и Финленд (Finland) для диагностики инфекции мочевого тракта. Они определили, что с некоторыми оговорками количество бакте­рий, превышающее 105 (100 000) в 1 мл мочи, позволяет поставить диагноз инфекции мочевого тракта. Хотя позднее было показано, что симптомы инфекции мочевых путей могут появляться при коли­честве бактерий меньше 103/мл и что у некоторых пациентов сим­птомы отсутствуют при количестве бактерий больше 105/мл, пока­затель Касса до сих пор широко применяется, и количество бакте­рий больше 105/мл остается критерием для диагностики инфекции мочевых путей. Подсчитывая количество колоний, выросших при посеве известного объема мочи, можно определить начальную кон­центрацию бактерий в образце мочи.

Каждая колония — результат деления единственной клетки, так что колонии являются чистыми (содержат только один вид бакте­рий). Макроскопический вид колоний специфичен для каждого вида бактерий, но для их полной идентификации необходимы дальней­шие исследования.

Хотя известно, что инфекцию мочевых путей вызывает несколь­ко типов бактерий, наиболее часто возбудителем является Е. coli. Случаи смешанной инфекции встречаются редко, за исключением пациентов с постоянным катетером. Поэтому обнару­жение многих видов бактерий, из которых ни один не доминирует, означает скорее всего, что моча была загрязнена бактериями из нижней трети уретры или из аногенитальной области. Другими сло­вами, образец был неправильно собран. Чистый рост (рост одного вида бактерий) с количеством бактерий больше 105/мл мочи по­зволяет поставить диагноз инфекции мочевых путей.

Чувствительность. Результаты этого анализа сообщают о том, какие антибиотики следует назначить в случае конкретной бактери­альной инфекции. Разумеется, этот тест не проводят, если резуль­таты посева мочи были отрицательны или выявлено незначитель­ное количество бактерий. Целью этого анализа является определе­ние чувствительности или устойчивости микроорганизма, вызвавшего инфекцию, к ряду антибиотиков. Бактерии устойчивы к антибио­тику, если он не вызывает их гибели в культуре. При назначении па­циенту такой антибиотик будет неэффективным. И наоборот, бакте­рии, чувствительные к данному антибиотику, погибнут в организме больного при его назначении.

Этот тест проводят, пересевая колонии бактерий на культуральные среды, содержащие ряд антибиотиков. После инкубации среды осматривают. Если бактерии устойчивы к проверяемому антибио­тику, рост колоний сохраняется и культуральная среда выглядит так, как будто антибиотик в нее не был добавлен. Если бактерии чувствительны к проверяемому антибиотику, тогда рост бактериа­льных колоний отсутствует, а культуральная среда выглядит так, как будто в нее не добавляли микроорганизмы.

Так как тест на чувствительность требует дополнительного вре­мени выращивания бактериальных колоний, существует неизбежная отсрочка (до 24 часов) выдачи заключения. Если имеется подтверждение инфекции мочевых пу­тей, полученное при микроскопии, то есть имеется большое коли­чество лейкоцитов и бактерий, некоторые лаборатории проводят тест на чувствительность к антибиотикам в образце мочи, не дожи­даясь роста бактерий в культуре.

Расшифровка результатов бактериологического посева мочи:

■ Чистый рост бактерий при их количестве, превышающем 105/мл, указывает на инфекцию мочевых путей. Увеличение количества лейкоцитов (больше 10 в мм3) позволяет предположить наличие инфекции.

■ Чистый рост и количество бактерий от 103 до 105в 1 мл мочи указывает на то, что нельзя ни подтвердить, ни отвергнуть диагноз «инфекция мочевых путей». Повышенное количество лейкоцитов (больше 10 в 1 мм3 мочи) подтверждает наличие инфекции мочевых путей. Чем выше количество лейкоцитов, тем вероятнее наличие инфекции.

■ Смешанный рост бактерий указывает навозможное загрязнение, особенно при наличии эпителиальных клеток. Однако смешанный рост может маскировать инфекцию мочевого тракта, вызванную одним видом бактерий, находящихся в смешанной культуре, осо­бенно если количество бактерий больше 105 в 1 мл мочи. Тщате­льно собранный повторный образец может прояснить ситуацию. Нормальное количество лейкоцитов указывает на то, что инфек­ция, скорее всего, отсутствует, тогда как большое количество лейкоцитов свидетельствует в пользу ее наличия.

■ Стерильная моча или концентрация бактерий менее 103/мл ука­зывает на отсутствие инфекции. Количество лейкоцитов меньше 10 в 1 мл мочи (при микроскопии) также указывает на отсутст­вие инфекции.

Вопрос №57.Методика проведения промывания желудка,

Промывание желудка

Порядок выполнения процедуры:

· Ввести толстый желудочный зонд до определённой метки (см. выше раздел «Зондирование желудка»).

· Подсоединить воронку к зонду и опустить её, слегка наклонив, до уровня колен больного, чтобы вылилось содержимое желудка.

· Налить в воронку 1 л воды, затем медленно поднимать её, пока уровень воды вворонке не достигнет её устья (но не более!).

· Опустить воронку ниже уровня колен пациента, сливая появившееся содержимое желудка в таз; промывные воды поступают в таз по закону собщающихся сосудов).

· Повторить процедуру промывания желудка несколько раз, пока промывные воды не станут чистыми.

· Отсоединить воронку от зонда, осторожно извлечь зонд из желудка пациента.

· Дать пациенту прополоскать ротовую полость водой, обеспечить ему покой.

· Поместить зонд с воронкой на 1 ч в ёмкость с дезинфицирующим раствором (3% раствором хлорамина Б).

· При необходимости отправить первую порцию промывных вод в лабораторию (бактериологическую, токсикологическую и пр.).

Вопрос №58.Постановка очистительной клизмы.

Очистительная клизма применяется для очищения кишечника от каловых масс и газов.

Показания к постановке очистительной клизмы:

· задержка стула;

· подготовка к рентгенологическому исследованию;

·отравления и интоксикации; перед принятием лечебной и капельной клизмы.

Противопоказания:

· воспалительные явления в толстой кишке;

· кровоточащий геморрой;

· выпадения прямой кишки; желудочные и кишечные кровотечения.

Последовательность действий:

· До употребления проверить наконечник (не сломаны ли края) и смазать вазелином.

· Наполнить кружку Эсмарха на 2/3 объема водой комнатной температуры.

· Закрыть кран на резиновой трубке.

· Открыть кран на трубке и выпустить немного воды для заполнения системы.

· Снова закрыть кран на трубке.

· Подвесить кружку Эсмарха на штатив.

· Уложить больного на топчан или кровать ближе к краю, на левый бок, с согнутыми и подтянутыми к животу ногами.

· Под ягодицы подложить клеенку, свободный край ее опустить в ведро.

· Снять со штатива кружку Эсмарха и держать ниже постели.

· Открыть кран на резиновой трубке, выпустить немного жидкости и воздуха, затем закрыть кран.

· Раздвинуть ягодицы и вращательным движением осторожно ввести в прямую кишку наконечник.

· Открыть кран на резиновой трубке и поднять кружку Эсмарха выше постели.

· Постепенно вводить воду в прямую кишку.

· Следить за состоянием больного: при появлении болей в животе или позывов к опорожнению кишечника кружку Эсмарха опустить, чтобы вывести воздух из кишечника.

· Когда больной успокоится, снова поднять кружку выше постели и держать до тех пор, пока не выйдет почти вся жидкость.

· Немного жидкости оставляют, чтобы не вводить воздух из кружки в кишечник.

· Осторожно вывести вращательным движением наконечник из прямой кишки больного при закрытом кране.

· Больной должен находиться в положении "лежа" в течение 10 мин.

· "Ходячий" больной направляется в туалетную комнату для опорожнения кишечника.

· Больному, находящемуся на постельном режиме, подложить подкладное судно.

· После опорожнения кишечника подмыть больного.

· Клеенкой накрыть подкладное судно и вынести в туалетную комнату.

· Больного удобно уложить и накрыть одеялом.

· Кружку Эсмарха хорошо промыть и продезинфицировать 3%-м раствором хлорамина.

· Наконечник тщательно промыть горячей водой с мылом.

· Хранить наконечники в чистых банках, на дне которых находится вата.

· Перед употреблением наконечники прокипятить.

Действие очистительной клизмы мягкое. При этом опорожняется только нижний отдел кишечника. Вводимая жидкость оказывает механическое, термическое и химическое воздействие на кишечник, что немного усиливает перистальтику, разрыхляет каловые массы и облегчает их выведение.

Вопрос №59.

Проведение лечебной клизмы.

Лечебные (лекарственные) клизмы — микроклизмы (10-100 мл.), используемые с целью введения

в прямую и сигмовидную кишку растворов лекарственных веществ (отваров трав, растворов

лекарственных препаратов, суспензий биологических препаратов), предназначенных для их

удержания в прямой кишке не менее 30 минут до всасывания или с последующим опорожнением

кишечника. Назначаются для лечения воспалений слизистой оболочки прямой (проктитов) и

сигмовидной кишки (сигмоидитов), а также для лечения дисбактериоза кишечника. Изредка

используются для введения других лекарственных веществ с целью не местного, а системного

действия (например, фенобарбитал при эпилептическом статусе, анальгин при гипертермии и

др.). Отрицательной стороной использования клизмы как лечебной процедуры является

нарушение микрофлоры кишечника при частом использовании.

Лекарственная клизма используется для введения в организм небольших количеств медикаментов

через прямую кишку. Чаще всего это снотворные, наркотические и успокаивающие средства.

Лекарственная клизма применяется также для уменьшения воспалительного процесса в толстой

кишке, для введения в организм лекарственных веществ в течение длительного времени.

Лекарственные клизмы являются микроклизмами, так как их содержимое колеблется от 50 до 200

мл.

Необходимые принадлежности для лекарственной клизмы:

 стерильный шприц Жане;

 резиновый баллончик емкостью до 200 мл;

 стерильная резиновая трубка или катетер, который соединяют со шприцем;

 лекарственное вещество; для предупреждения механического, термического и

химического раздражения прямой кишки его следует вводить в теплом изотоническом

растворе хлорида натрия или с обволакивающим веществом (50 г отвара крахмала). Для

уменьшения воспалительного процесса 1 ст. л. ромашки аптечной залить 1 ст. кипятка,

настаивать 15 мин, процедить и в теплом виде ввести в анальное отверстие.

Техника выполнения:

 Уложить больного на левый бок с согнутыми ногами.

 Смазать вазелином конец баллончика.

 Раздвинуть ягодицы больного и ввести вращательным движением конец баллончика с

лекарственным веществом.

 Выжимать медленно раствор из шприца малыми порциями под небольшим давлением до

полного опорожнения.

 Больной после клизмы должен лежать на левом боку 20 мин до полного всасывания

лекарства.

 Если появляются позывы на дефекацию и лекарство вышло с каловыми массами, клизму

следует повторить.

 Чтобы лучше удержать лекарственное вещество, больному следует глубоко дышать носом.