Патофизиология печени и органов пищеварения.

210. Неспецифические нарушения функции пищеварительного тракта. 1.Рвота - это непроизвольное выбрасывание содержимого из полости желудка через рот наружу. Она представляет собой сложный рефлекторный акт, состоящий из нескольких этапов. Рвоте предшествует глубокий вдох, после чего происходит спазм привратника желудка и открытие его кардиальной части. Пилорический отдел желудка сокращается, и пища начинает передвигаться антиперистальтически, то есть по направлению от привратника к пищеводу. Затем происходит судорожное сокращение дыхательной мускулатуры, мышц брюшного пресса, и содержимое желудка выбрасывается наружу. Гортань при этом поднимается, надгортанник опускается и происходит закрытие голосовой щели, в результате чего пищевые массы не попадают в гортань и трахею. Их забросу в носовую полость препятствует поднятие мягкого неба. Во-первых, ее причиной может являться раздражение рецепторов желудка ядовитыми или раздражающими веществами. Во-вторых, она возникает в результате непосредственного воздействия токсических веществ на рвотный центр в стволовой части мозга. В третьих, к рвоте может привести раздражение дистантных, например, обонятельных, рецепторов. Наконец, в-четвертых, рвота может возникать условнорефлекторно, то есть на основе коркового компонента. Рвота является защитным актом, так как ее посредством из желудка удаляются вредные вещества. Однако длительная рвота (например, так называемая неукротимая рвота беременных) может привести к обезвоживанию организма, а также к потере больших количеств кислых продуктов с желудочным содержимым и к развитию негазового выделительного алкалоза.

2.Расстройства аппетита.Они проявляются двояко: или понижением, или повышением аппетита. Понижение аппетита может вызываться рядом факторов, приводящих к угнетению либо пищевого центра, либо деятельности желез пищеварительного тракта. Это могут быть химические вещества, угнетающие желудочную секрецию, например, никотин; рефлекторные влияния, как, например, зубная боль, психо-эмоциональные факторы. Патологическое повышение аппетита чаще всего бывает при поражениях гипоталамической области, например после перенесенных диэнцефалитов. В этом случае может возникнуть синдром, получивший название булемия («волчий голод»), когда человек не может насытиться даже при избытке питания.

3. Отрыжка - непроизвольный выход газов (иногда с примесью жидкой пищи) из желудка в ротовую полость и далее наружу. В желудке в норме всегда имеется определенное количество воздуха, заглатываемого с пищей, который обычно незаметно, мелкими порциями выходит через рот. Если же газовый пузырь достигает больших размеров, что бывает при аэрофагии, то есть при заглатывании с пищей больших количеств воздуха, то отрыжка становится заметной. Отрыжка возникает обычно после еды: ее возникновение связано не только с величиной газового пузыря, но и с определенной слабостью сфинктера кардии. Отрыжка воздухом не сопровождается неприятными ощущениями, так как при нормальной функции желудка воздух, выходящий из него, не имеет ни запаха, ни вкуса. При заболеваниях желудка и развитии в нем гнилостных или бродильных процессов отрыжка может сопровождаться неприятным запахом или вкусом. Поскольку с отрыжкой в ротовую полость может попадать некоторое количество жидкой пищи, уже подвергнувшейся воздействию пищеварительных ферментов и соляной кислоты, иногда появляется ощущение кислого, а в случае заброса желчи - горького вкуса.

4. Изжога - ощущение жжения в пищеводе, в основном, в области его нижней части. Она наступает в результате рефлюкса, то есть забрасывания содержимого желудка в пищевод, что происходит при определенной атонии нижней части пищевода. Установлено, что пищевод не имеет анатомического сфинктера в своей нижней части, функционально его роль исполняется за счет натяжения нижней части пищевода в месте его прохождения через диафрагму. В случае ослабления этого натяжения возможен рефлюкс. Как и отрыжке, изжоге способствует слабость кардиального сфинктера желудка. У 75% больных, страдающих изжогой, отмечается повышенная кислотность желудочного сока, однако, изжога может возникать при нормальной, и даже при пониженной кислотности желудочного содержимого. В возникновении изжоги в этих случаях играет роль повышенная чувствительность пищевода к желудочному соку вообще. Поэтому полагают. что при изжоге играет роль та или иная степень эзофагита, то есть воспаления слизистой пищевода.

5. Нарушение секреции и моторики желудка. Этот вид расстройств может возникать при самых различных заболеваниях желудка: гастритах, язвенной болезни, опухолевых процессах и т.д. Желудочные секреция и моторика могут нарушаться следующим образом. Как известно, в желудочной секреции различают две фазы: сложно-рефлекторную и нейро-химическую. В сложно-рефлекторную фазу пища еще не попадает в желудок и стимуляция желудочной секреции осуществляется или условно-рефлекторно (вид пищи, ее запах и др.), или безусловно-рефлекторно (с рецепторов ротовой полости). Нейро-химическая фаза начинается тогда, когда пища уже попала в желудок и непосредственно воздействует на его рецепторы. В обеих фазах есть свои особенности секреции и моторики, но в целом можно сказать, что в каждую из этих фаз выделяется примерно одинаковое количество желудочного сока, и моторика желудка является равномерной.* В условиях патологии различают пять типов желудочной секреции и моторики:

Возбудимый тип. Он характеризуется быстрым и интенсивным нарастанием секреции в первую фазу, ее длительным продолжением и относительно медленным спадом во вторую фазу. Однако соотношение интенсивности секреции между фазами остается нормальным. Моторика желудка характеризуется гиперкинезом.

Тормозной тип. Секреция и моторика желудка снижены в обе фазы.

Астенический тип. В первую фазу происходит быстрое нарастание секреции и наблюдается бурная моторика, но этот процесс длится недолго. Во вторую фазу наблюдается быстрый спад секреции и гипокинезия желудка.

Инертный тип. В первую фазу секреция нарастает медленно, но затем долго держится на высоком уровне и медленно угасает. Аналогично ведет себя и моторика.

Хаотический тип.Он характеризуется отсутствием каких-либо закономерностей динамики секреции и моторики желудка.

Анализируя типы желудочной секреции и моторики, можно сказать, что возбудимый тип характерен в основном для гиперацидных гастритов (хотя при невысоком повышении уровня кислоты в желудочном соке может наблюдаться и инертный тип), тормозной и астенический - для опухолевых заболеваний и гипоацидных гастритов. Хаотический тип секреции наблюдается в основном при язвенной болезни желудка.

6. Поносы - это состояния, характеризующиеся частым и жидким стулом, нередко с примесью большого количества слизи, а также значительным усилением моторики кишечника. При поносах нарушаются процессы всасывания, ферментации пищевой массы, ускоряется продвижение пищевого комка по кишечнику. Чаще всего поносы возникают при воспалительных процессах в кишечнике, при повреждении его стенки отравляющими веществами. При поносах отмечается повышение возбудимости центров блуждающих нервов. С точки зрения вреда или пользы для организма поносы представляют в своей основе защитно-приспособительную реакцию, поскольку они способствуют освобождению организма от повреждающих факторов и опорожнению больного кишечника. Однако в этих случаях организм, как правило, теряет большое количество воды, вследствие чего может наступить его обезвоживание. При холере, например, в стадию так называемого холерного алгида это обезвоживание может быть смертельным для организма. Кроме того, при поносах происходит потеря большого количества щелочных продуктов, что может привести к развитию негазового выделительного ацидоза.

7. Запорами называются состояния, характеризующиеся задержкой стула (но не в случае кишечной непроходимости). Причиной запора может быть длительное употребление легко перевариваемой пищи, которая не содержит достаточного количества клетчатки, являющейся раздражителем стенки кишечника. Вследствие этого сокращения кишечной стенки могут ослабнуть и разовьется запор. Запоры могут также возникать при спазме кишечника или, наоборот, - при его атонии, что приводит к задержке пищевого комка в просвете кишечника. Стойкие запоры отрицательно влияют на организм, так как при этом происходит бурное развитие микрофлоры кишечника с образованием ряда вредных для организма веществ. Поскольку в условиях атонии кишечника и развития бродильных процессов его стенка подвергается патологическим изменениям, весьма резко нарушается барьерная функция кишечника, то есть происходит полное всасывание всех накопившихся в его просвете токсических веществ, и может развиться кишечная аутоинтоксикация, то есть отравление организма эндогенно образовавшимися ядовитыми для организма субстратами.

8. Это - состояние, при котором происходит избыточное скопление газов в кишечнике. В норме, в процессе пищеварения в кишечнике образуются различные газы: O₂, H₂, CO₂, N₂, H₂S, CH₄. В обычных, нормальных условиях их количество достигает примерно 900 мл, не вызывая неприятных субъективных ощущений. Углекислый газ и кислород всасываются в кишечнике и участвуют в метаболических процессах в организме. Метан также всасывается и выделяется легкими. Остальные газы не всасываются и выходят через прямую кишку.

Вследствие ряда процессов количество газов в кишечнике может увеличиваться. По этиологическому фактору, вызывающему метеоризм, различают следующие его виды:

- алиментарный, связанный с употреблением большого количества пищевых продуктов, вызывающих усиленное газообразование (бобовые, картофель, овощи, черный хлеб);

- механический, наступающий в результате возникновения в кишечнике препятствия для свободного выхода газов;

динамический (нейрогенный), возникающий при ослаблении перистальтики кишечника;

- связанный с кишечным дисбактериозом, инициированным, в частности, применением сульфаниламидов или антибиотиков широкого спектра действия, вследствие чего меняется состав кишечной микрофлоры.

Метеоризм проявляется вздутием живота, отрыжкой, икотой, неприятным запахом изо рта, сильными болями в животе, частым и шумным отхождением газов. Остальные симптомы метеоризма связаны с основным заболеванием, явившемся его причиной. Лечение метеоризма сводится к строгой диете, исключающей продукты, способствующие повышенному газообразованию, нормализации перистальтики, восстановлению нормальной бактериальной флоры кишечника. бальнеотерапии, лечению основного заболевания.

9. Боли в органах пищеварения. В органах пищеварения не имеется специальных болевых рецепторов. Хирургам известно, что при операциях под местной анестезией болевые ощущения возникают лишь в том случае, если плохо обезболена брюшина, а сами ткани пищеварительных органов к болевому раздражению не чувствительны. Однако спазм мускулатуры органов желудочно-кишечного тракта, а также раздувание отдельных его участков приводит к ощущению боли. Импульсация, идущая от этих очагов, в спинном мозге иррадиирует на болевые нейроны, что и ведет к возникновению боли.

211.Этиология и патогенез острого и хронического гастрита. Гастрит — воспаление слизистой оболочки (в ряде случаев и более глубоких слоев) стенки желудка.Выделяют острый и хронический гастрит.Острый гастрит — острое воспаление слизистой оболочки желудка.Хронический гастритпроявляется хроническим воспалением слизистой оболочки (в ряде случаев и более глубоких слоев) стенки желудка.Острый гастрит — воспалительный процесс, поражающий преимущественно слизистую оболочку желудка. Данное заболевание может развиться в результате воздействия различных факторов. Острый гастрит встречается в любом возрасте, и, как правило, можно проследить его связь с определенным провоцирующим фактором. Особенностью данной нозологической формы является сочетание ранимости слизистой оболочки желудка и чрезвычайно большого количества факторов, приводящих к ее повреждению.

Несмотря на множественность и разнообразие, причины, вызывающие воспаление желудка, можно объединить в две большие группы:

• экзогенные, или ирритативные (гастрит развивается в ответ на действие внешних факторов);
• эндогенные, или гематогенные, связанные с внутренним воздействием на слизистую оболочку желудка патологических агентов, исходящих из самого организма (острые инфекции, нарушения обмена веществ, распад белков организма при ожогах и облучении, нарушения психики и т. д.).

К числу основных экзогенных причин гастритов относятся: прием недоброкачественной пищи, переедание, употребление очень острых, жирных, слишком горячих или чрезмерно холодных, трудноперевариваемых пищевых продуктов, крепких спиртных напитков и т. п. (алиментарный гастрит).К внутренним причинам развития гастритов относятся острые и хронические инфекционные заболевания (корь, скарлатина, дифтерия, брюшной тиф, грипп, сыпной тиф, абсцесс легких, туберкулез и т. д.). В возникновении этой группы гастритов ведущую роль играет гематогенный занос (с кровотоком) в стенку желудка болезнетворных микробов и выделяемых ими токсических веществ. Кроме того, при инфекционных заболеваниях образуется значительное количество токсических продуктов белкового распада, которые вместе с бактериальными токсинами попадают гематогенно в стенку желудка и вызывают ее воспаление.

Среди внешних факторов развития воспаления желудка видное место занимают заболевания желез внутренней секреции и нарушения обмена веществ: сахарный диабет, подагра, тиреотоксикоз и др. при которых также имеет место гематогенное патологическое воздействие токсических веществ (продуктов нарушенного обмена веществ) на слизистую оболочку желудка.

В механизме развития гастритов, возникающих под влиянием психогенных факторов
отрицательных эмоций и аффективных состояний, ведущую роль играют нарушение кровообращения в желудке, циркуляторная гипоксия его слизистой оболочки и функциональные расстройства, т. е. нарушение секреторной и моторной функций желудка.

группе острых гастритов следует выделять следующие клинические формы:

• острый простой, экзогенный и эндогенный гастрит;
• флегмонозный гастрит;
• коррозивный гастрит;

Морфологически выделяют следующие разновидности острых гастритов:

• катаральный гастрит;
• фибринозный гастрит;
• некротический гастрит;
• гнойный гастрит.

212. Этиология и патогенез язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. Язвенная болезнь представляет собой хроническое заболевание, имеющее полициклическое течение и характеризующееся возникновением дефекта в слизистой оболочке желудка или в луковице двенадцатиперстной кишки. Можно выделить три группы внешних факторов, играющих несомненную роль в возникновении язвенной болезни.

В первую группу следует включить нейрогенные факторы, воздействующие прежде всего на психо-эмоциональную сферу человека: чрезмерно высокий темп жизни, длительное интеллектуальное напряжение, умственное переутомление, отрицательные эмоции, то есть факторы, вызывающие психическую травматизацию. Интересные данные имеются в этой связи о распространенности язвенной болезни среди медицинских работников: у врачей заболеваемость ею составляет 15-17%, у среднего медицинского персонала - 8% и у младшего - только 3.9%. В настоящее время считается доказанным, что интеллектуальный характер работы значительно повышает вероятность возникновения язвенной болезни, а выраженный рост заболеваемости ею в индустриально развитых странах дает основание рассматривать нейрогенные факторы, вызывающие состояние психо-эмоционального стресса, в качестве основных причин развития данной патологии.

Ко второй группе причин возникновения язвенной болезни следует отнести пищевые (алиментарные) факторы. Естественно, что заболевание, при котором страдает прежде всего пищеварительная система, а морфологические изменения локализуются в желудке и двенадцатиперстной кишке, обнаруживает тесную связь с характером и режимом питания, при этом возможны два основных пути реализации патогенного действия алиментарных факторов - повреждение слизистой желудка различными пищевыми раздражителями и вызываемые пищей секреторные сдвиги, предрасполагающие к развитию язвы. Первый путь этиопатогенетического действия пищевых продуктов может быть связан, например, с отрицательным влиянием на слизистую оболочку желудка различных острых приправ, употребление которых характерно для некоторых народностей. Второй путь этиопатогенетического действия пищевых продуктов, по-видимому, связан с влиянием различных видов пищи на характер желудочного сокоотделения.

К алиментарным причинам нарушения желудочной секреции относится и нерегулярное питание, которое влечет за собой «голодную» гиперсекрецию, что, в свою очередь, создает предпосылки для кислотно-пептического повреждения слизистой желудка и двенадцатиперстной кишки.

В третью группу факторов необходимо включить некоторые перорально принимаемые медикаменты. Одни из них (например, салициловая кислота и ее производные) обладают способностью прямо повреждать слизистую желудка вплоть до возникновения очагов некроза. Другие препараты (например, кортикостероиды) изменяют характер желудочной секреции и снижают интенсивность образования защитной слизи, что создает предпосылки для развития язвы.

Медикаментозные язвы чаще возникают остро и локализуются преимущественно в желудке. Они нередко множественны и сочетаются с эрозивными и геморрагическими явлениями. Обычно эти язвы заживают после отмены ульцерогенного препарата.

К четвертой группе факторов, играющих несомненную роль в генезе язвенной болезни, относят вредные привычки (курение, употребление алкоголя). Среди больных язвенной болезнью - около 30% заядлых курильщиков. Никотин, как уже указывалось, обладает сосудосуживающим действием, усиливает секрецию и моторику желудка, то есть создает условия, предрасполагающие к ульцерогенезу.

Важную роль в развитии язв играет и алкоголь. Следует отметить, что возможность реализации патогенного действия перечисленных выше факторов значительно возрастает при наличии наследственной предрасположенности к язвообразованию. В связи с рассмотрением возможной патогенной роли наследственных факторов обращают на себя внимание сведения о преимущественном развитии язвы двенадцатиперстной кишки у лиц с первой группой крови, ген которой наследуется по рецессивному типу.

Согласно этой схеме в развитии язвенной болезни можно выделить следующие пять этапов.

Первый этап включает в себя психоэмоциональный стресс, в результате которого происходит развитие в гипоталамических центрах состояния патологического доминантного возбуждения.

Второй этап выражается в наступающих в организме изменениях нейро-гуморальной регуляции: повышение тонуса парасимпатического и симпатического отдела вегетативной нервной системы, а также усиление секреции гипофизом адренокортикотропина.

На третьем этапе в процесс включается ряд конкретных местных механизмов ульцерогенеза, в результате чего активируется секреция и моторика желудка, ослабевают защитные функции слизистого барьера в желудке и двенадцатиперстной кишке, возникает спазм сосудов стенки желудка и duodenum и т.д. Главными пусковыми механизмами этого этапа являются нейрогенный и глюкокортикоидный.

Четвертый этап - это повреждение стенки желудка или двенадцатиперстной кишки в результате ее «подготовки» к ульцерогенезу факторами третьего этапа и воздействия мощного повреждающего внешнего фактора.

Пятый этап - развитие язвенной болезни.

Изменения, развивающиеся в организме на четвертом и пятом этапах по принципу обратной связи, поддерживают и усиливают состояние патологического доминантного возбуждения в гипоталамических центрах.

Таким образом, можно сказать, что в патогенезе язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки возникает комбинация воздействий на эти органы трех факторов: нервного и эндокринного, «готовящих» их стенку к образованию язвы, и мощного повреждающего внешнего фактора, связанного с нарушениями питания. Развитие язвенной болезни происходит по принципу порочного круга.

213.Местные факторы ульцерогенеза и механизмы их патогенного воздействия на желудочную стенку. Патогенетическое значение кислотно-пептического фактора, определяющего переваривающую силу желудочного сока, не подлежит сомнению. хотя присутствие пепсина в желудочном соке и представляет собой необходимую предпосылку ульцерогенеза, главным повреждающим фактором является соляная кислота, а пепсин лишь закрепляет результаты ее действия. Правильнее, однако, говорить о едином кислотно-пептическом факторе, поскольку с повышением концентрации соляной кислоты возрастает ферментативная активность пепсина, что и определяет переваривающую силу желудочного сока.

Наиболее часто гиперпродукция соляной кислоты и пепсина обусловлена гиперплазией слизистой оболочки желудка, развивающейся преимущественно за счет клеток, секретирующих соляную кислоту и пепсин. При этом повышение уровня максимальной продукции кислоты коррелирует с увеличением массы обкладочных клеток.

Развитие этой гиперплазии может быть связано с несколькими факторами: во-первых, с усилением ее трофической стимуляции при повышении тонуса парасимпатических нервов; во-вторых, с гиперпродукцией гастрина - гормона, вырабатываемого антральным отделом слизистой желудка и, в-третьих, - с генетическими факторами.

Кроме того, избыточная продукция соляной кислоты может быть следствием повышенной чувствительности и гиперреакцией обкладочных клеток к действию побуждающих стимулов, в основе чего могут лежать передающиеся по наследству морфо-функциональные особенности слизистой желудка.

Фактором, приводящим к развитию данной реакции, является повышение тонуса парасимпатических нервов. Мощным стимулятором образования соляной кислоты и пепсина выступает выделяющийся из тучных клеток гистамин.

Повышение концентрации соляной кислоты и активности пепсина может оказывать прямое повреждающее действие на слизистую желудка. Дефицит бикарбонатов может возникнуть либо из-за недостаточного их образования, либо в результате нарушения динамики поступления содержимого желудка в проксимальный отдел двенадцатиперстной кишки.

Основным источником бикарбонатов для duodenum является панкреатический сок. Недостаток бикарбонатов может быть обусловлен либо уменьшением выделения этого сока в связи с повреждением поджелудочной железы (например, при панкреатите), либо неполноценностью секреторного ответа pancreas из-за снижения ее реакции на раздражение двенадцатиперстной кишки кислым содержимым желудка.

Что касается нарушения динамики поступления содержимого желудка в двенадцатиперстную кишку, то здесь может быть два механизма, приводящих к недостаточной нейтрализации кислого желудочного содержимого в duodenum.

Во-первых, моторика желудка, как при гиперацидном гастрите, так и при уже развившейся язве двенадцатиперстной кишки значительно ускорена, причем это ускорение в определенной степени пропорционально кислотности желудочного сока. В результате в двенадцатиперстную кишку поступает избыточное количество кислого желудочного сока, который может повредить ее слизистую.

Во-вторых, процесс нейтрализации кислоты в двенадцатиперстной кишке может быть недостаточным и вследствие дуоденальной дисмоторики, которая затрудняет сброс кислоты в нижележащие отделы кишечника, а также изменяет выделение в просвет кишки панкреатического сока, содержащего бикарбонаты.

Повреждающее действие на слизистую нарушенной моторики желудочно-кишечного тракта обусловлено также и рядом других факторов. В частности, известно, что для язвенной болезни характерна усиленная спастическая моторика, которая и является источником болевых ощущений при этом заболевании. Усиление моторики имеет нейрогенное происхождение и связано с повышением тонуса парасимпатических нервов. Длительные и частые спастические сокращения мускулатуры желудка и двенадцатиперстной кишки вызывают сжатие расположенных в стенке этих органов кровеносных сосудов. При этом нарушается кровоснабжение слизистой и снижается ее резистентность к действию повреждающих факторов.

Нарушение моторики желудка при язвенной болезни может носить локальный характер и выражаться в возникновении ///дуоденогастрального рефлюкса,/// в связи с чем желчь из двенадцатиперстной кишки забрасывается в желудок. Таким образом, создаются условия для совместного патогенного действия соляной кислоты и желчи на слизистую желудка. В основе этого рефлюкса может лежать дискинезия двенадцатиперстной кишки, приводящая к недостаточности пилорического сфинктера.

Вредоносное действие желчи на желудок обусловлено рядом факторов. Желчь изменяет характер защитной слизи, разрушая ее поверхностный слой и истощая слизевое содержимое эпителиальных клеток, а также нарушает барьерную функцию слизистой оболочки желудка по отношению к ионам водорода, обратная диффузия которых из полости желудка в слизистую вызывает местное высвобождение гистамина с последующей стимуляцией секреции пепсиногена и соляной кислоты, что в конечном итоге создает предпосылки к самоперевариванию слизистой и развитию язвы.

К местным факторам агрессии, играющим определенную роль в возникновении язвенной болезни, принадлежат и бактерии, а именно, - бактерии типа helicobacter pylori, находящиеся в фундальном отделе желудка. Активация геликобактерий вызывает набухание и дисфункцию эпителия желудочной стенки и фундальных желез, способствуя тем самым формированию дефекта слизистой.

Давая характеристику действующих местно агрессивных факторов необходимо еще раз упомянуть о механической травматизации слизистой желудка и двенадцатиперстной кишки грубой пищей.

При характеристике процессов, протекающих в желудке и двенадцатиперстной кишке и имеющих непосредственное отношение к механизмам язвообразования, следует остановиться на функциональном значении еще одного фактора, собственного гормона желудка - гастрина, основной точкой приложения которого является именно желудочно-кишечный тракт. Этот гормон был открыт в 1905 г., когда Эдокс установил, что экстракт слизистой оболочки антрального отдела желудка обладает способностью стимулировать желудочную секрецию; активная фракция этого экстракта была названа гастрином.

Гастрин синтезируется так называемыми G-клетками, располагающимися в пилорических железах антральной слизистой желудка и слизистой оболочке начального отдела тонкого кишечника, причем в слизистой желудка его количество в 5-10 раз выше, чем в кишке.

Установлена тесная прямая и обратная связь между секрецией гастрина и образованием водородных ионов в желудке: гастрин вызывает секрецию водородных ионов клетками, в результате чего ионы водорода подавляют высвобождение гастрина из G-клеток.

Гастрин является мощным стимулятором трофических процессов в слизистой оболочке желудка, кишечника, в ткани поджелудочной железы, что осуществляется как за счет усиления кровообращения в системе a.mesentherica superior, так и путем непосредственного индуцирования синтеза ДНК и РНК в клетках этих органов.

Значение гастрина в патогенезе язвенного процесса может быть двояким. Интенсивное высвобождение его при повышении тонуса парасимаптических нервов может способствовать развитию гиперплазии слизистой желудка. Это создает морфологическую ochobу гиперсекреции и повышения агрессивных свойств желудочного сока, влияя таким образом на возникновение язвы двенадцатиперстной кишки. Однако избыточное выделение гастрина, наблюдаемое у больных с обострением язвы желудка, можно расценить как защитно-приспособительную реакцию, так как гастрин, стимулируя регенерацию, способствует в конечном итоге улучшению репарационных процессов и заживлению дефекта.

214.Защитные механизмы, предупреждающие повреждение слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки.Защитные факторы, обуславливающие сопротивляемость слизистой оболочки желудка повреждающему действию желудочного сока, связаны прежде всего с резистентностью слизистой желудка и двенадцатиперстной кишки, определяемой комплексом взаимосвязанных реакций, среди которых основное значение имеет образование защитной слизи. Последняя представляет собой вязкую и клейкую пленку толщиной 1-1.5 мм, которая выстилает всю внутреннюю поверхность желудка. Благодаря наличию мукоидных веществ и щелочных компонентов, а также известной плотности, защитная слизь предохраняет клетки слизистой желудка от самопереваривания, химического и механического повреждения. Одной из важных функций защитного слизистого барьера является то, что он препятствует обратному переходу ионов водорода из просвета желудка в глубь железистого аппарата.

На процесс образования защитной слизи оказывают влияние нейро-гуморальные факторы: усиление холинергической стимуляции, высвобождение гистамина из тучных клеток, а также глюкокортикоиды, которые тормозят слизеобразование, создавая таким образом предпосылки для возникновения язвы.

К защитным фактором, определяющим резистентность слизистой желудка и двенадцатиперстной кишки, следует отнести и ее способность к активной регенерации. В физиологических условиях железистый аппарат желудка полностью обновляется приблизительно в течение каждых пяти суток (с колебаниями от 36 часов до 6 суток), и при отсутствии отклонений этого процесса от нормы даже выраженные острые повреждения слизистой (например, после взятия участка для биопсии) заживают через 3-4 суток, а производимые в эксперименте повторные химические ее ожоги могут не оставлять заметных повреждений. Таким образом, если слизистая оболочка желудка и двенадцатиперстной кишки обладает способностью к активной регенерации, а агрессивные свойства желудочного сока не повышены, то даже обширные острые повреждения слизистой не вызывают образования язв. Снижение же регенераторных возможностей слизистой в связи с нарушениями нейро эндокринной регуляции или дефицитом необходимых для воспроизводства ее клеток пластических веществ вызывает в ней дегенеративные и атрофические изменения. При этом снижаются резистентность и защитные свойства слизистой.

Следует, однако, иметь в виду, что при развитии атрофического гастрита с секреторной недостаточностью склонность к язвообразованию отсутствует, поскольку падение кислотности и выделения ферментов снижает агрессивные свойства желудочного сока.

Иная картина наблюдается в том случае, если снижение способности слизистой к регенерации происходит на ограниченном участке, в то время как большая ее часть способна к активному функционированию. Такая ситуация может возникнуть при нарушении кровоснабжения какого-либо отдела желудка в связи с тромбозом сосудов, развитием атеросклероза и т.д. Локальное нарушение кровоснабжения ведет к развитию ишемии и подавлению регенераторной способности отдельных участков гастродуоденальной слизистой, что уменьшает их резистентность к повреждающему действию желудочного сока и создает предпосылки для ульцерогенеза.

Одним из защитных факторов, предупреждающих повреждение слизистой, является антродуоденальное торможение выделения кислоты, которое наблюдается при снижении внутриантрального и внутридуоденального рН до 2.0-2.5. Этот эффект реализуется за счет нервных и гуморальных механизмов, изменение которых у больных язвенной болезнью может приводить к тому, что торможение кислотообразования происходит при значительно более низких значениях рН, чем у здоровых людей.

Заканчивая обзор защитных факторов, следует отметить, что они представляют собой комплекс взаимосвязанных реакций, которые могут быть разделены лишь условно, тем более, что защитные раздражители обычно вызывают функционально однонаправленное изменение всего этого комплекса. Так, подавление регенерации гастродуоденальной слизистой, вызванное развитием воспаления или нарушением кровоснабжения, ведет, в свою очередь, к изменению защитного слизистого барьера и снижению сопротивляемости слизистой желудка к кислотному воздействию. Однако ослабление протекторных свойств слизистой является лишь предпосылкой ульцерогенеза, для которого необходима длительная сохранность функциональной активности повреждающих факторов. Доказательством этого служат уже упоминавшиеся особенности клинического течения атрофического гастрита с секреторной недостаточностью, когда параллельно угнетению регенераторных способностей слизистой желудка резко снижается количество желудочного сока и его переваривающая сила, в результате чего такие больные практически не страдают язвенной болезнью

215.Теории ульцерогенеза. Так, в механической теорииАшоффа основное внимание уделялось вероятной травматизации слизистой желудка пищевыми продуктами. И действительно, в желудке язвы преимущественно располагаются вдоль малой кривизны, на так называемой «желудочной дорожке», вдоль которой перемещаются пищевые массы, что подтверждает значение фактора травматизации. Однако локализация язвенного дефекта в других областях желудка, а также невозможность экспериментального воспроизведения язв у животных путем травматизации слизистой свидетельствуют о том, что данная теория по крайней мере не универсальна.

Определенную актуальность сохраняет до наших дней получившая развитие в 30-х гг. двадцатого столетия воспалительная теория, которая предусматривает ведущую роль в генезе язвенной болезни предварительного воспаления слизистой с последующим некрозом ткани и образованием на этом месте язвы.

Поскольку наиболее частым фоном для развития язвенной болезни являются гастриты, воспалительная теория открыла один из возможных механизмов язвообразования. Однако остается неясным, как возникают язвы у людей, в анамнезе которых нет гастрита, а также почему язвенная болезнь возникает только у малой части страдающих гастритами больных?

Согласно сосудистой теорииВирхова язвообразованию должно предшествовать нарушение кровоснабжения стенок желудка и двенадцатиперстной кишки. Учитывая несомненную роль атеросклероза желудочных артерий при возникновений язв у людей пожилого возраста, а также то, что на поперечном срезе язва имеет форму «перевернутой елочки» (то есть соответствует разветвлениям кровеносного сосуда), можно предположить, что в определенных условиях сосудистый фактор играет существенную роль в генезе язвообразования.

Во многом и сейчас остается актуальной пептическая теория, разработанная Квинке в конце девятнадцатого столетия. Суть ее заключается в том, что для образования язвы желудка определяющее значение имеет повышение кислотности и переваривающей силы желудочного сока. Однако против абсолютного принятия этой теории имеются два возра<