Корневая (радикулярная) киста
Растет киста медленно, в течение многих месяцев и даже лет незаметно для больного, не вызывая неприятных ощущений. Распространяется главным образом в сторону преддверия полости рта, при этом истончает кортикальную пластинку и приводит к выбуханию участка челюсти. При расположении кисты на верхней челюсти подобное выбухание кости может быть в области твердого неба.
Клинически корневую кисту обнаруживают в области разрушенного или леченого зуба, иногда как бы здорового, но ранее подвергшегося травме, реже в области удаленного зуба. При осмотре выявляют выбухание тканей по переходной складке или в области неба округлой формы с довольно четкими границами, безболезненное при пальпации. Цвет слизистой оболочки в области кисты не изменен, только при нагноении кисты возникает ее гиперемия. В дальнейшем кость челюсти под влиянием растущей кисты истончается, становится податливой, и пальпация сопровождается характерным пергаментным хрустом (симптом Дюпюитрена). При полном рассасывании наружной костной стенки ощущается флюктуация.
Киста от 5 | 5, 6 | 6, 7 | 7 может оттеснять верхнечелюстную пазуху настолько, что от нее остается только узкая полулунная щель в верхнем отделе челюсти. Иногда костная прослойка, отделявшая кисту от верхнечелюстной пазухи, полностью исчезает, и тогда оболочка кисты тесно прилегает к слизистой оболочке пазухи. Киста верхней челюсти может прорастать таким же образом и в сторону полости носа. Зубы, расположенные в зоне кисты, могут смещаться.
Диагностика. В первую очередь - рентгенологическое исследование. Рентгенологическая картина характеризуется разрежением костной ткани округлой формы с четкими границами. В полость кисты обращен корень причинного зуба. Киста, проникающая в верхнечелюстную пазуху, характеризуется отсутствием между ними костной перегородки, при этом определяется куполообразная мягкотканая тень на фоне пазухи. Диагностика кисты на основании клинико-рентгенологической картины обычно не вызывает затруднений. В сомнительных случаях проводят пункционную биопсию с последующим цитологическим исследованием ее содержимого.
Коронковая (фолликулярная киста)
Происхождение фолликулярных кист связывают с нарушением развития зубного фолликула. Причиной нарушения может быть повреждение фолликула или его инфицирование из воспалительного очага у верхушек корней молочных зубов. Кистовидное превращение зубного фолликула может произойти на любой стадии развития зуба.
Клиника фолликулярных кист мало чем отличается от клинических проявлений радикулярных кист. Отличительной чертой является отсутствие в зубном ряду погибшего постоянного зуба или наличие на месте него временного зуба.
При рентгенологическом исследовании обнаруживается полость округлой формы с четкими границами и четким ободком склерозированной кости по периферии, а в самой полости – зачаток постоянного зуба в той или иной стадии развития.
Лечение одонтогенных кист челюстей хирургическое и сводится к полному вылущиванию оболочки кисты (цистэктомия), реже - к ее вскрытию с образованием широкого сообщения с полостью рта (цистотомия). Каналы зубов, корни которых выходят в полость кисты, перед операцией пломбируют, а в ходе операции производят резекцию верхушек их корней.
Фиброзный и ангиоматозный эпулисы
По клинической картине фиброзный и ангиоматозный эпулисы сходны с гигантоклеточным. Источником развития может быть периодонт, костная стенка альвеолы. Их возникновение связывают с влиянием различных внешних факторов: длительное механическое раздражение тканей альвеолярного отростка разрушенными зубами, нависающими на десну пломбами и др. Имеются данные, что эпулис возникает особенно часто в период прорезывания зубов, а также во время беременности в результате нарушения гормонального равновесия. С прекращением беременности размеры опухоли заметно уменьшаются, но полного обратного развития не происходит.
Фиброзный эпулис
Клинически представляет собой грибовидное разрастание в области десны, фиксированное на широком или узком основании (ножке). Чаще располагается со стороны преддверия рта, имеет плотноэластическую консистенцию, бледно-розовый цвет. Образование безболезненно, не кровоточит. Растет медленно. При гистологическом исследовании – соединительная ткань.
Ангиоматозный эпулис
Представляет собой разрастание грануляционной ткани, богатой сосудами, обладает довольно быстрым ростом и дает частые рецидивы, особенно при беременности. Поверхность эпулиса мелкозернистая, ярко-малиновая.
При рентгенологическом исследовании эпулиса воспалительной природы можно обнаружить незначительный остеопороз кости альвеолярного отростка соответственно расположению ножки эпулиса.
Лечение всех разновидностей эпулисов хирургическое и сводится к его удалению. Разрез производится на 2-3 мм отступив от границы эпулиса, выскабливается подлежащая размягченная кость. В случаях рецидива показана частичная резекция альвеолярного отростка и удаление зуба.
Твердая одонтома
Это опухолеподобное образование, состоит из твердых тканей зуба, пульпы, периодонта и отличается большим многообразием строения. Твердой одонтоме свойственно беспорядочное расположение тканей зуба, где эмаль может находиться внутри дентина, а пульпа снаружи. Опухоль твердая, округлая или неправильной формы, покрыта капсулой из грубоволокнистой фиброзной ткани.
Различают три вида твердых одонтом: простые, сложные и кистозные. Простая одонтома состоит из тканей одного зубного зачатка и отличается от нормального зуба нарушением соотношения эмали, дентина, цемента. Простая одонтома может быть полной, состоящей из всех тканей зуба, и неполной, содержащей некоторые ткани, может быть спаянной с соседними зубами или смещать их, обусловливая ретенцию соответствующих зубов. Сложные одонтомы включают ткани нескольких зубов, а иногда и сформированные зубы.
Твердые одонтомы в большинстве случаев протекают бессимптомно и обнаруживаются случайно при рентгенологическом исследовании по поводу заболевания зубов или в связи с «прорезыванием» опухоли. В последнем случае слизистая оболочка альвеолярного отростка под давлением одонтомы изъязвляется, и на поверхности появляется твердое костеподобное образование, которое принимают за ретенированный зуб. Присоединение инфекции в дальнейшем приводит к воспалению в окружающих одонтому мягких тканях и кости.
Твердая одонтома, достигнув определенных размеров, как правило, прекращает рост. Почти постоянно отсутствует один или несколько зубов в области опухоли. Рост твердой одонтомы ускоряется в период прорезывания зубов.
На рентгенограмме одонтома дает тень округлой или неправильной формы такой же интенсивности, как и ткани зуба. Вокруг опухоли видна капсула в виде узкой полоски из хорошо проницаемой для рентгеновских лучей ткани, за ней следует полоска склероза кости.
Лечениехирургическое и сводится к вылущиванию опухоли вместе с капсулой. Небольшие одонтомы, протекающие бессимптомно и не вызывающие никаких осложнений, можно не оперировать.
Фиброзная дисплазия
Фиброзная дисплазия (болезнь Брайцева-Лихтенштейна) относится к порокам развития кости. По морфологической картине близка к истинным опухолям. Развивается преимущественно у лиц молодого возраста (от 10 до 30 лет).
Фиброзная дисплазия может поражать одну (монооссальная форма) и несколько костей скелета (полиоссальная форма). Различают разновидности фиброзной дисплазии: херувизм, синдром Олбрайта, костная львиность лица. По характеру разрастания в кости выделяют очаговую и диффузную формы.
Гистологически определяется разрастание клеточно-волокнистой ткани, на фоне которой разбросаны костные образования. По периферии этих образований расположена зона остеоидной ткани, окруженная остеобластами. При очаговой форме измененный участок четко отграничен от окружающих тканей и легко отделяется от прилежащей кости. На ощупь измененная ткань плотноэластической консистенции. При диффузной форме границы поражения не определяются, т.к. окружающая ткань на значительном протяжении пористая и мягкая, кортикальный слой неравномерно истончен. Губчатое вещество кости замещено плотной белесовато-желтой тканью.
Клинические проявления монооссальной фиброзной дисплазии маловыразительны. Пораженный участок челюсти постепенно утолщается, не вызывая болевых ощущений. Приблизительно через 1-2 года от начала заболевания появляется асимметрия лица, редко незначительная боль. При полиоссальной форме описанные выше изменения наблюдаются в нескольких костях скелета.
На рентгенограмме при очаговой форме фиброзной дисплазии определяются хорошо очерченные очаги просветления в кости с заметной пограничной склеротической каймой. При диффузной форме четких границ поражения нет, они расплывчаты, окружающая кость порозна.
Херувизм - своеобразная форма фиброзной дисплазии - двустороннее поражение в области углов и ветвей нижней челюсти. Заболевание начинается в раннем детском возрасте, клинические проявления – в возрасте от 2.5 до 11 лет. Процесс усиливается в периоде полового созревания. В дальнейшем болезнь приостанавливается. При херувизме происходит симметричное увеличение обеих щек на уровне углов нижней челюсти, что и дало повод к названию (лицо херувима, ангелочка). Общее состояние при херувизме не страдает. Заболевание иногда передается по наследству.
Синдром Олбрайта – другая разновидность фиброзной дисплазии, наблюдающаяся в основном у девочек. При нем раннее половое созревание сочетается с интенсивной пигментацией некоторых участков кожи и рассеянными очагами разряжения костей скелета.
Костная львиность лица – множественное и диффузное поражение всех костей лицевого скелета, вызывает резкое обезображивание лица. Процесс склонен постоянно прогрессировать. Прогноз неблагоприятный.
Лечениехирургическое. При очаговой форме выскабливают очаг поражения и удаляют прилежащую измененную кость. При диффузной форме применяется резекция пораженного участка челюсти. При херувизме без значительного нарушения конфигурации лица от хирургического лечения можно отказаться.
ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОБРАЗОВАНИЯ МЯГКИХ ТКАНЕЙ ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ И ЧЕЛЮСТНЫХ КОСТЕЙ
Рак верхнечелюстной пазухи
Клиническая картина рака верхнечелюстной пазухи в начальной стадии заболевания малохарактерна и сходна с хроническим воспалительным процессом: боли, как правило, в этот период отсутствуют, отмечается серозное отделяемое из носового хода и заложенность носа. Такая картина может наблюдаться в течение 2-4 месяцев, особенно не беспокоя больных. При прогрессировании процесса присоединяется чувство тяжести в верхней челюсти соответствующей стороны, появляются гнойно-сукровичные выделения из носа и многие другие симптомы, возникновение которых связано с исходной локализацией опухоли в том или ином участке верхнечелюстной пазухи. Для определения места поражения и направления роста опухоли используют схему деления верхнечелюстной пазухи на сектора по Л. Онгрену. Первая наклонная плоскость, идущая от внутреннего орбитального края к углу нижней челюсти, образует два отдела пазухи – нижне передний и верхнезадний. Вторая (сагиттальная) плоскость делит верхнечелюстную пазуху на внутренний и наружный отделы.
Таким образом, образуется четыре сектора: нижнепередний внутренний, нижнепередний наружный, верхнезадний внутренний и верхнезадний наружный.
Для опухоли, локализующейся в нижнепереднем внутреннем секторе верхнечелюстной пазухи, характерна подвижность малых коренных зубов и клыка с ощущением онемения. После их удаления из лунки начинает выбухать опухолевая ткань. Отмечается заложенность соответствующего носового хода за счет распространения опухоли в полость носа. При прорастании передней стенки и мягких тканей появляется деформация лица.
Поражение нижнепереднего наружного сектора ведет к разрушению бугра, расшатываются и располагаются «как бы в вате» верхние большие коренные зубы. В процесс может вовлекаться ветвь нижней челюсти, область миндалины, и при прорастании жевательных мышц возникает ограничение открывания рта.
Рак верхнезаднего внутреннего сектора распространяется преимущественно в сторону решетчатого лабиринта и глазницы. Возникают смещение глазного яблока и экзофтальм. Часто отмечаются головная боль и парестезия кожи соответственно иннервации второй верви тройничного нерва.
Развитие опухоли в верхнезаднем наружном секторе приводит к экзофтальму с явлениями диплопии, сужению глазной щели. Наблюдается сильная боль в зоне иннервации нижнеглазничного нерва. Опухоль прорастает в крыловидно-небную ямку. Рентгенологически при раке альвеолярного отростка верхней челюсти отмечается остеолизис по типу «тающего сахара». Вначале выявляются литические изменения в межкорневых и межзубных перегородках, а в последующем и за пределами альвеолярного отростка.
На рентгенограмме при раке верхнечелюстной пазухи в ранней стадии отмечается нарушение прозрачности ее без изменения костных границ, как при хроническом воспалении. При вовлечении костных стенок пазухи наблюдается их разрушение, вплоть до полного исчезновения.
Диагностика начальной стадии рака верхнечелюстной пазухи, когда нет разрушения костных стенок, трудна, так как клинико-рентгенологическая картина сходна с таковой при хроническом воспалительном процессе. Одним из первых признаков опухоли верхнечелюстной пазухи в некоторых случаях служит возникновение подвижности интактных верхних боковых зубов, а также появление затрудненного носового дыхания с одной стороны без видимой причины и сукровичного отделяемого из носа. Кроме того, наличие патологических разрастаний в лунке после удаления зуба должно насторожить врача в отношении возможного опухолевого поражения челюсти.
Лечение рака верхней челюсти комбинированное: лучевая терапия и резекция челюсти с последующей костной пластикой. При наличии метастазов в регионарные лимфатические узлы – операция на лимфатическом аппарате шеи.