Питание и уход за больными с травмой челюстно-лицевой области

Питание.Все способы введения пищевых веществ в организм можно разделить на две группы: энтеральные и парентеральные. К энтеральным способам относят пероральное, зондовое желудочное или дуоденальное питание.

Несмотря на то, что у больных с челюстно-лицевой травмой возможности для перорального питания ограничены, их необходимо максимально использовать, так как этот метод кормления является наиболее физиологичным.

Установлено, что при челюстно-лицевой травме подавляется кислото- и ферментообразовательная функция желудка, нарушается кишечное пищеварение (Кабаков Б.Д., Руденко А.Т., 1974). Отмечается вынужденное частичное голодание этих больных, обусловленное болезненностью процедуры кормления, невозможность принимать ряд компонентов пищи после иммобилизации отломков челюстей, утратой аппетита и нередко извращением вкуса. В результате в ближайшие 2-3 недели после травмы происходит заметное уменьшение массы тела (Руденко А.Т., 1981).

Основными требованиями к питанию является физиологическая полноценность рациона, его сбалансированность по химическому составу, полное соответствие энзиматических систем организма химическим структурам пищи. Больному с челюстно-лицевой травмой при отсутствии какого-либо фонового заболевания назначают обычный физиологически полноценный стол, однако, механически и химически щадящий. Свежие продукты (мясо, овощи и т.п.) тщательно размельчают, разбавляют полученную массу водой или бульоном до получения жидкого гомогената, исключают специи, ограничивают потребление соли для уменьшения саливации, которая при этом виде травмы и без того высока (челюстной стол). Учитывая, что рецепция полости рта у больных нарушена, необходимо строго следить за температурой пищи: она не должна быть ниже 45°С и выше 50°С, что обеспечивает свободное прохождение пищи через трубку поильника или зонд и не вызовет термического ожога слизистой оболочки полости рта и пищевода.

Пероральное питание больных с нарушенной функцией жевания осуществляют, как правило, с помощью поильника, на носик которого надевают дренажную резиновую трубку длиной до 15-20 см. Положение больное в зависимости от общего состояния, сидя на стуле или лежа в постели. Грудь больного покрывают резиновым фартуком для предохранения одежды и постельного белья от загрязнения или увлажнения пищей. Подогретую до 50°С пищу выливают в поильник. Кормящий берет в руки поильник, предлагает больному шире открыть рот и вводит трубку до корня языка, предварительно пережав ее пальцами. Затем приподнимают поильник так, чтобы он оказался выше ротовой щели больного, и разжимает пальцы. Отсчитав три секунды, что соответствует поступлению в полость рта примерно 8-10 мл пищи (неполная столовая ложка), кормящий пережимает трубку, чтобы дать больному возможность проглотить пищу и сделать вдох. Эту процедуру повторяют многократно, терпеливо и, главное, не торопясь.

После иммобилизации отломков челюстей, когда открывание рта становится невозможным, но функция глотания сохранена, необходимо стараться кормить больного также перорально. В этом случае трубку поильника вводят лишь в преддверие полости рта к участку отсутствующего зуба (удаленного ранее по какой-либо причине) или – если челюсти с полными зубными рядами – к ретромолярной естественной щели. Пищу вводят в преддверие полости рта в том же темпе, как описано выше. Больной, используя сохраненную присасывающую способность, переводит пищу в полость рта, а затем проглатывает ее. В дальнейшем, спустя 2-3 дня больные успешно справляются с процедурой кормления самостоятельно.

Кормление больных через зонд осуществляется следующим образом. Для этого необходим тонкий желудочный или дуоденальный зонд без оливы длиной до 1м. На зонде заранее делают метку на расстоянии 45 см от конца, если зонд вводят в желудок. Зонд должен быть простерилизован и охлажден. Готовят 2-3 стакана пищи (500-600 мл), подогретой до 50°С. Прежде чем решить вопрос о введении зонда через нос, врач должен убедиться в том, что носовые ходы свободны. Полипы, новообразования в этой области являются противопоказанием к применению данного способа кормления.

В избранный для введения зонда носовой ход закапывают раствор какого-либо анестетика. Закругленный конец зонда, смазанный глицерином, вводят в нижний носовой ход, придерживаясь направления, перпендикулярного фронтальной поверхности лица. Когда 15-17 см зонда скроется в носоглотке, больному предлагают наклонить голову и делать глотательные движения. В это время зонд продвигают небольшими толчками до желудка, то есть до отметки 45 см. При попадании зонда в трахею появляется сильный кашель, а по достижении желудка из его свободного конца начинает вытекать желудочный сок.

У больных, находящихся в бессознательном состоянии, после введения зонда в носоглотку его дальнейшее продвижение осуществляют изогнутым корнцангом под контролем прямой ларингоскопии.

Для кормления к наружному концу зонда прикрепляют шприц для промывания полостей емкостью 100-200 мл, наполненный заранее приготовленной пищей, и постепенно выдавливают ее поршнем через зонд в желудок. Пищу, как и при кормлении из поильника, вводят из шприца небольшими порциями, медленно выжимая содержимое одного шприца в течение 1-2 мин.

По завершении кормления шприц снимают, а конец зонда сдавливают каким-либо зажимом, для того чтобы между кормлениями из зонда не вытекал желудочный сок. Зажим закрепляют с помощью липкого пластыря или бинта таким образом, чтобы он не мешал больному. Целесообразно после каждого кормления промывать зонд небольшими количествами кипяченой воды или чая.

Парентеральное питание больным и раненым с челюстно-лицевыми повреждениями назначают редко, главным образом больным, находящимся в тяжелом состоянии, а также, если энтеральным питанием не удается в нужной степени восстановить обмен веществ, нарушенный травмой.

Уход.Различают общий и специальный уход.

Общий уход. Прежде всего, осуществляют контроль за состоянием сердечно-сосудистой системы, дыханием и физиологическими отправлениями. Активные движения в сочетании с рациональными упражнениями для грудной клетки являются надежным средством для предупреждения бронхопульмональных осложнений. Вынужденная гиподинамия оправдана при тяжелой челюстно-лицевой травме, сочетающейся с травмой головного мозга. В этих случаях необходимо предпринять меры для предупреждения пролежней, а также проводить повседневную, не менее 3-4 раз в день дыхательную гимнастику в постели.

Специальный уход. Прежде всего, необходим тщательный уход за полстью рта. При этом особое внимание следует уделить больным, находящимся в бессознательном состоянии. Поскольку процессы самоочищения полости рта у таких больных нарушены, необходимо не менее двух раз в сутки протирать зубы, десна и язык марлевой салфеткой с дезинфицирующими растворами (фурацилин 1:5000, 0.2% водный раствор хлоргексидин и др.). Не менее важен уход за полостью рта и после иммобилизации отломков назубными шинами, когда самоочищение полости рта затруднено у всех больных независимо от их состояния. Проволочные шины с зацепными петлями, проволочные лигатуры, удерживающие шины на зубах, резиновые кольца для межчелюстного вытяжения создают условия для задержки остатков пищи. В связи с этим рекомендуется 1-2 раза в день проводить очистку шин и промывание полости рта раствором перекиси водорода, полоскание полости рта растворами антисептиков, чистка вестибулярной поверхности зубов зубной щеткой с пастой.

Длительное пребывание назубных шин во рту может вызвать травмирование и образование пролежней на слизистой оболочке полости рта. Необходимо следить за состоянием слизистой оболочки, своевременно корригировать положение назубных шин, подтягивать ослабевающие проволочные лигатуры.

Контрольные тесты:

1.Огнестрельные ранения лица отличаются от ран других областей

1) течением раневого процесса

2) быстрым развитием осложнений

3) сроками эпителизации раны

4) несоответствием внешнего вида раненого с его жизнеспособностью

2. Огнестрельные ранения лица отличаются от ран других областей

1) сроками эпителизации раны

2) течением раневого процесса

3) быстрым развитием осложнений

4) наличием в ране вторичных ранящих снарядов.

3. Вторичными ранящими снарядами называются

1) разрывные пули

2) осколки снаряда

3) зона некротических изменений костной ткани

4) зубы, осколки зубов и костей лицевого скелета.

4. Особенности ПХО ран челюстно-лицевой области заключаются в

1) антисептической обработке, наложении швов и повязки

2) остановке кровотечения, антисептической обработке, наложении швов и повязки

3) иссечении некротически измененных тканей, удаление кровяных сгустков, дренировании раны

4) экономном иссечении видимо нежизнеспособных тканей в области раны, использовании первичной пластики.

5. Ранняя ПХО лица проводится с момента ранения в течение:

1) первого часа

2) 8-12 часов

3) 24 часов

4) 48 часов

5) 72 часов

6. Обязательным мероприятием при проведении ПХО ран лица является введение:

1) гамма-глобулина

2) антирабической сыворотки

3) стафилококкового анатоксина

4) противостолбнячной сыворотки.

7. Асфиксия от закупорки дыхательных путей инородным телом:

1) клапанная

2) стенотическая

3) обтурационная

4) аспирационная

5) дислокационная.

8. Вид асфиксии у раненых с отрывом подбородочного отдела нижней челюсти

1) стенотическая

2) обтурационная

3) аспирационная

4) дислокационная.

10. Асфиксия от нарушения проходимости дыхательных путей вдыханием жидкого раневого содержимого или рвотных масс

1) клапанная

2) стенотическая

3) обтурационная

4) аспирационная

5) дислокационная.

11. Асфиксия от частичного и периодичного закрытия дыхательных путей поврежденными тканями с затруднением вдоха или выдоха

1) клапанная

2) стенотическая

3) обтурационная

4) аспирационная

5) дислокационная.

12. Лечебные мероприятия при стенотической асфиксии

1) наложение трахеостомы

2) введение воздуховода

3) удаление инородного тела

4) восстановление анатомического положения органа

13. Лечебные мероприятия при дислокационной асфиксии

1) наложение трахеостомы

2) введение воздуховода

3) удаление инородного тела

4) восстановление анатомического положения органа

14. Лечебные мероприятия при дислокационной асфиксии на поле боя

1) наложение трахеостомы

2) введение воздуховода

3) удаление инородного тела

4) вывести и закрепить язык булавкой

15. При временной остановке кровотечения из височной артерии местом пальцевого прижатия является точка в области

1) угла глаза

2) чуть ниже и кпереди от козелка уха

3) скуловой дуги, чуть кпереди и выше козелка уха

4) сосцевидного отростка, отступив на 0.5 см от места прикрепления ушной раковины

16. При временной остановке кровотечения из лицевой артерии местом пальцевого прижатия является точка в области

1) ветви нижней челюсти впереди козелка уха соответствующей стороны

2) основания нижней челюсти соответственно подбородочному отверстию

3) VI шейного позвонка

4) края нижней челюсти впереди жевательной мышцы.

17. Пальцевое прижатие общей сонной артерии осуществляется

1) к ветви нижней челюсти впереди козелка уха соответствующей стороны

2) к сонному бугорку поперечного отростка VI шейного позвонка у переднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы

3) края нижней челюсти впереди жевательной мышцы.

18. Методы временной (транспортной) иммобилизации при переломах челюстей

1) костный шов

2) назубные шины

3) импровизированные повязки

4) компрессионно-дистракционный аппарат

19. Импровизированные повязки при переломах челюстей

1) аппарат Збаржа

2) шапочка Гиппократа

3) пращевидная повязка

4) круговая лобно-затылочная повязка

5) компрессионно-дистракционный аппарат

20. Открытым переломом челюстных костей называется перелом, при котором

1) линия перелома проходит через зубной ряд, придаточные пазухи носа, глазницу

2) изменяется прикус по типу «открытого прикуса»

21. На смещение отломков нижней челюсти в результате ее перелома у детей влияние оказывают (укажите все правильные ответы)

1) мышечная тяга

2) сила удара

3) возрастные особенности строения нижней челюсти

4) собственно вес отломков

22. Наиболее частой локализацией переломов нижней челюсти по типу «зеленой ветки» является

1) угол

2) мыщелковый отросток

23. Поднадкостничные переломы преобладают у детей в возрасте

1) 14-15 лет

2) 6–7 лет

24. Переломы нижней челюсти без смещения фрагментов у взрослых, по сравнению с детьми, встречаются

1) реже

2) чаще

25. Решающим признаком полного перелома челюстей является

1) неправильный прикус

2) подвижность костных отломков

3) нарушение функции жевания

4) гематома, отек окружающих тканей

5) локальная боль, усиливающаяся при пальпации

26. Наиболее информативным методом диагностики переломов челюстей является

1) реография

2) электромиография

3) рентгенография

27. Наиболее достоверным признаком консолидации фрагментов нижней челюсти является

1) исчезновение боли

2) образование костной мозоли

3) уменьшение подвижности отломков

28. Основные симптомы перелома скуловой кости

1) деформация носа, гематома

2) гематома скуловой области

3) кровоизлияние в нижнее веко

4) уплощение скуловой области, диплопия, «симптом ступеньки» по нижнеглазничному краю

29. Причина возникновения диплопии при переломе скуловой кости

1) травма глазного яблока

2) воспалительная реакция

3) травма жевательных мышц

4) артрит височно-нижнечелюстного сустава

5) смещение глазного яблока

30. Для репозиции скуловой кости при ее переломе применяют

1) шпатель

2) распатор

3) зажим Кохера

4) крючок Фарабефа

5) крючок Лимберга

31. Доступ для репозиции скуловой кости крючком Лимберга

1) внеротовой

2) внутриротовой

32. Перелом костей основания черепа, как правило, происходит

1) при отрыве альвеолярного отростка

2) при суббазальном переломе

3) при суборбитальном переломе

33. Обязательным симптомом перелома основания черепа является

1) ликворея

2) кровотечение из носа

3) патологическая подвижность верхней челюсти

4) патологическая подвижность нижней челюсти

34. О наличии ликвореи при кровотечении из носа или наружного слухового прохода свидетельствует

1) положительная реакция Вассермана

2) положительный тест двойного пятна

3) наличие крепитации в области сосцевидных отростков

4) снижение количества альбуминов в крови

35. Характерный симптом при одностороннем переломе мыщелкового отростка нижней челюсти

1) открытый прикус

2) кровотечение из носа

3) разрыв слизистой альвеолярного отростка

4) изменение прикуса моляров со стороны перелома

5) изменение прикуса моляров противоположной стороны от перелома

36. Характерный симптом при двустороннем переломе мыщелкого отростка нижней челюсти

1) открытый прикус

2) кровотечение из носа

3) разрыв слизистой альвеолярного отростка

4) изменение прикуса моляров со стороны перелома

5) изменение прикуса моляров противоположной стороны от перелома

Список литературы

1. Хирургическая стоматология и челюстно-лицевая хирургия детского возраста. /Под редакцией проф. Л.В. Харькова. М.:Книга плюс, 2005. – С.307-357.

2. Тимофеев А.А. Руководство по челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии. – Киев, 2002.- С. 384-523.

3. Лукьяненко А.В. Ранения лица. – Москва, Медицинская книга, Н. Новгород: Издательство НГМА, 2003, 160с., илл.

ГОСУДАРСТВЕННОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ
ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ
«НОВОСИБИРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ
ФЕДЕРАЛЬНОГО АГЕНСТВА ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ
И СОЦИАЛЬНОМУ РАЗВИТИЮ»

МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

для студентов педиатрического факультета