Синдром наличия газа в плевральной полости (пневмоторакс)
Опросите больного с синдромом наличия газа в плевральной полостии выявите жалобы на острые интенсивные боли в грудной клетке, связанные с дыханием, смешанную одышку. Соберите анамнез - острое внезапное начало, которое может быть связано со значительной физической нагрузкой, рвотой, кашлем, в результате хирургических манипуляций (пункция вен, артерий). В анамнезе - указания на частые физические перенапряжения, туберкулез легких, эмфизему легких, особенно буллезную, бронхиальную астму, абсцесс, рак легкого и др. (спонтанный пневмоторакс); травму, ранение грудной клетки (травматический пневмоторакс). Пневмоторакс может быть создан искусственно с лечебной целью при туберкулезном процессе в легких (искусственный пневмоторакс). В зависимости от механизма поступления воздуха в полость плевры выделяют открытый пневмоторакс, когда отверстие остается открытым как на вдохе, так и на выдохе, и воздух движется свободно в полость и из плевральной полости; клапанный пневмоторакс, когда во время вдоха воздух поступает в плевральную полость, а во время выдоха отверстие закрывается и воздух из плевральной полости не выходит; закрытый пневмоторакс, когда отверстие прорыва закрывается и воздух не входит и не выходит из полости плевры. Пневмоторакс называется внутренним, если имеется сообщение плевральной полости с бронхом, и наружным - при сообщении плевральной полости с внешней средой.
Выявите симптомы пневмоторакса при объективном исследовании органов дыхания: наличие диффузного разлитого цианоза, больной занимает вынужденное положение на больной стороне.
· При осмотре грудной клетки обращает на себя внимание выбухание (выпячивание) больной половины, отставание в акте дыхания, сглаженность межреберных промежутков. Число дыханий в 1 минуту: 25-30.
· При пальпации голосовое дрожание отсутствует (при закрытом пневмотораксе) или резко ослаблено. При открытом пневмотораксе - усиление голосового дрожания.
· При сравнительной перкуссии легких выявляется тимпанический звук над зоной скопления воздуха. При открытом и клапанном пневмотораксе - с металлическим оттенком.
· При топографической перкуссии определяются границы плевральной полости, заполненной воздухом, при этом верхние границы смещены вверх, нижние границы опущены. Истинные границы легкого определить невозможно, т.к. оно поджато к корню.
· При аускультации над зоной скопления воздуха выслушивается резко ослабленное дыхание или оно совсем не проводится (закрытый пневмоторакс), бронхофония не проводится. При открытом пневмотораксе - бронхиальное дыхание с металлическим оттенком, бронхофония усилена.
Гидропневмоторакс- одновременное скопление жидкости и воздуха в плевральной полости. Верхняя граница жидкости располагается горизонтально.
При перкуссиинад зоной скопления жидкости определяется тупой звук, над областью скопления воздуха - тимпанический.
При аускультациивыслушивается ослабленное везикулярное дыхание.
Характерными симптомами являются: шум плеска Гиппократа и шум падающей капли. В случае, когда при гидропнемотораксе плевральная полость сообщается через свищ с бронхом, причем отверстие располагается ниже верхнего уровня жидкости, можно выслушивать шум "водяной дудки".
Исследуйте сердечно-сосудистую систему у больного с наличием газа в плевральной полости:отмечается смещение границ сердца, верхушечного толчка в здоровую сторону. Тоны ослаблены, тахикардия, пульс малого наполнения, может быть нитевидный.
Поставьте предварительный диагноз на основании данных объективного обследования.Составьте план обследования больного. Выявите симптомы скопления воздуха в плевральной полости при рентгенологическом исследовании: обнаруживается светлое легочное поле без легочного рисунка, ближе к корню - тень поджатого безвоздушного легкого, органы средостения смещены в противоположную сторону. При гидропневмотораксе газ дает светлое поле, лишенное легочного рисунка, легкое сжато и оттеснено к корню и вверх; жидкость дает тень внизу с четким горизонтальным уровнем, волнообразно колеблющемся при движениях.
Поставьте окончательный диагноз на основании данных объективного обследования больного (осмотра, пальпации, перкуссии, аускультации) и данных вспомогательных методов исследования.
Контрольные задачи
1. Больной Г., 28 лет, после большой физической нагрузки (спортсмен-фигурист) почувствовал острую внезапно возникшую боль в правой половине грудной клетки, которая усиливалась при дыхании, одышке. Объективно: состояние удовлетворительное, кожные покровы с цианотическим оттенком, число дыханий - 28 в 1 минуту. Грудная клетка справа выбухает, межреберные промежутки сглажены, усиление голосового дрожания справа. Перкуторно определяется тимпанический звук, аускультативно - бронхиальное дыхание с металлическим оттенком, бронхофония усилена. Поставьте предварительный диагноз.
2. Больной М., 33 лет, предъявляет жалобы на озноб, повышение температуры в течение 3 дней, сухой кашель, боли в левом боку. Объективно: бледность кожных покровов, цианоз губ, одышка, тахикардия. Левая половина грудной клетки увеличена в объеме, межреберные промежутки сглажены. Перкуторно определяется тупость с верхней границы в виде параболы. При аускультации над зоной тупости дыхание не прослушивается. О каком процессе можно думать в данном случае? Как будет изменяться перкуторный звук выше тупости?
3. При перкуссии легких врач определил тупость справа с верхней границей в виде линии Дамуазо. Голосовое дрожание в области тупости резко ослаблено. Какие данные можно получить при осмотре грудной клетки? Какое дыхание выслушивается на больной стороне в области треугольника Гарлянда? Как изменится бронхофония? Как можно объяснить изменение дыхания на здоровой стороне?
4. Больной К., 48 лет, поступил с жалобами на одышку в покое, кровохарканье, резкую общую слабость, потерю аппетита. Болен 3 месяца. В прошлом много курил (более 30 лет). Объективно: бледность кожных покровов, акроцианоз. Грудная клетка не изменена. Голосовое дрожание ослаблено справа до VI ребра. При сравнительной перкуссии легких там же определяется притупленный звук. Границы легких расширены вверх, экскурсия нижнего легочного края ограничена. При аускультации ниже IV ребра справа - ослабленное везикулярное дыхание. Поставьте предварительный диагноз.
5. Больная Р., 40 лет, поступила с жалобой на одышку покоя, тупые боли в области сердца, перебои, отеки нижних конечностей. Страдает ревматизмом, митрально-аортальным пороком сердца в течение 20 лет, последние 5 лет нарастает упорная одышка, отеки ног. Объективно: состояние тяжелое, положение ортопноэ, цианоз губ, носа, ногтей, отеки голеней и стоп. Правая половина грудной клетки отстает при дыхании, голосовое дрожание справа до IV ребра усилено, ниже - не определяется. Перкуторно справа ниже IV ребра - тупой звук, экскурсия отсутствует. Аускультативно - выше IV ребра выслушивается тихое бронхиальное дыхание, ниже IV ребра - дыхание не выслушивается. О каких легочных синдромах идет речь?
Тема занятия:
СИНДРОМ ПОЛОСТИ В ЛЕГКИХ
(АБСЦЕСС ЛЕГКИХ)
Рекомендуемая литература
1. Шелагуров Л. А. Пропедевтика внутренних болезней. - М., 1975.
2. Василенко В. X., Гребенев А. Л. Пропедевтика внутренних болезней. - М., 1989.
3. Лекции.
Мотивация
Своевременное распознавание скрыто протекающих (при отсутствии явных клинических проявлений) заболеваний легких на основании различных методов обследования необходимо для ранней диагностики и правильного лечения. Использование объективных методов исследования позволяет заподозрить синдром полости на ранних стадиях развития заболевания, провести больному консервативную терапию и обойтись без оперативного лечения.
Цель занятия
Научиться выявлять синдром полости в легких (абсцесс легких) на основании данных осмотра, пальпации, перкуссии и аускультации легких. Научиться правильно интерпретировать результаты лабораторных и других дополнительных методов исследования при этом синдроме.
Практические навыки
Уметь выявлять синдром полости в легких на основании субъективного и объективного обследования больного (расспрос, пальпация, осмотр, перкуссия, аускультация грудной клетки), уметь трактовать результаты лабораторных данных (анализ крови, мокроты) и рентгенологическую картину при синдроме полости в легких.
Необходимая предварительная теоретическая подготовка
1. Знания по анатомии и топографии легких (кафедра нормальной и топографической анатомии);
2. Знания по патологической анатомии - нагноительные заболевания органов дыхания (кафедра патологической анатомии);
3. Исследование органов дыхания и сердечно-сосудистой системы - осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация легких, сердца (кафедра пропедевтики внутренних болезней);
4. Чтение лабораторных анализов крови, мокроты при абсцессе легких (кафедра пропедевтики внутренних болезней);
5. Чтение рентгенограмм легких и сердца (кафедра рентгенологии и радиологии).
Контрольные вопросы:
1. Назовите причины возникновения синдрома полости в легких.
2. Дайте определение абсцесса легких.
3. Назовите периоды развития абсцесса легких.
4. Жалобы, анамнестические сведения у больного с наличием полости в легких (до вскрытия абсцесса, после вскрытия абсцесса).
5. Опишите внешний вид больного с абсцессом легких.
6. Назовите симптомы, выявляемые при осмотре, пальпации, перкуссии и аускультации грудной клетки у больного с наличием синдрома полости в легких (до и после вскрытия абсцесса).
7. Перечислите лабораторные данные (изменения в анализах крови, мокроты) при абсцессе легких.
8. Рентгенологическая картина абсцесса легких.