Фонокардиограмма при приобретенных пороках сердца.

Митральный стеноз.Характерными признакамизвуковойсимптоматики этого порока являются:

1. Увеличение амплитуды I тона на верхушке сердца. Отсутствие увеличения I тона может указывать на резкое ограничение подвижности митрального клапана (воронкообразный стеноз), значительное снижение сократительной функции миокарда, может быть обусловлено мерцательной аритмией.

2. Увеличение интервала 0-1 тон до 0,08-0,12 сек. Степень его (степень запаздывания закрытия митрального клапана) находится в прямой зависимости от величины давления в левом предсердии, а оно, в свою очередь, отражает степень сужения митрального отверстия.

3. Увеличение амплитуды II тона над легочной артерией как результат переполнения малого круга кровообращения и легочной гипертензии.

4. Расщепление II тона до 0,04-0,06 сек. с увеличением легочного компонента в результате замедленного опорожнения правого желудочка и запаздывания закрытия клапанов легочной артерии.

5. Появление тона открытия митрального клапана (щелчок открытия - OS), обусловленного уплотнением его створок и укорочением их свободного края. При резком ограничении подвижности створок этот тон может отсутствовать.

Большое значение для оценки степени стеноза имеет временный интервал между II тоном и тоном (щелчком) открытия митрального клапана (интервал II тон-OS). Его продолжительность колеблется от 0,04 до 0,12 сек. Чем больше стеноз, тем раньше наступает открытие митрального клапана, а интервал II тон-OS становится меньше. Ввиду четкой зависимости этого интервала от градиента давления между левым предсердием и левым желудочком он является наиболее ценным критерием в диагностике степени стеноза по сравнению с интервалом Q-I тон.

6. Возникновение диастолического шума, связанного с сужением левого атриовентрикулярного отверстия и деформацией створок клапана. Диастолический шум при митральном стенозе начинается щелчком открытия митрального клапана, а при его отсутствии появляется через некоторый интервал после II тона. При выраженном стенозе он занимает всю диастолу и имеет пресистолическое усиление.

Интенсивность диастолического шума зависит от ряда факторов: величины митралыюго отверстия, градиента давления между левым предсердием и левым желудочком, степени деформации и кальциноза митрального клапана, состояния контрактильной способности левого предсердия, наличия мерцательной аритмии. При очень резком сужении левого атриовентрикулярного отверстия струя крови столь мала, что не создает интенсивного шума. В сочетании с нарушением контрактильной функции левого предсердия это может привести к полному исчезновению шума («немая» форма стеноза). При фонокардиографическом анализе в таких случаях следует иметь в виду увеличенную амплитуду I тона, наличие тона открытия митрального клапана, величину интервалов Q-I тон и II тон-OS.

Недостаточность митрального клапана.Симптоматика этого порока следующая:

1) ослабление I тона;

2) усиление II тона над легочной артерией при застое в малом круге кровообращения;

3) патологический III тон сердца;

4) убывающий систолический шум над верхушкой сердца, начинающийся сразу после I тона.

Дифференцировка шума при этом пороке с функциональным шумом представляет большие трудности. Подобный шум может выслушиваться при анемии, тиреотоксикозе, кардиосклерозе, при беременности и у практически здоровых людей. В таких случаях большое значение имеет динамическое наблюдение (формирование митральной недостаточности при ревмокардите, положительная динамика при лечении анемии, тиреотоксикоза и т.д.).

Недостаточность трехстворчатого клапана (органическая и относительная). Основным фонокардиографическим признаком является систолический шум, возникающий вследствие регургитации крови из правого желудочка о правое предсердие. Шум, как правило, занимает всю систолу. Он имеет лентовидную форму и нарастает к началу II тона. Шум усиливается на вдохе и в положении больного на правом боку, а иногда выявляется лишь в этом положении. При значительной гипертрофии правого желудочка и ро-

См. страницы: 226,227

2. Манжету следует накладывать так, чтобы ее нижний край находился на 2—3 см выше локтевого сгиба.

3. Ширина манжеты должна составлять не менее 120% от диаметра плеча обследуемого в его середине. Стандартная ширина манжеты для взрослых - 13 см. Использование такой манжеты для измерения АД у лиц, страдающих ожирением, приведет к завышению результатов. Если же такую манжету использовать у детей или у лиц с тонкой рукой, то цифры АД будут занижены. Резиновый баллон, расположенный внутри манжетки, по длине должен покрывать не менее 90% окружности плеча (стандартная длина - 25,4 см).

4. Если АД измеряется в положении сидя, рука обследуемого должна располагаться так, чтобы нижний край манжетки находился на уровне четвертого межреберья (т.е. на уровне сердца). Плечо обследуемого должно при этом располагаться под углом 45 градусов к туловищу.

5. Если АД измеряется в положении обследуемого лежа, рука располагается на кровати под углом 45 градусов к туловищу.

6. Воздух быстро накачивают в манжетку до тех пор, пока уровень давления не превысит на 30 мм рт. ст. давление, при котором исчезла пульсация в локтевой ямке, что определяется пальпаторно или аускультативно. Это позволяет, во-первых, избежать ошибки измерения при наличии аускультативного провала, во-вторых, снизить тканевое давление в руке ниже манжетки, повысив тем самым кровоток через артерию и, следовательно, точность измерения.

7. Давление в манжетке снижают со скоростью 2 мм рт. ст. в секунду, без задержек. Если у обследуемого имеется тахикардия, то давление в манжетке можно снижать несколько быстрее, при наличии брадикардии - несколько медленнее.

8. Систолическому АД соответствует первое (слышимое ухом) появление тонов.

9. Диастолическое АД фиксируется в момент исчезновения тонов, что соответствует V фазе Короткова. Исключение составляют больные с недостаточностью аортального клапана, у которых диастолическому давлению соответствует IV фаза - момент внезапного и сильного приглушения тонов, что связано с исчезновением препятствия для кровотока по сосуду. В норме интервал между IV и V фазами составляет не более 10 мм рт. ст.

10. Результаты измерения, по рекомендации ВОЗ, необходимо фиксировать с точностью до 2 мм рт. ст.

11. После фиксации уровня АД необходимо быстро снизить давление в манжетке до нуля.

12. Повторное измерение АД на той же руке можно проводить не ранее чем через 1 минуту.

Нормальным считается систолическое АД, не превышающее 130 мм рт. ст., диастолическое - не превышающее 85 мм рт. ст.

Систолическое АД от 130 до 139 мм рт. ст. и диастолическое АД от 85 до 89 мм рт. ст. определяют как «повышенное нормальное». Лица с повышенным нормальным АД должны обследоваться не менее 1 раза в год. Диагноз артериальной гипертонии ставится, если хотя бы при двух измерениях во время, по меньшей мере, двух визитов к врачу систолическое АД составляет не менее 140 мм рт. ст. и/или диастолическое АД - не менее 90 мм рт. ст.

Систолическое АД - это максимальное давление в артериальной системе во время систолы левого желудочка. Оно обусловлено, в основном, ударным объемом сердца и эластичностью аорты и крупных артерий.

Диастолическое АД - это минимальное давление в артериях во время диастолы сердца. Оно во многом определяется уровнем тонуса периферических артерий.

Пульсовое АД - это разность между величинами систолического и диастолического АД. В норме оно составляет 40-50 мм рт. ст. Высокое пульсовое давление может выявляться при недостаточности клапанов аорты, при изолированной систолической гипертонии.

Средним называется то постоянное давление, которое без пульсации может обеспечить продвижение крови по сосудам с той же скоростью, что и при движении с пульсацией. Среднее АД можно определить осциллографнчсскпм мсюдом или рассчтан. но формуле:

Среднее АД = диастолическое АД - 1/3 пульсовою АД.

Базапьным называется давление,измеренное утром в покос. R норме оно является самым нччким.

Если АД измеряется убольных с ригидными склерозированными сосудами, выявляемые величины систолического АД могут превышать истинное значение на 30 мм рт. ст. (не более). У некоторых больных АД бывает трудно измерить из-за плохой слышимости тонов Короткова (при аортальным стенозе, выраженной сердечной недостаточности и сниженном ударном объеме, сужении просвета магистральной артерии). Для того, чтобы улучшить звучание фаз Короткова, рекомендуется перед измерением АД проделать несколько сгибаний и разгибаний руки в локтевом суставе, в результате чего сосуды расширятся.

Прижатие стетоскопа к руке не оказывает влияния на систолическое АД, а цифры диастолического АД при сильном прижатии могут оказаться значительно заниженными.

Измерение АД на ногах.

Обследуемый ложится на живот. Накладывается манжета шириной 20 см (манжета для лиц с ожирением). Баллон, создающий давление, располагается на задней поверхности середины бедра. Аускультация проводится в подколенной ямке. В норме диастолическое давление на руках и на ногах одинаково, а систолическое АД на ногах на 20 мм рт. ст. выше, чем на руках.

Исследование пульса

Пульс исследуют в дистальной части лучевой артерии, определяя:

1) свойства стенки артерии (эластичность, однородность);

2) собственно свойства пульса:

- синхронность и одинаковость на лучевых артериях;

- ритм;

- частоту в минуту;

- напряжение;

- наполнение;

- величину;

- форму;

- равномерность;