Проанализируйте ЭКГ и выявите признаки гипертрофии правого предсердия.
В отведениях II, III, aVF зубцы Р высокоамплитудные (более 2,5 мм), с заостренной вершиной. Длительность их не превышает 0,1 сек. В отведениях V 1, V2 увеличивается положительная фаза зубца Р.
Признаки гипертрофии правого предсердия регистрируются при:
- хронических заболеваниях легких, когда повышается давление в малом круге кровообращения, в связи с чем предсердный комплекс при гипертрофии правого предсердия называют «P-pulmonale», а гипертрофированные правые отделы сердца - «хроническим легочным сердцем»;
- стенозе правого атриовентикулярного отверстия;
- врожденных пороках сердца (незаращение межжелудочковой перегородки);
- тромбоэмболии в системе легочной артерии.
Выявите признаки гипертрофии левого предсердия.
В отведениях I, II, aVL, V5, V6 зубец Р широкий (более 0,1 сек.), раздвоенный (двугорбый). Высога его не увеличена или увеличена незначительно.
В отведении V 1 (реже V 2) увеличиваются амплитуда и продолжительность второй отрицательной (левопредсердной) фазы зубца Р.
Признаки гипертрофии левого предсердия регистрируются при:
- митральных пороках сердца (при недостаточности митраль-ного клапана, чаще при митральном стенозе), в связи с чем предсердный комплекс ЭКГ при гипертрофии левого предсердия называют «P-mitrale»;
- повышении давления в большом круге кровообращения и возрастании нагрузки на левые отделы сердца у больных с аортальными пороками, гипертонической болезнью, при относительной недостаточности митрального клапана.
Проанализируйте ЭКГ и выявите признаки гипертрофии левого желудочка.
К признакам гипертрофии левого желудочка относятся:
- увеличение амплитуды зубца R в левых грудных отведениях: R в V5, V 6 > R в V4 или R в V5, V6 = R в V4;
- R в V5, V6 > 25 мм или R в V5, V6 + S в V 1 V 2 > 35 мм (на ЭКГ лиц старше 40 лет) и > 45 мм (на ЭКГ молодых людей);
- глубокий зубец S в V1, V2;
- возможно некоторое увеличение ширины комплекса QRS в V5,У 6 (до 0,1-0,11 сек.);
- увеличение времени активации желудочка в V 6 (более 0,05 сек.);
- отклонение ЭОС влево: RI > RII > RIII, SaVF > RaVF, при этом R в V 1 > 15 мм, RaVL > 11 мм или RI + SIII > 25 мм;
- смещение переходной зоны (R = S) вправо, в отведение V2;
- при выраженной гипертрофии и формировании дистрофии миокарда смещение сегмента ST в V5, V 6 ниже изолинии с дугой, обращенной выпуклостью кверху, зубец Т отрицательный, асимметричный.
Заболевания, приводящие к гипертрофии левого желудочка:
- гипертоническая болезнь;
- аортальные пороки сердца;
- недостаточность митрального клапана. Гипертрофия левого желудочка является компенсаторной у спортсменов, а также у лиц, занимающихся физическим трудом.
Выявите признаки гипертрофии правого желудочка.
К признакам гипертрофии правого желудочка относятся:
- увеличение амплитуды зубца R в V1, V2 и амплитуды зубца S в V5, V6; R в V1,V2>S в V1,V2;
- амплитуда зубца R в V1 > 7 мм или R в V1 + S в V5, V6 > 10,5мм;
- появление в отведении Vi комплекса QRS типа rSR или QR;
- увеличение времени активации желудочка в V1 (более 0,03 сек.);
- отклонение ЭОС вправо: RIII > RII > RI; SI > RI; SaVL > RaVL;
- смещение переходной зоны (R = S) вправо, в отведение V4;
- при выраженной гипертрофии и формировании дистрофии миокарда смещение сегмента ST в V1, V2 ниже изолинии с дугой, обращенной выпуклостью кверху, зубец Т отрицательный, асимметричный.
Заболевания, приводящие к гипертрофии правого желудочка:
- хронические заболевания легких (хроническое легочное сердце);
- митральный стеноз;
- недостаточность трехстворчатого клапана.
Дайте электрокардиографическое заключение.
В заключении следует отметить:
1) источник сердечного ритма (ритм синусовый или несинусовый);
2) регулярность сердечного ритма (ритм правильный или неправильный);
3) число сердечных сокращений (ЧСС);
4) положение электрической оси сердца;
5) наличие четырех ЭКГ-синдромов:
- нарушений сердечного ритма;
- нарушений проводимости;
- гипертрофии миокарда предсердий, желудочков;
- повреждения миокарда (ишемия, дистрофия,некроз, рубец).
Таблица 9
Электрокардиографические признаки гипертрофии
предсердий и желудочков
| Поражение | Признаки |
| Гипертрофия левого предсердия | 1. Раздвоение, иногда небольшое увеличение амплитуды зубцов Р в отведениях I, II, aVL, V5, V6. 2. Увеличение общей продолжительности зубца Р (более 0,10 сек.). 3. Увеличение амплитуды и продолжительности второй отрицательной (левопредсердной) фазы зубца Р в отведении V1. |
| Гипертрофия правого предсердия | 1. Наличие высокоамплитудных, заостренных зубцов Р в отведениях II, III, aVF. 2. Нормальная продолжительность зубцов Р (менее 0,1 сек.) 3. Низкоамплитудный зубец Р в отведениях I, aVL, V5, V6. |
| Гипертрофия левого желудочка | 1. Смещение электрической оси сердца влево (максимальный зубец R регистрируется в отведениях 1 и/или aVL, при этом амплитуда зубца R в I отведении больше 15 мм, а в отведении aVL больше 11 мм). 2. Увеличение амплитуды зубцов R в левых грудных отведениях V5, V6 и увеличение времени активации желудочков (более 0,05 сек.) в этих же отведениях. 3. Увеличение амплитуды зубцов S в правых грудных отведениях V1 и V2. 4. R в V5 или в V6 + S в V1 или в V2 (измеряются зубцы в том отведении, где они имеют наибольшую амплитуду) больше 35 мм для лиц старше 35 лет. 5. Признаки поворота сердца вокруг продольной оси против часовой стрелки (если смотреть на сердце снизу вверх). В пользу этого свидетельствуют: а) смещение переходной зоны (грудное отведение, где зубец R равен зубцу S) к правым грудным отведениям (к V2); б) углубление зубца Q в V5 и в V6; в) исчезновение или резкое уменьшение амплитуды зубцов S в левых грудных отведениях. 6. Смещение сегмента RS-T в отведениях V5, V6, I, aVL ниже изоэлектрической линии и формирование отрицательного или двухфазного зубца Т в этих отведениях. |
| Гипертрофия правого желудочка | 1. Смещение электрической оси сердца вправо (наибольший зубец R регистрируется в III стандартном отведении). 2. Увеличение амплитуды зубца R в правых грудных отведениях V1, V2 и образование в этих отведениях желудочковых комплексов типа rSR или QR. Увеличение времени активации желудочков в отведении V1 (более 0,03 сек.). |
| 3. Увеличение амплшуды зубцов S в левых грудных отведениях V5, V6. 4. R к отведении V1 + S n V5 или в V6 (измеряются зубцы в том отведении, где они имеют наибольшую амплитуду) больше 10,5 мм. 5. Смещение сегмента RS-T вниз и появление отрицательных зубцов Т в отведениях III, aVF, V1, V2. 6. Признаки поворота сердца вокруг продольной оси по часовой стрелке (если смотреть на сердце снизу вверх). Поворот проявляется смещением переходной зоны к левым грудным отведениям (к V5, V6) и появлением в этих отведениях желудочкового комплекса типа RS. При S-типе гипертрофии правого желудочка: - во всех грудных отведениях (V1-V2) желудочковый комплекс имеет форму rS или RS; - в стандартных введениях I-II-III желудочковые комплексы имеют вид SI-SII-SIII (признак поворота сердца верхушкой кзади). |
Контрольные тесты
1. Импульсы проводятся с наименьшей скоростью:
а) в синоатриальной зоне
б) в межузловых предсердных трактах
в) в атриовентрикулярном соединении
г) в стволе пучка Гиса
д) правильные ответы «а» и «в»
2. Деполяризация желудочков начинается с;
а) правой части межжелудочковойперегородки
б) левой части межжелудочковой перегородки
в) базалыюй части левого желудочка
г) верхушки сердца
д) базальной части правого желудочка
3. При регистрации в I стандартном отведении используют разность потенциалов между электродами, наложенными на;
а) левую и правую руки
б) правую руку и левую ногу
в) левую руку и левую ногу
г) левую руку и правую ногу
д) правую руку и правую ногу
4. При регистрации усиленных отведений от конечностей разность потенциалов между регистрирующими электродами в сравнении со стандартными о телепнями:
а) увеличена
б) уменьшена
в) не изменена
г) возможны варианты «а» и «в»
д) возможны варианты «б» и «в»
5. Оси стандаргных отведений (I, II, III) и усиленных отведений от конечностей (aVR, aVL, aVF) расположен в плоское ги:
а) фронтальной
б) горизонтальной
в) сагиттальной
г) горизонгальной (для I, II, III) и фронтальной (для aVR, aVL, aVF)
д) фронтальной (для I, II, III) и горизонтальной (для aVR, aVL, aVF)
6. Амплитуда зубца Р в норме составляет:
а) менее 2,0 мм
б) менее 2,5 мм
в) менее 3,0 мм
г) менее 3,5 мм
д) менее 4,0 мм
7. Продолжительность зубца Р в норме составляет:
а) от 0,02 до 0,08 сек.
б) от 0,08 до 0,12 сек.
в) от 0,12 до 0,15 сек.
г) от 0,15 до 0,18 сек.
д) от 0,12 до 0,20 сек
8. Продолжительность интервала PQ в норме равна:
а) 0,08-0,11 сек.
б) 0,12-0,20 сек.
в) 0,21-0,24 сек.
г) 0,25-0,30 сек.
д) возможны варианты «б» и «в» в зависимости от частоты сердечных сокращений
9. Амплитуда зубца R в норме может колебаться в пределах:
а) от 2,0 до 15 мм
б) от 2,0 до 25 мм
в) от 5,0 до 30 мм
г) от 10 до 30 мм
д) от 15 до 30 мм
10. Электрическая систола желудочков на ЭКГ определяется:
а) от начала зубца Р до зубца Q
б) от начала зубца Р до зубца R
в) от начала зубца Q до зубца S
г) от начала зубца Q до начала зубца Т
д) от начала зубца Q до окончания зубца Т
11. Электрическая диастола желудочков на ЭКГ определяется:
а) от начала зубца Р до зубца Q
б) от начала зубца Q до начала зубца Т
в) от начала зубца О до окончания зубца Т
г) от окончания зубца Т до зубца Р
д) от начала зубца Р до окончания зубца Т
12. Оси отведений aVL, I, II, aVF, III, aVR расположены по отношению друг к другу под углом:
а) 15 градусов
б) 30 градусов
в) 45 градусов
г) 60 градусов
д) 90 градусов
13. При синусовом ритме зубец Р всегда отрицательный в отведении:
а) aVL
б) I стандартном
в) aVR
г) III стандартном
д) aVF
14. При высокоамплитудном зубцеR зубец Т в норме должен быть:
а) глубоким отрицательным
б) низкоамплитудным отрицательным
в) двухфазным
г) высоким положтельным
д) низкоамплитудным положительным
15. При нормальном положении электрической оси сердца и неизмененном положении сердца но отношению к продольной оси переходная зона находится:
а) в отведениях V1
б) в отведениях V2
в) в отведениях V1, V2
г) в отведениях V3, V4
д) в отведениях V5, V6
16. Максимальный зубец R зарегистрирован в отведении aVF. В 1 стандартном отведении R = S. В этом случае электрическая ось сердца:
а) отклонена влево
б) горизонтальная
в) нормальная
г) вертикальная
д) отклонена вправо
17. Максимальный зубец R зарегистрирован в I стандартном отведении. В отведении aVF R = S. В этом случае электрическая ось сердца:
а) отклонена влево
б) строго горизонтальная
в) нормальная
г) вертикальная
д) отклонена вправо
18. Максимальный зубец R зарегистрирован в отведении aVL. В этом случае электрическая ось сердца:
а) отклонена влево
б) горизонтальная
в) нормальная
г) вертикальная
д) отклонена вправо
19. На ЭКГ электрическая ось сердца смешена вправо, в правых грудных отведениях регистрируются высокий зубец R, смещение сегмента RS-T вниз и отрицательный зубец Т. В левых грудных отведениях регистрируются глубокий зубец S. Причиной развития данных изменений может быть:
а) острый инфаркт миокарда
б) тяжелая артериальная гипертония
в) стеноз клапанов аорты
г) очаговая пневмония
д) хроническая обструктивная болезнь легких
20. Укажите признак, не характерный для гипертрофии правого желудочка:
а) отклонение электрической оси сердца вправо
б) увеличение амплитуды зубца R в правых грудных отведениях
в) появление в отведении V1 желудочкового комплекса типа rSR или QR
г) смещение переходной зоны вправо к отведению V2
д) смешение сегмента RS Т и появление отрицательных зубцов Т в отведениях III, aVF, V1, V2
Эталоны ответов
| 1-д | 5-а | 9-б | 13-в | 17-б |
| 2-б | 6-б | 10-д | 14-г | 18-а |
| 3-а | 7-б | 11-г | 15-в | 19-д |
| 4-а | 8-б | 12-б | 16-г | 20-г |
Электрокардиографические признаки нарушения функций
автоматизма, возбудимости, проводимости
Рекомендуемая литература.
1. Мурашке В. В., Струтынский А.В. Электрокардиография. -М.: Медицина, 1987. -256с.
2. Орлов В.Н. Руководство по электрокардиографии. -- М.: Медицина, 1986.
3. Василенко В.Х., Гребенев А.Л., Голочевская B.C. и др. Пропедевтика внутренних болезней. - М.: Медицина, 1989. - 512 с.
4. Лекции.
Мотивация.
Электрокардиография - основной метод диагностики аритмий. Знание ЭКГ-прнчнаков нарушений функций автоматизма, возбудимости, проводимости необходимо для диагностики патологических изменений ритма сердца.
Цель занятия.
Научиться выявлять на ЭКГ признаки нарушения функций автоматизма, возбудимости, проводимости, изучить их диагностическое значение.
Практические навыки.
Уметь рассчитывать зубцы и интервалы ЭКГ, выявлять признаки синусовой тахикардии, синусовой брадикардии, синусовой аритмии. экстрасистолии, пароксизмальной тахикардии, мерцательной аритмии. трена ания предсердий, синоатриальной блокады, внутрипредсердной блокады, атриовентрикулярных блокад, блокад ножек пучка Гиса.
Необходимая предварительная теоретическая подготовка.
1. Анатомия сердца, его проводящей системы (кафедра нормальной анатомии).
2. Функции сердца, проведение возбуждения в сердце (кафедра нормальной физиологии).
3. Материал первого занятия по ЭКГ (кафедра пропедевтики внутренних болезней).
Контрольные вопросы.
1. Назовите основные вариантынарушения функции автоматизма сердца.
2. ЭКГ- признаки синусовой тахикардии и ее диагностическое значение.
3. ЭКГ- признаки синусовой брадикардии и ее диагностическое значение.
4. ЭКГ- признаки синусовой аритмии и ее диагностическое значение.
5. Назовите основные варианты нарушения функции возбудимости сердца.
6. Что такое экстрасистолы? Каковоих диагностическое значение?
7. Классификация экстрасистол.
8. Признаки синусовых экстрасистол.
9. ЭКГ-признаки предсердной экстрасистолии.
10. ЭКГ-признаки экстрасистолии из атриовентрикулярного соединения.
11. ЭКГ-признаки желудочковой экстрасистолии.
12. Назовите варианты экстрасистол, различающихсяпо количеству очагов экстрасистолических импульсов.
13. Назовите варианты экстрасистол, различающихся по ритму экстрасистолических импульсов.
14. ЭКГ-признаки сулравентрикулярной блокады.
15. ЭКГ-признаки трепетания предсердий.
16. ЭКГ-признаки мерцания (фибрилляции) предсердий.
17. Перечислите варианты нарушения функции проводимости сердца.
18. ЭКГ-признаки синоатриальной блокады.
19. ЭКГ-признаки внутрипредсердной блокады.
20.ЭКГ-призцакн атриовентрикулярной блокады I степени.
21. Изменения на ЭКГ при различных типах атриовентрикулярной блокады II степени.
22. ЭКГ-признаки полной атриовентрикулярной блокады.
23. В чем проявляется синдром Морганьи-Адамса-Стокса?
24. Что такое синдром Фредерика?
25. ЭКГ-признаки блокады правой ножки пучка Гиса.
26. ЭКГ-признаки блокады левой ножки пучка Гиса.
Схема ориентировочной основы действий
Нарушения функции автоматизма сердца
К нарушениям функции автоматизма сердца(образования импульса и спноаурнкулярном узле) относятся:
- синусовая тахикардия;
- синусовая брадикардия;
- синусовая аритмия;
- синдром слабости синусового узла.