Какой из шумов выслушивается при стенозе устья аорты?

а) лентовидный

б) убывающий

в) нарастающе-убывающий

г) убывающий с пресистолическим усилением

д) нарастающий

8. Шум при стенозе устья аорты:

а) выслушивается во 2 точке аускультации

б) проводится на сонные артерии

в) занимает всю систолу, максимально громким становится к ее середине

г) верно все перечисленное

д) верно «а» и «б»

9. Малый, медленный и редкий пульс выявляется у больных;

а) со стенозом устья аорты

б) с недостаточностью клапанов аорты

в) со стенозом левого атриовентрикулярного отверстия

г) с недостаточностью митрального клапана

д) с недостаточностью клапанов легочной артерии

10. Больные со стенозом устья аорты не предъявляют жалобы на:

а) боль по типу стенокардии

б) кровохарканье после физической нагрузки

в) обмороки

г) одышку при физической нагрузке

д) головокружения

Эталоны ответов

1 -а 3 -а 5 -а 7 -в 9 -а

2 -а 4 -а 6 -г 8 -г 10 -б

СИНДРОМЫ КЛАПАННЫХ ПОРАЖЕНИЙ СЕРДЦА:

ПОРОКИ ТРЕХСТВОРЧАТОГО
(ТРИКУСПИДАЛЬНОГО) КЛАПАНА

Рекомендуемая литература.

1. Василенко В.Х. Пропедевтика внутренних болезней. - М., 1989.

2. Василенко В.Х., Фельдман С.Б. и др. Пороки сердца. - 2-е изд.-М., 1983.

3. Боголюбов В.М., Воробьев Л.П. и др. Учебно-методические разработки по частной кардиологии в курсе пропедевтики внутренних болезней. М.: ММСИ им. Н.А. Семашко, 1979.

4. Боголюбов В.М., Воробьев Л.П. и др. Учебно-методические разработки по кардиологическим симптомам в курсе пропедевтики внутренних болезней. - М.: ММСИ им. Н.А. Семашко, 1979.

5. Маколкин В.И. Приобретенные пороки сердца. - 2-е изд. - М.,1986.

6. Внутренние болезни. Книга 5. Болезни сердечно-сосудистой системы: Пер. с англ. / Под ред. Е. Браунвальда и др. -М.: Медицина, 1995,

7. Лекции.

Мотивация.

Пороки трехстворчатого клапана составляют от 10 до 39% всех встречающихся ревматических пороков сердца. В большинстве случаев органическое поражение этого отдела сердца выявляется в комбинации с митральным и аортальным пороками. Своевременное распознавание трикуспидальных пороков сердца необходимо для проведения адекватного лечения и предупреждения развития осложнений.

Цель занятия.

Зная основные механизмы изменения гемодинамики при наличии порока трехстворчатого клапана, научиться распознавать клинические признаки недостаточности трикуспидального клапана и стеноза правого атриовентрикулярного отверстия.

Практические навыки.

Уметь провести обследование больного с пороком трехстворчатого клапана, включающее расспрос, осмотр, пальпацию, перкуссию, аускультацию. Уметь провести анализ данных инструментальных исследований (ЭКГ, ФКГ, ЭхоКГ, рентгенологического исследования). На основании результатов проведенного обследования больного уметь правильно поставить и обосновать диагноз.

Необходимая предварительная теоретическая подготовка.

1. Анатомические особенности строения правых отделов сердца и прилежащих крупных сосудов (кафедра нормальной анатомии).

2. Морфологические изменения миокарда и клапанного аппарата при пороках трехстворчатого клапана (кафедра патологической анатомии).

3. Механизмы нарушения внутрисердечной гемодинамики при пороках трехстворчатого клапана (кафедра нормальной физиологии).

4. Происхождение тонов и шумов сердца (кафедра пропедевтики внутренних болезней).

5. Исследование сердечно-сосудистой системы - осмотр, пальпация, перкуссия и аускультация (кафедра пропедевтики внутренних болезней).

6. ЭКГ и ФКГ (кафедра пропедевтики внутренних болезней).

Контрольные вопросы.

1. Каковы морфологические изменения клапанного аппарата сердца при трикуспидальной недостаточности?

2. Назовите причины развития органической недостаточности трехстворчатого клапана.

3. Назовите причины развития относительной недостаточности трехстворчатого клапана.

4. Какие изменения клапанного аппарата сердца приводят к стенозу правого атриовентрикулярного отверстия?

5. Опишите механизм нарушения внутрисердечной гемодинамики при:

а) недостаточности трехстворчатого клапана;

б) стенозе правого атриовентрикулярного отверстия.

6. Какие изменения миокарда и камер сердца происходят при:

а) недостаточности трехстворчатого клапана;

б) стенозе правого атриовентрикулярного отверстия?

7. Какие жалобы предъявляют больные с пороками трехстворчатого клапана?

8. Назовите признаки, выявляемые при внешнем осмотре у больных с пороками трехстворчатого клапана.

9. Данные осмотра области сердца при:

а) недостаточности трехстворчатого клапана;

б) стенозе правого атриовентрикулярного отверстия.

10. Какие изменения могут быть обнаружены припальпацииобласти сердца при:

а) недостаточности трехстворчатого клапана;

б) стенозе правого атриовентрикулярного отверстия?

11. Каковы изменения границ сердца, выявляемые при перкуторном определении относительной и абсолютной тупости сердца у больных:

а) с недостаточностью трехстворчатого клапана;

б) со стенозом правого атриовентрикулярного отверстия?

12. Назовите изменения аускультативной картины, характерные для:

а) трикуспидальной недостаточности;

б) стеноза правого атриовентрикулярного отверстия.

13. Какие изменения показателей пульса, артериального и венозного давления могут встречаться при:

а) трикуспидальной недостаточности;

б) стенозе правого атриовентрикулярного отверстия?

14. Какие изменения на ЭКГ и ФКГ могут выявляться при:

а) трикуспидальной недостаточности;

б) стенозе правого атриовентрикулярного отверстия?

15. Опишите рентгенологическую картину при:

а) трикуспидальной недостаточности;

б) стенозе правого атриовентрикулярного отверстия.

Схема ориентировочной основы действий

Недостаточность трехстворчатого клапана

Недостаточность трехстворчатого клапана - это порок сердца, при котором в систолу створки трикуспидального клапана негерметично закрывают правое атриовентрикулярное отверстие, вследствие чего происходит регургитация крови из правого желудочка в правое предсердие. Трикуспидальная недостаточность может быть органической (редко) и относительной. При органической недостаточности наблюдаются морфологические изменения створок трехстворчатого клапана (укорочение, сморщивание, деформация), папиллярных мышц и сухожильных хорд. Наиболее частой причиной органической недостаточности трехстворчатого клапана является ревматизм, реже она развивается вследствие септического эндокардита, травматического повреждения, врожденного порока.Относительная недостаточность трехстворчатого клапана развивается вследствие растяжения фиброзного кольца правого атриовентрикулярного клапана из-за значительной дилатации правого желудочка и наблюдается у больных с правожелудочковой сердечной недостаточностью любого генеза. К ее наиболее частым причинам относятся митральный стеноз, легочное сердце, кардиосклероз.

Изменения гемодинамики при недостаточности трехстворчатого клапана:

- неполное закрытие створок трехстворчатого клапана;

- регургитация крови из правого желудочка в правое предсердие во время систолы;

- увеличение диастолического наполнения правого предсердия с последующей его гипертрофией и дилатацией;

- увеличение диастолического наполнения и повышение внутрикамерного давления в правом желудочке с последующей его гипертрофией и дилатацией;

- повышение давления в системе полых вен (в первую очередь в печеночных и яремных) во время систолы вследствие обратного тока крови из правого желудочка в правое предсердие, что приводит к замедлению тока крови и повышению венозного давления в большом круге кровообращения;

- уменьшение ударного объема правого желудочка.