Интранатальные факторы риска родовой травмы новорожденного
Многие исследования посвящаются антенатальной охране здоровья плода с целью снижения ПЗ и ПС, в меньшей мере рассматриваются вопросы охраны плода в процессе родов. В то же время осложнения родов, неправильная тактика их ведения, нередко приводят к повышению заболеваемости новорожденных и перинатальной смертности. РТ находится всегда в центре внимания акушеров, и причина тому - очевидная или кажущаяся управляемость патологией. В то же время данная патология имеет мультидисциплинарное значение и находится на стыке таких разделов медицины, как акушерство, неонатология, реаниматология, неврология и др.
Среди РТ центральной нервной системы (ЦНС) частота внутричерепных кровоизлияний не установлена. Натальную спинальную травму отмечают в 0,4-2,5%. Некоторые авторы считают, что травматические поражения имеют 5,2% новорожденных: наиболее частыми родовыми травмами являются кефалогематомы (38,1—56,6% получивших травму) и перелом ключицы (9,1-35,0%), В то же время данные Б.М. Петриковского исследовавших сонографически 16 292 беременных, подтвердили возможность формирования кефалогематомы (в семи наблюдениях) антенатально до начала родовой деятельности. Паралич лицевого нерва выявлен у 0,6% травмированных детей, матерям которых в родах накладывали выходные акушерские щипцы, паралич глотательного нерва — у 0,6%. Более тяжелые травмы встречались редко; родовая травма спинного мозга и плечевого сплетения диагностирована у 2,3% новорожденных с травмами. Парезы и параличи Дюшена-Эрба выявлены у 4,2% детей, парез диафрагмы — у 3,1%.Анализируя структуру перинатальной смертности в акушерских стационарах России в динамике, Л.П. Суханова отметила, что среди причин ранней неонатальной смертности доля родовой травмы уменьшилась (8,4%), несмотря на ее рост в структуре заболеваемости новорожденных (41,9%о). Снижение частоты родовой травмы как причины смерти доношенных детей в 2,6 раза объясняется прежде всего ростом частоты абдоминального родоразрешения. В то же время, по данным Т.В. Яковлевой, в структуре причин перинатальной смертности в РФ родовая травма занимает пятое место (8,0%).
Практически каждый случай родовой травмы и связанные с ней ПЗ и ПС считаются следствием врачебной ошибки и связываются с низким профессионализмом медицинского персонала и нарушением общепризнанных норм, правил, алгоритмов действия. В нашей стране ежегодно диагностируется около 50 тыс. инвалидов с детства, от 60 до 70% причин детской инвалидности связано с перинатальной патологией. Основным фактором риска развития ограниченной жизнедеятельности ребёнка является гипоксически-ишемическая энцефалопатия. Механизм повреждения мозга плода может возникнуть при сдавлении головки плода после вскрытия плодного пузыря ввиду разницы между внутричерепным давлением у плода и атмосферным давлением, ПИОВ приводит к чрезмерному сдавлению головы плода и повышению внутричерепного давления, замедлению кровотока, переполнению и перерастяжению вен, диффузной церебральной гипоксии и разрыву вен с хрупкой стенкой - геморрагиям.
Появлению родовых травм у новорожденного способствуют некоторые акушерские проблемы, остающиеся до настоящего времени дискуссионными. К таковым относятся ведение родов при ПИОВ, особенно в сочетании со слабостью родовой деятельности, переношенностью, при тазовом предлежании плода и многоплодии, а также операции наложения акушерских щипцов и вакуум-экстрактора, и необоснованно поздний переход к выполнению экстренного кесарева сечения.
Актуальной остается проблема крупного плода в акушерстве. В последнее время не снижается число детей, родившихся с массой тела выше 4000 г. (до 9,9%). При этом в случае самопроизвольных родов в последующем у детей нередко наблюдается нарушение мозгового кровообращения. В то же время, частота родовой травмы у роженицы крупным плодом составляет 8,5%, в то время как в группе с нормотрофичными плодами - 5,6%. Гипоксически-травматические поражения ЦНС встретились у 2,5% крупных новорожденных. При рождении детей с массой тела выше 4000 г чаще встречаются переломы ключиц, паралич Дюшенна-Эрба.
Травматическим повреждениям плода способствует и дистоция плечиков, являющаяся по своему механизму формой клинически узкого таза. Частота дистоции плечиков по отношению к родам через естественные родовые пути доношенным плодом составляет 1,61%. Повреждения ЦНС тяжелой степени выявлены у 4,6% детей от матерей с клинически узким тазом. Анализ патологии новорожденных от матерей с узким тазом показал, что кефалогематомы диагностируются у 8,0% детей, родившихся через естественные родовые пути, и у 2,1% извлеченных при экстренном кесаревом сечении, переломы ключиц — у 2,8 и 0,7%. Риск травматизма плода в родах возрастает при узком тазе в сочетании с переношенной беременностью, хронической гипоксией плода, массой плода более 3500 г, при аномалиях родовой деятельности, применении утеротонических средств, а также при оперативном родоразрешении через естественные родовые пути.
Одним из наиболее серьезных факторов риска для новорожденного остается тазовое предлежание. Травма шейного отдела позвоночника выявляется у 11,7% новорожденных, родившихся в тазовом предлежании, при этом 28,6% из них родились через естественные родовые пути, 71,4% — при плановом оперативном родоразрешении. В тяжелой асфиксии родились 3,3% новорожденных (в результате извлечения плода за ножку при оперативном родоразрешении). Первое место среди причин ПЗ и ПС у детей, родившихся в тазовом предлежании, занимают асфиксия и родовая травма.
Преждевременные роды являются ведущей причиной РТ. Ведение преждевременных родов — чрезвычайно сложная задача, так как для недоношенного ребенка, особенно при малых сроках беременности и ЭНМТ (до 1500 г), характерны выраженное снижение адаптационных возможностей. В связи с этим многие акушеры отдают предпочтение кесареву сечению, отмечая, что ПР целесообразно проводить только в стационарах, где имеются отделения реанимации и интенсивной терапии новорожденных. При родах глубоконедоношенным плодом имеется ряд дополнительных причин, способствующих интранатальной травматизации: неподготовленность плода к родовому стрессу, незавершенность у него редукции поверхностной капиллярной сети и незрелость системы ауторегуляции мозгового кровообращения. Пациентки с многоплодной беременностью продолжают представлять группу высокого риска развития перинатальных осложнений. Типичными осложнениями родов при многоплодии являются преждевременная отслойка плаценты и затрудненные роды вследствие неправильного предлежания одного или обоих плодов, предрасполагающего к травме и дистрессу плода. Результаты исследований показывают: роды через естественные родовые пути представляют собой фактор риска интранатальных повреждений плода при двойне.
При ведении «альтернативных»,а именно вертикальных, родов снижается риск родового материнского и детского травматизма по сравнению с таковыми при дорсальной позиции женщины. Во время потуг при вертикальном положении достигается оптимальная координация работы мышц брюшного пресса, спины, тазового дна и всей скелетной мускулатуры. В результате такой правильной и физиологичной координации сводится к минимуму необходимое для изгнания плода мышечное напряжение, а соответственно и потребление кислорода. Одновременно вертикальная позиция способствует максимальной релаксации мышц тазового дна, что уменьшает родовой травматизм для плода и матери. Большинство акушеров в настоящее время ведущую роль в сохранении здоровья ребенка, в том числе профилактике родовой травмы, отводят расширению показаний к кесареву сечению. Проведение кесарева сечения должно быть строго обосновано, так как решить все проблемы в акушерстве только с помощью операций не представляется возможным, однако нецелесообразно и уменьшение числа показаний к абдоминальному родоразрешению. При выяснении мнения акушеров-гинекологов о проведении кесарева сечения с учетом желания беременной специалисты, высказывающиеся за проведение абдоминального родоразрешения, как на один из главных аргументов указали на возможность травмы плода (40,9-62,1% опрошенных). В то же время экспертные оценки показывают, что каждое четвертое кесарево сечение можно назвать результатом акушерской агрессии. Считается, что кесарево сечение не исключает возможность травмирования плода при его извлечении. Частота ятрогенной травмы плода при абдоминальном родоразрешении колеблется от 0,3 3%. Частота повреждений зависит от экстренности операции, длительности ее до извлечения плода (3 мин и менее), от разреза на матке и положения плода. Частота травм и повреждений во время кесарева сечения замалчивается и не освещается в литературе, не анализируются причины и не предлагаются меры их профилактики. Изучив связь родовой травмы новорожденного с видом разреза на матке при абдоминальном родоразрешении, можно сделать вывод, что оптимален поперечный разрез в нижнем сегменте; тип разреза на коже не оказывает влияния на частоту родовой травмы новорожденного.