Метод функциональной диагностики аномалий развития и деформации зубов зубных рядов

Клинические функциональные пробы (по Ильиной-Марко-сян) применяют с целью дифференциальной диагностики смещений нижней челюсти. Они помогают установить направление и причину ее смещения.
При первой пробе (изучение в состоянии покоя) осматривают лицо пациента в фас и профиль, обращают внимание на положение нижней челюсти в покое, во время разговора. Выявляют лицевые признаки аномалии прикуса.
При второй пробе (изучение привычной окклюзии) пациенту предлагают сомкнуть зубы, не размыкая губ. В случаях привычного смещения нижней челюсти лицевые признаки нарушения становятся более выраженными соответственно направлению смещения челюсти. Мезиальное или дистальное смещение челюсти определяют по форме профиля лица, боковое — по форме его фаса.
При третьей пробе (изучение боковых смещений нижней челюсти) пациенту предлагают широко открыть рот и определяют смещение нижней челюсти в сторону. При боковом ее смещении асимметрия лица увеличивается, уменьшается или исчезает в зависимости от обусловливающей ее причины. Определяют соотношение средней линии лица и зубных рядов.
При четвертой пробе (сравнительное изучение привычной и центральной окклюзии) оценивают гармонию лица после установления нижней челюсти в правильное положение (без ее привычного смещения) и сравнивают с эстетической точки зрения с гармонией лица при установлении нижней челюсти в привычную окклюзию (со смещением нижней челюсти).
С помощью первых трех проб определяют направление смещения нижней челюсти и его причину, неправильное смыкание зубов и зубных рядов, изменения в височно-нижнечелюстных суставах, препятствующие нормальной их функции, различия в напряжении жевательных мышц правой и левой сторон. При последней пробе уточняют характер нарушений, выявляют степень смещения нижней челюсти, величину меж-окклюзионного пространства в области боковых зубов, сужение или расширение зубных рядов, асимметрию костей лицевого скелета и др.
Диагностическая клиническая проба (по Эшлеру—-Битнеру) применяется для дифференциальной диагностики разновидностей дистального прикуса. С этой целью запоминают форму лица пациента в профиль при привычной окклюзии. Затем предлагают выдвинуть нижнюю челюсть вперед до нейтрального соотношения боковых зубов. Если форма лица при этом улучшается, то дистальный прикус обусловлен недоразвитием нижней челюсти, еедистальным положением. Если форма лица ухудшается, то нет показаний к стимулированию роста нижней челюсти, а причина аномалии прикуса заключается в нарушении величины или положения верхней челюсти и ее зубного ряда. Если при выдвижении нижней челюсти выражение лица сначала улучшается, а затем ухудшается, то дистальный прикус обусловлен нарушением роста и развития обеих челюстей. После этого определяют, до какой степени следует стимулировать рост нижней челюсти. Основными функциями зубочелюстной системы являются дыхание, глотание, речь и жевание.
Функция дыхания. Затрудненное носовое или ротовое дыхание характеризуется несмыканием губ, изменением положения языка, что влияет на формирование зубных рядов и прикуса. При таком нарушении ноздри обычно узкие, переносица широкая, губы не сомкнуты, контур подбородка нередко двойной. Положение языка в полости рта нарушается: его кончик смещается кзади, спинка располагается низко. Пространство между корнем языка и мягким небом увеличивается.
Затрудненное носовое или ротовое дыхание определяют, поочередно прикладывая к ноздрям ворсинки ваты и наблюдая, появляются ли отклонения при вдохе и выдохе или колебания отсутствуют.

Функция глотания. Неправильное глотание отрицательно влияет на функцию мышц ротовой и околоротовой областей, на формирование зубочелюстной системы и может быть причиной удлинения срока ортодонтического лечения и рецидивов зубочелюстных деформаций. Неправильное глотание определяют на основании клинического обследования больного и данных электромиографии. К клиническим признакам неправильного глотания относят повышенную активность мимических мышц, особенно подбородочной, и мышц нижней губы. С целью выявления неправильного глотания больному предлагают выпить воды. Если во время глотания заметен толчок кончика языка о внутреннюю поверхность губы и последующее ее выбухание, то диагностируют нарушение функции глотания. При этом зубные ряды разобщаются и увеличивается высота нижней части лица. В некоторых случаях на коже подбородка и в области углов рта (область модеолюса) заметны точечные углубления (симптом наперстка), характеризующие повышенное напряжение мимических мышц. Если во время глотания быстро раздвинуть губы обследуемого, то можно увидеть характерное расположение кончика языка между зубными рядами. Подрастая, ребенок продолжает при глотании упираться языком в губы и щеки. Постоянное переднее положение языка способствует развитию аномалий прикуса. Губы и щеки становятся опорой для языка. Инфантильный способ глотания сохраняется на многие годы или на всю жизнь.
При врожденной расщелине твердого и мягкого неба нарушение глотания возникает вследствие сообщения ротовой полости с полостью носа.
Функция речи. Артикуляция языка с окружающими органами и тканями может быть неправильной, что заметно в покое и особенно во время речи.
Для определения неправильной речевой артикуляции паци-енту предлагают произнести фразы, состоящие из слов с большим количеством шипящих звуков. Нечеткое произноше-ние этих звуков и расположение кончика языка между зубными рядами свидетельствуют о неправильной артикуляции языка с зубами, губами, небом, что нередко сочетается с наличием щели между зубными рядами.
Перечисленные сведения о морфологических и функцио-нальных нарушениях в зубочелюстно-лицевой области важны для постановки диагноза, выбора плана лечения и оценки его результатов.
Функция жевания. Отсутствие отдельных или всех зубов либо их неправильное смыкание отрицательно влияет на пи-щеварение, может быть причиной перегрузки или недогрузки отдельных участков зубных рядов, зубоальвеолярного удлине-ния, смещения зубов в сторону дефекта или нижней челюсти в различных направлениях. Нередко наблюдаются затрудненное откусывание пищи при зубочелюстных аномалиях, локализу-ющихся в переднем участке зубных дуг, и затрудненное ее пережевывание при нарушениях в их боковых участках.
Резко выраженные аномалии прикуса, особенно сагитталь-ные и вертикальные, характеризуются уменьшением площадей жевательной поверхности коронок зубов, контактирующих во время жевания. Такие нарушения приводят к удлинению вре-мени пережевывания пищи и затрудняют ее измельчение. Деформации зубных дуг, обусловленные ретенцией зубов, их ранней потерей в результате кариеса, пародонтоза, других воспалительных или травматических повреждений, приводят к неблагоприятным последствиям, которые особенно резко вы-ражены при множественной или полной адентии.

Метод изучения жевательных движений нижней челюсти — мастикациография —детальноразработан И. С. Рубиновым. Принцип метода основан на регистрации колебаний воздуха в замкнутой системе при движении нижней челюсти. Система состоит из резинового баллона, который с помощью пращи прикрепляют к подбородку; резиновой трубки и капсулы Марея. Колебания писчика на капсуле можно записать на любом пишущем приборе. Записывают движения нижней челюсти при разжевывании пищи, в частности лесного ореха массой 0,8 г или любой другой, но дозированной по массе. Начинают запись в момент введения пищи в рот и заканчивают в момент глотания.

Мастикациограмма состоит из волнообразных кривых — жевательных волн, или зубцов. Акт приема пищи условно можно разделить на следующие фазы: I — состояние нижней челюсти в физиологическом покое; II — глотание слюны со смыканием зубных рядов; III — открывание рта, введение пищи между резцами; IV — откусывание пищи; V — перемещение пищи на группу жевательных зубов и разжевывание ее; VI — глотание.

Каждая волна основного жевательного цикла (V), идущая от изолинии, состоит из восходящего колена АБ и нисходящего БС, соответствующих опусканию и подъему челюсти. Амплитуда волны зависит от величины пищевого комка: чем больше его объем, тем выше волна.

Аппарат состоит из резинового баллона (Б), помещённого в специальный пластмассовый футляр (А), который повязкой (В) с градуированной шкалой (Е), показывающей степень прижима баллона к подбородку, прикрепляется к подбородочной области нижней челюсти. Баллон при помощи воздушной передачи (Т) соединяется с мареевской* капсулой (М), что позволяет записывать на кимографе (К) движения нижней челюсти.
Пользование описанной методикой показало, что запись жевательных движений нижней челюсти представляет собой ряд следующих друг за другом волнообразных кривых. Весь комплекс движений, связанный с жеванием куска пищи, от начала его введения в рот до момента проглатывания, характеризуется как жевательный период

Метод миотонометрии учитывает тонус жевательных мышц при различных состояниях. О степени напряжения (плотности) мышц судят по силе, с которой погружают щуп прибора (миотонометра) на заданную глубину. Стрелки циферблата миотонометра показывают тонус мышц в граммах. В норме тонус состояния покоя собственно жевательного мускула чаще всего равен 40 г, а тонус этого же мускула при сжатии естественных зубных рядов во время центрального смыкания колеблется в пределах 180—240 г. Данные миотонометрии показывают, что тонус мышц жевательного аппарата подвержен индивидуальным колебаниям и меняется в процессе ортопедического лечения. Метод миографии применяется для учета функции отдельных жевательных мышц. При миографии регистрирующие приборы-датчики в отличие от метода мастикациографии устанавливаются в соответствующих точках собственно жевательных и височных мышц. При этом функция отдельных жевательных мышц регистрируется в виде волнообразных кривых — миограмм. Характер кривых меняется в зависимости от степени утолщения и утончения мышечных волокон во время функции. В процессе жевания изменение объема мышц совершается с повышением тонуса и без его повышения. Отсюда методом миографии можно получить лишь относительные данные о тонусе жевательных мышц во время функции. Объективное представление о тонусе жевательной мускулатуры дает метод миотонометрии.

Электромиография (ЭМГ) — объективный метод исследования нейро-мышечной системы путем регистрации электрических потенциалов жевательных мышц, позволяющий оценить функциональное состояние зубочелюстной системы.

Различают три основных метода ЭМГ:

1) интерференционный (поверхностный, суммарный, глобальный), при котором электроды накладывают на кожу;
2) локальный, при котором исследование проводят с применением игольчатых электродов;
3) стимуляционный, при котором проводят измерение скорости распространения электрического импульса от места его нанесения до другого участка стимулируемого нерва или иннервируемой им мышцы.

Для суждения о состоянии жевательных мышц достаточно проведение интерференционной ЭМГ с помощью поверхностных электродов.

В литературе описаны два способа введения электродов — внутри-ротовой и внеротовой. Внутриротовой метод технически трудно выполнить, он не точен и не дает возможность изучить активность мышц во время жевания. Внеротовой метод введения игольчатых электродов через полулунную вырезку нижней челюсти не позволяет осуществить запись ЭМГ во время функции жевания, так как игольчатый электрод проходит через сухожилие жевательной мышцы.

После обработки кожи лица спиртом электрод вводят в мягкие ткани шейки суставного отростка нижней челюсти, слегка оттягивают на себя, чтобы его рабочая часть находилась в мышце. Такое положение электрода позволяет свободно и безболезненно производить все движения челюсти (рис. 3.59). Осложнение в виде кратковременного ограничения открывания рта наблюдали редко. В норме при физиологическом покое жевательных мышц ЭМГ-ак-тивность отсутствует, в то время как при мышечно-суставной дисфункции такая активность доходит до 170 мкВ, а при явлениях бруксизма могут наблюдаться и более высокие амплитуды. Длительность латентного периода мандибулярного рефлекса увеличивается более чем в 2 раза.

Рентгенокинематография. Это киносъемка рентгеновского изображения с экрана электронно-оптического преобразователя с помощью кинокамеры на пленку разного размера: 16, 35 мм и др.. Рентгенокинематографию используют в основном для изучения быстро совершающихся динамических процессов

Оптическое изображение объекта с экрана ЭОУ при помощи передающей телевизионной трубки преобразуется в электрический импульс, который по линии связи поступает в кинескоп (приемное устройство) телевизора. Телеэкран может располагаться на любом расстоянии от рентгеноаппарата, поэтому врач может находиться в другом помещении и проводить рентгеноскопию при обычном освещении. Другим достоинством рентгенотелевидения является , возможность в широких пределах менять контрастность изображения и яркость свечения экрана. Этот метод исследования весьма ценен при рентген операционных контрастных исследованиях (РОКИ): зондированиях сердца, кровеносных сосудов, ангиокардиографии, вазографии, других рентгенофункциональных исследованиях и при рентгенохирургических операциях. Запись рентгенотелевизионного изображения осуществляется обычным фотографированием с телеэкрана или киносъемкой и видеомагнитофонной регистрацией. Киносъемка с рентгенотелеэкрана называется рентгенотелекинематографией и осуществляется типовой киносъемочной камерой (16— 35 мм).

Статическое исследование включает: паспортную часть, анамнез жизни и заболевания, общий осмотр, обследование полости рта и носоглотки. Паспортная часть позволяет провести следующий анализ: сравнить паспортный возраст с соматическим, зубным и костным для выявления отклонений в росте и формировании зубочелюстной системы, оценить расовые особенности её строения, местожительство пациента влияет на выбор средств и методов ортодонтического лечения. Анамнез жизни и заболевания собирают со слов пациента и (или) его легитимного представителя по общепринятой в здравоохранении схеме. Особое внимание уделяют факторам, которые могли являться этиологическими в формировании патологии челюстнолицевой области. При проведении общего осмотра оценивают соматическое и психоэмоциональное развитие пациента, их соответствие возрасту и полу. Обследование полости рта и носоглотки проводят согласно требованиям современных методик принятых в стоматологии, с использованием условий стационарного стоматологического кабинета и инструментария. Результаты регистрируются в амбулаторной истории болезни ортодонтического больного установленной формы.

Динамическое (функциональное) исследование включает: исследование состояния мышц челюстнолицевой области, физиологических функций челюстнолицевой области, состояния соматического здоровья и заключается в проведении тестов и клинических и лабораторных функциональных проб, 18 направленных на изучение и характеристику общего состояния организма пациента. Выявляют парафункции мышц челюстнолицевой области – губ, щек, языка, дна полости рта, мягкого нёба, бруксизм, гипертрофию носоглоточного лимфатического кольца, патологию височнонижнечелюстного сустава (ВНЧС). Симптоматика таких нарушений проявляется при тестировании пациента, во время осмотра и сбора жалоб. Определяют характер экскурсии нижней челюсти при произношении различных звуков, медленном открывании и закрывании рта. Движения нижней челюсти изучают лабораторными методами: гнатодинамография, мастикациография, миоартрография, артрофонография и др. Оценивают степень выраженности носогубных и супраментальной складок, напряжение мимической мускулатуры при разговоре и глотании, втяжение щек и точечные углубления на коже подбородка - «симптом наперстка», проявляющийся при смыкании губ в покое и при глотании.

Аппараты комбинированного действия

(в их конструкции обязательно содержатся накл.пл. или накус.площадка в сочет. с механич. Приспособл.(винт,пружина,резин.тяга))

Аппарат Гуляевой

Сост из: скользящей дуги Энгля и накус.пл. на 1 пост.моляры ВЧ надевают коронки с трубочками, в которые вводят стальную дугу. В обл. клыков к дуге припаивают крючки. Между крючками и дист.краями трубок укрепл. Резин.кольца,которые активизир. Действие дуги. В обл.фронт.зубов к дуге припаивают металлич.отростки,переходящие на небную пов.,а к ним накл.пл.

(+) расширение зуб.дуги, прогнатический прикус

Аппарат Хургиной(прототип пласт.Катца)

Сост.из: пластиночный базис и накл.пл. во фронт уч., удержив.кламмерана 1.6,2.6 зубы, расшир.винт, перекидные кламмера. Посредством накл.пл. выдвигает НЧ вперед.

(+) сужение зуб.дуги ВЧ, глуб.,прогнатич.прикус

Аппарат Брюкля(на НЧ)

Сост.из: пластмассовый базис, удержив.кламмера на 3.6,4.6 зубы, ретракционная дуга, пластмассовая накл.пл.

Особенность: в бок.участке плотно прилегает к шейкам зуба,а во фронт.отделе на расстоянии от язычн.пов нижних резцов.

(+) мезиальная окклюзия(осложн.глуб.резцовым перекр)

Аппарат Башаровой

Сост.из: пластинка на НЧ и ВЧ с ретракционной дугой и накл.пл., которая изготавл.из листовой стали(0,4-0,6мм)

(+)аномалии в саггит.пл

Активатор Андрезена-Гойпля

Представляет собой моноблоковый аппарат,т.е пластинки на обе челюсти,которые соединены в один блок по линии окклюзии. По показаниям дополняется ретракц.дугами,винтом)

Принцип действия- стимулиров. роста НЧ и задержка роста ВЧ

(+) прогнатический прикус с глуб.резц.перекр и протрузией фронт зубов, лечение фронтальной дизокклюзии

Регулятор функции Френкеля

1 типа (прогнатия с протрузией верхних резцов)

Сост.из: 2 щечных щитов, пелоты на губу НЧ, лингвальной дуги, вестиб.дуги для резцов ВЧ, небного бюгеля 0,9мм и петель на верхние клыки

2 типа (прогнатия с ретрузией верх.резцов)

Изменяют форму петель на клыки, вводят лингвальную дугу на верхние резцы 7мм

3 типа (прогения)

Губные пелоты в области верхней губы, вестиб.дуга на НЧ, небная дуга для протрузии верхних резцов, окклюз.накладки на бок.зубы- для разобщения прикуса и задержки роста НЧ.

АНОМАЛИИ ПОЛОЖЕНИЯ ЗУБОВ В САГИТТАЛЬНОМ НАПРАВЛЕНИИ Протрузияпередних зубов относительно фронтальной (орбитальной) плоскости головы возникает в результате задержки смены молочных резцов, наличия сверхкомплектных зубов, недостатка места в зубном ряду для постоянных зубов, неправильного положения зачатков зубов, макродентии, ротового дыхания, неправильного глотания, вредных привычек сосания, прикусывания пальцев, губ, языка или различных предметов, несоответствия размеров челюстей и др. Клиника. Протрузия передних зубов приводит к удлинению переднего отрезка зубной дуги, появлению трем между зубами или тесному расположению зубов, несмыканию губ, функциональным и эстетическим нарушениям. Лечение. Для устранения протрузии отдельных передних зубов применяют съемные и несъемные ортодонтические аппараты. Съемные — это пластинки с вестибулярной ретрузионной дугой различных конструкций, с пружинами или крючками в области первых премоляров и натянутым на них резиновым кольцом. Если протрузия передних зубов сочетается с сагиттальными или вертикальными аномалиями прикуса, то используют двухчелюстные съемные ортодонтические аппараты с различными приспособлениями для ретракции зубов.

Из несъемных аппаратов чаще применяют аппараты Энгла по показаниям с одночелюстной, межчелюстной и внеротовой тягой и др.

Ретрузия передних зубов — их отклонение или оральное смещение — возникает вследствие задержки выпадения молочных зубов, наличия сверхкомплектных зубов, хронического гранулирующего периодонтита вокруг корней временных зубов, частичной адентии на одной челюсти или ранней потери зубов, вредных привычек, ротового дыхания, неправильного глотания и произношения отдельных звуков, укороченной уздечки языка, мезиального сдвига боковых зубов.

Клиника. В результате ретрузии передних зубов возникает деформация зубной дуги, которая приобретает трапециевидную форму. Ретрузия передних зубов приводит к укорочению переднего отрезка зубной дуги, тесному расположению резцов, заболеваниям пародонта, западению губы, нарушениям произношения звуков речи.

Лечение. Для устранения ретрузии передних зубов применяют съемные или несъемные механически-действующие функционально-направляющие или функционально-действующие ортодонтические аппараты. Учитывают степень обратного резцового перекрытия.

При открытом прикусе, а также незначительном обратном резцовом перекрытии применяют съемные пластиночные аппараты с протрагирующими пружинами, лингвальными дугами, винтами. Протрагирующие пружины и лингвальные дуги располагают с оральной (рукообразные, змеевидные, с завитком и др.) или с вестибулярной стороны перемещаемых зубов. По показаниям прикус разобщают с помощью окклюзионных накладок на боковые зубы. Применяют также пластинки с винтом.

з несъемных аппаратов применяют аппарат Энгла, аппарат Кеза и его модификацию, аппарат Мершона и оральный бюгельный аппарат со скользящей пружиной.

Функционально-действующие аппараты (аппарат Френкеля III типа и др.) обычно применяют при резко выраженном нарушении прикуса, сочетающихся с ретрузией передних верхних зубов и нарушениями функций зубочелюстной системы.

Мезиальное положение боковых зубов, т. е. их наклон или смещение по зубной дуге кпереди, может быть следствием их смещения в результате кариозного разрушения проксимальных поверхностей коронок зубов, ранней потери молочных или постоянных зубов, адентии или ретенции чаще боковых резцов или вторых премоляров, вредных привычек сосания, ротового дыхания и других причин.

Клиника. В результате мезиального смещения боковых зубов зубной ряд укорачивается, место в зубной дуге для постоянных клыков и премоляров уменьшается (иногда отсутствует), что является причиной прорезывания зубов вне зубной дуги или их ретенции. Чаще возникают аномалии положения клыков; их вестибулярное расположение выделяют в особую группу и обозначают различными терминами: высокое стояние верхних клыков, вестибулярное положение клыков, губощечное прорезывание зубов или супралабиоаномалия.

Вестибулярное положение клыков возникает в результате мезиального смещения боковых зубов, несоответствия ширины коронок зубов ширине апикального базиса зубных дуг, сужения зубных рядов, латерального смещения резцов вследствие диастемы, наличия сверхкомплектных зубов и других причин, неправильной закладки зачатков клыков, задержки смены вторыхмолочных моляров и др.

Лечение. Основные приемы лечения вестибулярного положения клыков: дистальное перемещение боковых зубов, мезиальное перемещение резцов, расширение зубных дуг, удаление отдельных зубов, чаще первых премоляров, и перемещение клыков в дистальном направлении на освободившееся место. Для лечения применяют как съемные, так и несъемные механически-действующие ортодонтические аппараты: из съемных аппаратов — пластинки с пружинами, рычагами, вестибулярными дугами (различных конструкций), из несъемных — аппараты Энгла, эджуайз-технику с резиновой или другой лигатурной тягой.

Для дистального перемещения премоляров и моляров применяют съемные и несъемные механически-действующие ортодонтические аппараты: съемные пластиночные с винтом или пружиной, капповые (аппарат Каламкарова), функционально-направляющие аппараты с дополнительными механически-действующими приспособлениями для перемещения зубов, несъемные — раздвижную распорку Коркхауза, аппарат Герлинга — Гашимова, аппарат Гашимова — Хмелевского и др. Дистальное положение боковых зубов наблюдается при наличии сверхкомплектных зубов, задержавшихся молочных моляров, новообразований, хроническом воспалительном процессе и других причинах. Лечение в основном хирургическое (удаление сверхкомплектных или задержавшихся временных моляров, новообразований) или терапевтическое (устранение хронического воспалительного процесса).

Аномалии положения в вертикальном направлении(опред. по отнош. к окклюз.плоскости):

1. супрапозия верхних зубов или инфрапозиция нижних, т.е. полож-е при кот. они достигают окклюз.плоскости,

2. инфрапозиция верхних зубов и супрапозиция нижних зубов,т.е. положение при кот.они пересекают оккл.плоскость

Кроме того, различают транспозицию и тортоаномалию.