Анамнез настоящего заболевания
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ
БЕЛОРУССКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ
КАФЕДРА ФТИЗИАТРИИ
Заведующий кафедрой: кандидат медицинских наук, доцент Бородина Галина Львовна
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Пациент: Фролова Елена Семеновна
Клинический диагноз: Инфильтративный туберкулез верхней доли правого легкого, фазе распада. МБТ-.
Куратор: студент 1419 группы
лечебного факультета
Гордей Ростислав Александрович
Преподаватель: ассистент, Журкин Дмитрий Михайлович
Период курации: 1.11.2017 – 2.11.2017
Минск 2017
ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ
Ф.И.О. Фролова Елена Семеновна
Год рождения: 1977.
Домашний адрес:г.Минск ,ул.К.Либкнехта 83
Место работы: троллейбусное депо №3
Должность: водитель
Дата поступления: 30. 09. 2017
Клинический диагноз: Инфильтративный туберкулёз верхней доли правого лёгкого, фазе распада. МБТ-.
Жалобы.
При поступлении нет.
На момент курации жалоб не предъявляет.
АНАМНЕЗ ЖИЗНИ
Родилась в 1977 году в г. Минске. Росла и развивалась без отклонений, соответственно возрасту. Перенесенные заболевания: ОРВИ, простудные, болезнь Боткина. Операций и травм не было. Утверждает, что контактировала с больным туберкулёзом. Гемотрансфузий не производилось.
Профессиональные вредности: холод .
Материально-бытовые условия: Проживает вместе с мужем в частном доме. Материальное обеспечение и питание удовлетворительное. Вредные привычки отрицает.
Аллергический и наследственный анамнезы не отягощены. Венерические заболевания, сахарный диабет отрицает.
Отягощающие факторы:
1. Контакт с больным туберкулезом;
2. Неблагоприятные условия труда.
АНАМНЕЗ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ
Во время прохождения профосмотра в сентябре 2017г. при флюорографическом исследовании был заподозрен туберкулез. После консультации участкового фтизиатра больная была госпитализирована в РНПЦ ПиФ, где был поставлен диагноз: инфильтративный туберкулез верхней доли правого легкого в фазе распада, МБТ-.
ОБЪЕКТИВНЫЕ ДАННЫЕ
(на день курации)
1. Общий осмотр
Состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. Температура тела нормальная.
Рост 170 см, вес 48 кг, астенический тип конституции.
Слизистые рта и мягкого нёба розового цвета, чистые, влажные. Язык розовый, влажный.
Кожные покровы обычной окраски, эластичные. Отёков нет. Ногти бледно-розового цвета, неломкие. Подкожно-жировая клетчатка выражена слабо (толщина кожной складки около пупка 1,5 см).
Периферические лимфатические узлы (подчелюстные, шейные, затылочные, над- и подключичные) – не пальпируются.
Мышечная система: развитие удовлетворительное, тонус хороший, болезненности при ощупывании нет.
Деформация позвоночника отсутствует.
Деформации костей и суставов не наблюдается. Суставы подвижные, безболезненные. Движения сохранены в полном объёме. Осанка ровная.
Щитовидная железа не увеличена, обычной консистенции, безболезненная.
2. Органы дыхания
Дыхание через нос – свободное. Грудная клетка правильной формы, симметричная, обе половины равномерно активно участвуют в акте дыхания. Надключичные и подключичные ямки симметричные, хорошо выраженные. Межрёберные промежутки хорошо контурируются, эластичные, безболезненные.
Дыхание свободное, ровное, ритмичное. Частота дыхательных движений - 16 раз в минуту.
Пальпация грудной клетки безболезненная. Грудная клетка эластичная. Голосовое дрожание одинаковое с обеих сторон в симметричных участках.
При сравнительной перкуссии: легочной звук в симметричных точках над обеими легкими.
При топографической перкуссии:
Верхняя граница легких - высота стояния верхушек обоих лёгких спереди на 3 см выше ключиц, сзади - на уровне VII шейного позвонка. Поля Кернинга: слева и справа = 4 и 4 см. соответственно.
Нижняя граница:
| Линии | правое легкое | левое легкое |
| окологрудинная линия | верхний край V ребра | - |
| среднеключичная линия | VI ребро | - |
| передняя подмышечная линия | VII ребро | VII ребро |
| средняя подмышечная линия | VIII ребро | VIII ребро |
| задняя подмышечная линия | IX ребро | IX ребро |
| лопаточная линия | X ребро | X ребро |
| паравертебральная линия | на уровне остистого отростка ThXI |
Подвижность нижнего края лёгких по l.axillaris media: справа - 5см, слева - 5см.
Данные аускультации: дыхание везикулярное, хрипов, шума трения плевры нет.
3. Сердечно-сосудистая система
Частота пульса 70 ударов в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения, сосудистая стенка эластичная, пульс одинаковый на обеих лучевых артериях.
Осмотр области сердца: сердечный горб, сердечный толчок, патологическая пульсация в области сердца не выявлены. Набухание и видимая пульсация шейных вен отсутствуют.
Пальпация: верхушечный толчок пальпируется в 5-ом межреберье по среднеключичной линии на 1.5см кнутри от l.medioclavicularis, площадью 1см, средней силы. Симптом «кошачьего мурлыканья» отрицательный.
Перкуссия: границы относительной тупости сердца:
Слева:
5-ое межреберье - 8 см влево от срединной линии;
3-е межреберье - 4,5 см влево от срединной линии;
2-е межреберье - 2,5 см влево от срединной линии;
Справа:
4-ое межреберье - 3,5 см вправо от срединой линии
3-е межреберье - 3 см вправо от срединной линии
2-е межреберье - 2 см вправо от срединной линии
границы абсолютной тупости сердца:
правая: в 4-м межреберье - по левому краю грудины
левая: в 5-м межреберье - на 2 см кнутри от левой среднеключичной линии.
Аускультация сердца: тоны ясные, ритмичные, шумов нет.
Артериальное давление на правой и левой руке 120 /80 мм рт.ст.
4. Пищеварительная система
Слизистая оболочка полости рта без патологических изменений. Зубы санированы. Язык чистый. Слизистая оболочка глотки не гиперемирована, миндалины бледно-розовые. Глотание свободное, безболезненное.
Данные поверхностной пальпации: живот мягкий, безболезненный.
Поперечная ободочная кишка не пальпируется. Симптомы раздражения брюшины отрицательные.
Печень: Видимое выбухание и пульсация печени отсутствует. Размеры печени по Курлову:
- по linea medioclavicularis dextra - 9 см
- по linea mediana anterior - 8 см
- по левой реберной дуге - 7 см.
При пальпации: печень не выходит за край реберной дуги, пальпируется ее нижний край- гладкий, мягкий, безболезненный.
Желчный пузырь не пальпируется.
Поджелудочная железа: при пальпации болезненность в проекции поджелудочной железы отсутствует. Селезенка не пальпируется. Перкуссия селезенки:
- поперечник (по среднеподмышечной линии) - 6 см
- длинник - 8 см.
Стул регулярный.
5. Мочеполовая система
Мочеиспускание в норме. Мочеиспускание свободное, безболезненное, суточный диурез 1-1,5л. При осмотре поясничной области изменений не выявлено. В положении лежа и стоя почки не пальпируются, область их безболезненна. Симптом Пастернацкого отрицательный.
6.Щитовидная железа
При пальпации щитовидная железа не увеличена, подвижна, не спаяна с окружающими тканями, гладкая, безболезненная.
7. Нервная система
Сознание ясное, память и речь не нарушены. В контакт вступает легко. Сон спокойный. Носогубные складки симметричны и не сглажены. Координация движений и чувствительность кожи не нарушены. Патологических рефлексов нет.
ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
1. Общий анализ крови
от 30.09.06г.
Hb -133 г/л
Эритроциты - 3,82 х 1012/л
Цветной показатель – 1.0
Тромбоциты - 163 х 109/л
Лейкоциты – 4.0 х 109/л
Палочкоядерные - 1%
Сегментоядерные - 52%
Базофилы - 1%
Эозинофилы - 3%
Лимфоциты - 35%
Моноциты - 8%
СОЭ - 14 мм/ч
от 27.10.17г.
Hb -134 г/л
Эритроциты - 3,87 х 1012/л
Цветной показатель - 0,8
Тромбоциты - 135 х 109/л
Лейкоциты – 3.5 х 109/л
Палочкоядерные - 1%
Сегментоядерные - 43%
Базофилы - 0%
Эозинофилы - 2%
Лимфоциты - 49%
Моноциты - 4%
СОЭ - 11 мм/ч
2. Биохимический анализ крови
От 30.09.17г.
Общий белок - 76г/л
альбумины – 43.4%
глюкоза - 5 ммоль/л
мочевина – 4.6 ммоль/л
общий билирубин - 11,0 ммоль/л
-амилаза - 78г/нл
АсАТ - 22 ммоль/л
АлАТ - 10 ммоль/л
3. Общий анализ мочи
От 30.09.17г.
Цвет - светло-жёлтый
Прозрачность – прозрачная
Реакция - слабокислая
Удельный вес - 1010
Белок - нет
Сахар - нет
Лейкоциты – 0-0-1
Эритроциты – нет
Эпит.кл. – 2-3
27.10.17г.
Цвет – светло-жёлт.
Прозрачность – прозрачная
Реакция - слабокислая
Удельный вес - 1006
Белок - нет
Сахар - нет
Лейкоциты - 1 -2
Эритроциты – нет
Эпит.кл. – 2-3
4. Туберкулиновая проба Манту с 2 ТЕ
4.10.06- папула 18мм с обширной гиперемией по краям.
Заключение: проба Манту - положительная.
Результаты исследований биологического материала пациентов с туберкулезом:
| Дата | Исследуемый материал | Бактериоскопический метод | Молекулярно-генетические методы | Бактериологический метод | ||
| Посев на жидкие среды (BACTEC) | Посев на твердые среды | Результаты ТЛЧ | ||||
| 30.09.17 | мокрота | МБТ отсутствуют | - | МБТ+ | ++ | - |
| 01.10.17 | мокрота | МБТ отсутствуют | - | Отсут. | 9 кол | - |
| 27.10.17 | мокрота | МБТ отсутствуют | - | МБТ+ | Отсут. | - |
ДРУГИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
1. ЭКГ от 30.09.17
Заключение: вертикальное положение электрической оси сердца
План лечения
Пациенту назначен щадящий постельный режим, стол №11 и курс комплексной лекарственной терапии, состоящиий из химиотерапии по стандартному режиму (2 HRZE/4 HR) и поддерживающие препараты (Эссенцикапс):
1. Интенсивная фаза - первые два месяца (лечение в стационаре):
1. Изониазид (Н) – 1 таблетка 0,3 один раз в день после еды
2. Рифампицин (R) – 2 капсула 0,3 один раз в день после еды
3. Пиразинамид (Z) – 2 таблетки 0,5 один раз в день после еды
4. Этамбутол (E) – 2 таблетки 0,4 один раз в день до еды
5. Эссенцикапс 0,3 – по 2 капсулы три раза в день после еды
2. Фаза продолжения – амбулаторное лечение:
1. Изониазид (Н) – 1 таблетка 0,3 один раз в день после еды
2. Рифампицин (R) – 2 капсула 0,3 один раз в день после еды
Данный лекарственный режим назначен в связи с легкой формой заболевания у пациента с впервые выявленным туберкулезом и адекватный ответом на стандартную терапию, что говорит, об чувствительности МБТ к препаратам.
ДНЕВНИК
| 1.11.17 | Состояние удовлетворительное, самочувствие хорошее, температура тела нормальная. Жалоб нет. Кожные покровы обычной окраски, эластичные, умеренно влажные. Слизистые розовые, влажные, чистые. Пульс 70 уд/мин, удовлетворительного наполнения и напряжения, обычной формы, ритмичный. Тоны сердца ясные. Ад 120/80 мм рт. ст. Дыхание везикулярное, хрипов нет, живот мягкий, безболезненный. Стул, диурез в норме. Лекарственная терапия проходит согласно плану. |
| 2.11.17 | Состояние удовлетворительное, самочувствие хорошее, температура тела нормальная. Жалоб нет. Кожные покровы чистые, слизистые розовые, влажные. Пульс обычных характеристик, 70 уд/мин. АД - 120/80 мм рт. ст. Тоны сердца ясные, ритмичные. Дыхание везикулярное. Хрипов нет. Живот мягкий, безболезненный. Стул, диурез в норме. Лекарственная терапия проходит согласно плану. |
ПРОГНОЗ
При адекватном и своевременном лечении прогноз благоприятный. В редких случаях полное рассасывание инфильтрата. Требуется соблюдение режима лечения и здорового образа жизни. Прогноз в отношении трудоспособноти – положительный, после подтверждения выздоровления пациент сможет приступить к выполнению работы
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ
БЕЛОРУССКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ
КАФЕДРА ФТИЗИАТРИИ
Заведующий кафедрой: кандидат медицинских наук, доцент Бородина Галина Львовна
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Пациент: Фролова Елена Семеновна
Клинический диагноз: Инфильтративный туберкулез верхней доли правого легкого, фазе распада. МБТ-.
Куратор: студент 1419 группы
лечебного факультета
Гордей Ростислав Александрович
Преподаватель: ассистент, Журкин Дмитрий Михайлович
Период курации: 1.11.2017 – 2.11.2017
Минск 2017
ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ
Ф.И.О. Фролова Елена Семеновна
Год рождения: 1977.
Домашний адрес:г.Минск ,ул.К.Либкнехта 83
Место работы: троллейбусное депо №3
Должность: водитель
Дата поступления: 30. 09. 2017
Клинический диагноз: Инфильтративный туберкулёз верхней доли правого лёгкого, фазе распада. МБТ-.
Жалобы.
При поступлении нет.
На момент курации жалоб не предъявляет.
АНАМНЕЗ ЖИЗНИ
Родилась в 1977 году в г. Минске. Росла и развивалась без отклонений, соответственно возрасту. Перенесенные заболевания: ОРВИ, простудные, болезнь Боткина. Операций и травм не было. Утверждает, что контактировала с больным туберкулёзом. Гемотрансфузий не производилось.
Профессиональные вредности: холод .
Материально-бытовые условия: Проживает вместе с мужем в частном доме. Материальное обеспечение и питание удовлетворительное. Вредные привычки отрицает.
Аллергический и наследственный анамнезы не отягощены. Венерические заболевания, сахарный диабет отрицает.
Отягощающие факторы:
1. Контакт с больным туберкулезом;
2. Неблагоприятные условия труда.
АНАМНЕЗ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ
Во время прохождения профосмотра в сентябре 2017г. при флюорографическом исследовании был заподозрен туберкулез. После консультации участкового фтизиатра больная была госпитализирована в РНПЦ ПиФ, где был поставлен диагноз: инфильтративный туберкулез верхней доли правого легкого в фазе распада, МБТ-.
ОБЪЕКТИВНЫЕ ДАННЫЕ
(на день курации)
1. Общий осмотр
Состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. Температура тела нормальная.
Рост 170 см, вес 48 кг, астенический тип конституции.
Слизистые рта и мягкого нёба розового цвета, чистые, влажные. Язык розовый, влажный.
Кожные покровы обычной окраски, эластичные. Отёков нет. Ногти бледно-розового цвета, неломкие. Подкожно-жировая клетчатка выражена слабо (толщина кожной складки около пупка 1,5 см).
Периферические лимфатические узлы (подчелюстные, шейные, затылочные, над- и подключичные) – не пальпируются.
Мышечная система: развитие удовлетворительное, тонус хороший, болезненности при ощупывании нет.
Деформация позвоночника отсутствует.
Деформации костей и суставов не наблюдается. Суставы подвижные, безболезненные. Движения сохранены в полном объёме. Осанка ровная.
Щитовидная железа не увеличена, обычной консистенции, безболезненная.
2. Органы дыхания
Дыхание через нос – свободное. Грудная клетка правильной формы, симметричная, обе половины равномерно активно участвуют в акте дыхания. Надключичные и подключичные ямки симметричные, хорошо выраженные. Межрёберные промежутки хорошо контурируются, эластичные, безболезненные.
Дыхание свободное, ровное, ритмичное. Частота дыхательных движений - 16 раз в минуту.
Пальпация грудной клетки безболезненная. Грудная клетка эластичная. Голосовое дрожание одинаковое с обеих сторон в симметричных участках.
При сравнительной перкуссии: легочной звук в симметричных точках над обеими легкими.
При топографической перкуссии:
Верхняя граница легких - высота стояния верхушек обоих лёгких спереди на 3 см выше ключиц, сзади - на уровне VII шейного позвонка. Поля Кернинга: слева и справа = 4 и 4 см. соответственно.
Нижняя граница:
| Линии | правое легкое | левое легкое |
| окологрудинная линия | верхний край V ребра | - |
| среднеключичная линия | VI ребро | - |
| передняя подмышечная линия | VII ребро | VII ребро |
| средняя подмышечная линия | VIII ребро | VIII ребро |
| задняя подмышечная линия | IX ребро | IX ребро |
| лопаточная линия | X ребро | X ребро |
| паравертебральная линия | на уровне остистого отростка ThXI |
Подвижность нижнего края лёгких по l.axillaris media: справа - 5см, слева - 5см.
Данные аускультации: дыхание везикулярное, хрипов, шума трения плевры нет.
3. Сердечно-сосудистая система
Частота пульса 70 ударов в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения, сосудистая стенка эластичная, пульс одинаковый на обеих лучевых артериях.
Осмотр области сердца: сердечный горб, сердечный толчок, патологическая пульсация в области сердца не выявлены. Набухание и видимая пульсация шейных вен отсутствуют.
Пальпация: верхушечный толчок пальпируется в 5-ом межреберье по среднеключичной линии на 1.5см кнутри от l.medioclavicularis, площадью 1см, средней силы. Симптом «кошачьего мурлыканья» отрицательный.
Перкуссия: границы относительной тупости сердца:
Слева:
5-ое межреберье - 8 см влево от срединной линии;
3-е межреберье - 4,5 см влево от срединной линии;
2-е межреберье - 2,5 см влево от срединной линии;
Справа:
4-ое межреберье - 3,5 см вправо от срединой линии
3-е межреберье - 3 см вправо от срединной линии
2-е межреберье - 2 см вправо от срединной линии
границы абсолютной тупости сердца:
правая: в 4-м межреберье - по левому краю грудины
левая: в 5-м межреберье - на 2 см кнутри от левой среднеключичной линии.
Аускультация сердца: тоны ясные, ритмичные, шумов нет.
Артериальное давление на правой и левой руке 120 /80 мм рт.ст.
4. Пищеварительная система
Слизистая оболочка полости рта без патологических изменений. Зубы санированы. Язык чистый. Слизистая оболочка глотки не гиперемирована, миндалины бледно-розовые. Глотание свободное, безболезненное.
Данные поверхностной пальпации: живот мягкий, безболезненный.
Поперечная ободочная кишка не пальпируется. Симптомы раздражения брюшины отрицательные.
Печень: Видимое выбухание и пульсация печени отсутствует. Размеры печени по Курлову:
- по linea medioclavicularis dextra - 9 см
- по linea mediana anterior - 8 см
- по левой реберной дуге - 7 см.
При пальпации: печень не выходит за край реберной дуги, пальпируется ее нижний край- гладкий, мягкий, безболезненный.
Желчный пузырь не пальпируется.
Поджелудочная железа: при пальпации болезненность в проекции поджелудочной железы отсутствует. Селезенка не пальпируется. Перкуссия селезенки:
- поперечник (по среднеподмышечной линии) - 6 см
- длинник - 8 см.
Стул регулярный.
5. Мочеполовая система
Мочеиспускание в норме. Мочеиспускание свободное, безболезненное, суточный диурез 1-1,5л. При осмотре поясничной области изменений не выявлено. В положении лежа и стоя почки не пальпируются, область их безболезненна. Симптом Пастернацкого отрицательный.
6.Щитовидная железа
При пальпации щитовидная железа не увеличена, подвижна, не спаяна с окружающими тканями, гладкая, безболезненная.
7. Нервная система
Сознание ясное, память и речь не нарушены. В контакт вступает легко. Сон спокойный. Носогубные складки симметричны и не сглажены. Координация движений и чувствительность кожи не нарушены. Патологических рефлексов нет.
ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
1. Общий анализ крови
от 30.09.06г.
Hb -133 г/л
Эритроциты - 3,82 х 1012/л
Цветной показатель – 1.0
Тромбоциты - 163 х 109/л
Лейкоциты – 4.0 х 109/л
Палочкоядерные - 1%
Сегментоядерные - 52%
Базофилы - 1%
Эозинофилы - 3%
Лимфоциты - 35%
Моноциты - 8%
СОЭ - 14 мм/ч
от 27.10.17г.
Hb -134 г/л
Эритроциты - 3,87 х 1012/л
Цветной показатель - 0,8
Тромбоциты - 135 х 109/л
Лейкоциты – 3.5 х 109/л
Палочкоядерные - 1%
Сегментоядерные - 43%
Базофилы - 0%
Эозинофилы - 2%
Лимфоциты - 49%
Моноциты - 4%
СОЭ - 11 мм/ч
2. Биохимический анализ крови
От 30.09.17г.
Общий белок - 76г/л
альбумины – 43.4%
глюкоза - 5 ммоль/л
мочевина – 4.6 ммоль/л
общий билирубин - 11,0 ммоль/л
-амилаза - 78г/нл
АсАТ - 22 ммоль/л
АлАТ - 10 ммоль/л
3. Общий анализ мочи
От 30.09.17г.
Цвет - светло-жёлтый
Прозрачность – прозрачная
Реакция - слабокислая
Удельный вес - 1010
Белок - нет
Сахар - нет
Лейкоциты – 0-0-1
Эритроциты – нет
Эпит.кл. – 2-3
27.10.17г.
Цвет – светло-жёлт.
Прозрачность – прозрачная
Реакция - слабокислая
Удельный вес - 1006
Белок - нет
Сахар - нет
Лейкоциты - 1 -2
Эритроциты – нет
Эпит.кл. – 2-3
4. Туберкулиновая проба Манту с 2 ТЕ
4.10.06- папула 18мм с обширной гиперемией по краям.
Заключение: проба Манту - положительная.
Результаты исследований биологического материала пациентов с туберкулезом:
| Дата | Исследуемый материал | Бактериоскопический метод | Молекулярно-генетические методы | Бактериологический метод | ||
| Посев на жидкие среды (BACTEC) | Посев на твердые среды | Результаты ТЛЧ | ||||
| 30.09.17 | мокрота | МБТ отсутствуют | - | МБТ+ | ++ | - |
| 01.10.17 | мокрота | МБТ отсутствуют | - | Отсут. | 9 кол | - |
| 27.10.17 | мокрота | МБТ отсутствуют | - | МБТ+ | Отсут. | - |